基于德爾菲法確定《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》臨床問題與結局指標

賀卓卓 ，丁櫻，秦陽

1.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450099；3.河南省中西醫結合兒童醫院，河南 鄭州 450099

紫癜性腎炎是兒童最常見的繼發性腎小球疾病之一，約15%～20%患兒有進展為腎功能衰竭的風險[1]。早期干預、及時治療和長期隨訪十分必要。本病西醫治療以激素及免疫抑制劑為主，大多有效，但長期用藥不良反應較大或價格昂貴。中醫藥治療本病具有一定療效，但中醫辨證不統一，作用機理尚未明確。

基于目前兒童紫癜性腎炎的診療現狀，河南中醫藥大學第一附屬醫院牽頭制定了《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》（國際實踐指南注冊平臺注冊號：IPGRP-2022CN168），擬在循證研究和專家共識的基礎上，將本病的中醫與西醫治療結合起來，發揮各自優勢，取長補短，為兒科臨床醫師診治本病提供參考。臨床問題和結局指標的確定是指南制訂中非常關鍵的一步，二者的數量直接決定了指南的范圍和推薦意見的數量，也決定了臨床證據搜尋的范圍和廣度[2]，因此需要先確定臨床問題和結局指標。

德爾菲法又稱專家調查法，是一種采用函詢形式進行集體匿名事項交流的方法，具有匿名性、多次反饋性和統計性特點，已逐步應用于教育、疾病診療等領域[3]。德爾菲法因其結構化的流程具有可控性，結合文獻證據，臨床問題可以得到客觀的評定，因而被廣泛應用于指南的制定[4]。本研究參照《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》[5]、《世界衛生組織指南制定手冊》[6]，基于德爾菲法確定兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療的臨床問題與結局指標。

1 資料與方法

1.1 成立專家組

根據指南制定規范，專家組的遴選需要兼顧地域性與專業性，包括臨床醫師、方法學專家等，由于本指南為中西醫結合診療指南，故中醫與西醫專家數量要基本相等。

1.2 問卷制作、發放及回收

前期進行文獻預檢索，檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、中文科技期刊數據庫（維普網）、PubMed、Embase、Cochrane Library，在文獻預檢索的基礎上結合臨床調研與專家訪談，初步擬定臨床問題與結局指標，分別制作問卷星線上答卷，于2022年7月5日發放給專家組作答，專家需在10個工作日內提交完畢，如在規定時間內未提交則不計入有效問卷，問卷回收完成后進行統計學分析。

1.3 德爾菲法規則

專家需對臨床問題及結局指標按照重要性進行評分，無需回答相應問題。分值越高表明該臨床問題或結局指標越重要，最終需納入指南并形成推薦意見。臨床問題按照10分制進行評分，≥7分表示非常重要，4～6分表示一般重要，≤3分表示不重要。結局指標按照9分制進行評分，7～9分為關鍵結局，4～6分為重要結局，1～3分為不重要結局[2]。

1.4 統計學分析

采用Excel2021和SPSS Statistics 25軟件進行數據處理，通過計算專家積極系數、均數（）、滿分比（K）、變異系數（CV）進行重要性評價[7]。

1.4.1 積極系數

即問卷回收率，專家積極系數≥75%即為有效，臨床問題及結局指標問卷的回收率均較高，表明專家積極性較高，對本研究較為重視[8]。

1.4.2 集中程度

通過及K表示。即專家對各臨床問題及結局指標評分的平均數，數值越大表明該臨床問題及結局指標越重要。K即對某臨床問題及結局指標評分為滿分的專家所占的比例，K值越大表明專家認為該臨床問題及結局指標越重要[9]。

1.4.3 協調程度

通過CV表示，即專家對臨床問題及結局指標評分的波動程度，CV值越小表明專家意見越趨向于一致，CV≤30%視為有效[10]。

2 結果

2.1 專家基本情況

臨床問題確定共遴選22位專家，中醫與西醫專家人數基本相等，其中男10位（45.5%），女12位（54.5%），50歲以上16位（72.8%），博士研究生學歷16位（72.8%），全部為高級職稱，工作年限20年以上者21位（95.5%）。專家組成員來自上海、北京、廣東等13個地區。結局指標評價共遴選50位專家，中醫與西醫專家人數基本相等，其中男23位（46.0%），女27位（54.0%），50歲以上37位（74.0%），博士研究生學歷34位（68.0%），全部為高級職稱，工作年限20年以上者44位（88.0%）。專家組成員來自我國七大地理分區。見表1。

表1 《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》專家基本情況［人數（%）］

2.2 臨床問題及結局指標共識情況

工作組通過前期文獻預檢索，并展開臨床調研及專家訪談，初步擬定了10個臨床問題，結局指標包括16個有效性指標和10個安全性指標。見表2、表3。

表2 《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》臨床問題納入情況

表3 《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》結局指標納入情況

2.3 質量控制情況

2.3.1 問卷的發放、回收情況及專家積極系數

臨床問題和結局指標調查問卷的回收率均大于75%，表明專家對本研究的關注度較高。見表4。

表4 《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》問卷發放、回收情況及專家積極系數

2.3.2 專家意見集中程度

2.3.3 專家意見協調程度

最終納入指南的臨床問題及結局指標需CV≤30%。臨床問題的CV值為14%～38%，平均為23.4%；結局指標的CV值為7%～68%，平均為26.4%。CV值結果表明專家意見的協調程度較高。分別見表2、表3。

若某些臨床問題及結局指標不滿足上述質量控制標準，但在專家討論環節重要程度較高，該條目也可納入指南。

3 討論

3.1 臨床問題與結局指標的確定

按照上述質量控制標準對德爾菲問卷調查結果進行分析，直接納入臨床問題1、2、3、4、6、9、10。“臨床問題5”的值為6.50，K值為23%，CV值為38%，且多數專家認為中醫外治缺少高級循證證據支持，故此問題不納入指南。“臨床問題7”的值為6.77，K值為18%，CV值為35%，但專家討論發現，疫苗接種問題在臨床上受到患兒及家屬較大關注，而針對此問題尚未形成統一方案，故此問題經過專家討論后最終納入指南。“臨床問題8”的值為7.27，K值為9%，CV值為22%，K值較低，故此問題不納入指南。最終納入指南的是臨床問題1、2、3、4、6、7、9、10。

按照上述質量控制標準對德爾菲問卷調查結果進行分析，納入有效性結局指標12個，均為關鍵結局；安全性結局指標7個，包括4個關鍵結局，3個重要結局。有效性結局指標“尿紅細胞計數”的CV值為32%，故不納入；有效性結局指標“尿常規隱血定性”的K值為7%，CV值為68%，K值較低且CV＞30%，故不納入；有效性結局指標“血尿消退無效率”“血尿消退時間”的K值均小于20%，CV值均大于30%，故不納入。安全性結局指標“凝血功能”“骨密度”“心電圖”CV值均大于30%，故不納入。

3.2 本研究的優勢與局限

德爾菲法成功的關鍵在于專家的選擇，專家要對所研究的領域有較深的造詣，才能保證對研究的主題提出有價值的判斷和建設性意見，減少研究產生的偏倚[11]。本研究從臨床問題及結局指標的收集到專家遴選，均參照國際標準制定規則，遵循標準化辦公室制定的相關規范，臨床問題涉及疾病的診斷、治療及預防調護等，結局指標在文獻預檢索的基礎上，進行專家訪談及臨床調研，保證問卷設計的專業性和全面性。本研究遴選的專家均為高級職稱，在本領域工作時間超過20年的專家占90%以上，專家遴選充分考慮了地域性，專家分布于我國七大地理分區。通過對問卷回收結果進行統計，發現專家積極程度接近100%，說明專家積極性較高，對本研究比較重視；臨床問題的平均值為8.0，結局指標平均值為6.98，平均K值均大于30%，表明本問卷集中程度較好；CV值均小于30%，表明本問卷協調程度較高。

本研究尚存在一定局限性：通過一輪專家問卷調查，對大部分臨床問題及結局指標已達成共識，對于、K值稍低或者CV值稍高的條目，通過專家討論后決定是否保留，如“臨床問題7：兒童紫癜性腎炎與疫苗接種之間的關系”的、K、CV值稍高于或低于質量控制標準，但在專家論證會中專家均認為目前該問題在臨床中受到多數患兒及家長的關注，故最終納入指南。此方法不符合德爾菲法進行多輪調查的要求，這也是本研究最大的局限性。本指南將應用于基層醫療機構，但在進行專家遴選時未考慮基層醫療人員，專家均來自于上層醫療機構，意見專業性較強但代表性稍差。此外，遴選的專家雖均為經驗豐富、資歷較深的專家，包括臨床專家、方法學專家，專家分布的地域也較廣泛，但專業性不夠，未涉及藥學、護理學、檢驗學專家。

4 結語

指南中臨床問題與結局指標的確定方法是否科學可控、能否充分體現多學科一線工作者及患者關注的焦點，影響指南的科學性及實用性，關系到推薦意見的形成[12]。《兒童紫癜性腎炎中西醫結合診療指南》工作組通過前期充分的文獻預檢索，并進行臨床調研、專家訪談形成臨床問題及結局指標，基于德爾菲法進行問卷調查，按照質量控制標準，確定了臨床問題與結局指標，為指南后續制定工作奠定了基礎。本指南制定過程中的優勢及不足之處，也可供其他中西醫結合診療指南參考和借鑒。