右美托咪定對腹腔鏡胃癌根治術病人全麻效果影響

崔芝紅,覃愛玲,朱賢林

(恩施土家族苗族自治州中心醫院西醫部麻醉科,湖北 恩施 445000)

腹腔鏡根治術是治療胃癌的有效方式之一,具有創傷小、術后恢復快等優勢,但手術本身作為一種有創操作,常常引起病人出現應激反應,此外全身麻醉蘇醒期間病人也可出現躁動癥狀,由此引發的意外傷害及血流動力學指標異?？晌＜安∪税踩玔1]。因此,如何有效控制全麻條件下腹腔鏡胃癌根治術病人術后應激反應或情緒躁動就顯得尤為重要[2]。

右美托咪定復合丙泊酚輔助全麻方式可有效改善老年病人術后血流動力學指標,減輕術后并發癥,改善氣管插管全麻病人總體預后[3]。此外,納布啡在胃癌根治術中應用具有一定的優勢[4]。但納布啡大劑量應用會增強不良反應。而右美托咪定與納布啡聯合應用可以提高鎮痛效果,緩解納布啡的藥物副作用[5]。但是,現階段關于兩藥應用的報道均為單獨輔助應用于胃癌根治術中具有良好鎮靜、鎮痛作用,而聯合應用的相關研究報道少見。基于此,本文旨在探討腹腔鏡胃癌根治術病人給予右美托咪定聯合納布啡的麻醉效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2019年1月—2021年12月,選擇在恩施土家族苗族自治州中心醫院全麻下行腹腔鏡胃癌根治術的病人為研究對象。樣本量估計采用實驗性兩樣本對比研究的樣本量估算,計算公式為n=2[(tα/2+tβ)s/δ]2。其中,n為樣本量,t為統計量,s為總體標準差估計值,δ為兩均數差值,雙側α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.282;對病人術后血流動力學參數、應激及躁動反應預調查的最大估計值s/δ為16.76/9.92,最終得出每組最低樣本量為60例,按此擴大10%樣本量最終納入131例(1例隨訪丟失)。通過隨機數字表法分為對照組66例與觀察組65例。納入標準:①年齡18～75歲,不限性別;②經病理活檢確診為胃癌,術前影像學檢查根據2021年版中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診療指南分期為cⅠ～cⅢ期[6];③行腹腔鏡胃癌根治術者;④認知功能正常;⑤病人及法定監護人簽署知情同意書。排除標準:①無法耐受或無法建立氣腹者;②腹腔中見大面積粘連,腹腔鏡下無法顯示操作;③腫瘤廣泛浸潤周圍組織或淋巴結增大融合;④胃癌急診手術,如上消化道大出血;⑤合并嚴重并發癥,無法耐受手術;⑥凝血功能障礙;⑦妊娠期或哺乳期;⑧已采取或推薦新輔助治療;⑨近半年內有心腦血管疾病史(急性心肌梗死、卒中等);⑩對麻醉藥物過敏者。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、術中時間以及ASA分級等一般資料指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究對象均簽署知情同意書。本研究獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料相關指標比較

1.2 麻醉方法

1.2.1全麻給藥方法 兩組病人均入室后建立上肢靜脈通路,靜脈注射乳酸鈉林格液。連接心電監護儀后行麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。睫毛反射消失后行氣管插管并連接呼吸機。術中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,間斷注射順阿曲庫銨,配合腦電監測,將腦電雙頻指數維持在40～59。

1.2.2右美托咪定及納布啡給藥方法 兩組手術結束前10 min停止丙泊酚泵注,對照組靜脈推注納布啡0.2 mg/kg。觀察組病人首先靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg(10 min泵完),同時靜脈推注納布啡0.2 mg/kg。手術結束后停用麻醉用物,送入麻醉后監測治療室。待病人意識和呼吸恢復滿意、 Steward評分≥4分后,拔除氣管導管,送回病房。

1.2.3觀察指標 ①記錄病人手術結束時(T0)、拔除氣管導管前(T1)、拔除氣管導管即刻(T2)、拔除氣管導管后5 min(T3)及10 min(T4)的心率(HR)與平均動脈壓(MAP)。②于術前30 min、T2、T4采集外周靜脈血離心取血清,用氧化酶法檢測血糖濃度,用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇、腎上腺素應激反應指標與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)等。③用Ricker鎮靜-躁動評分(SAS)評估病人蘇醒期躁動反應(躁動:≥5分,鎮靜:<4分),記錄躁動例數,計算躁動率。④根據《2014版中國麻醉學指南與專家共識》評價拔管期間病人嗆咳程度[7]。⑤觀察不良反應,包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、鎮靜和呼吸抑制等。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組不同時間點HR和MAP比較

觀察組T1、T2時的HR和MAP均低于對照組,差異均有統計學意義(F=24.725～137.167,P<0.05)。兩組不同時間的HR、MAP組內比較,差異均有統計學意義(F=3.910～143.340,P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點HR和MAP比較

2.2 兩組不同時點應激與炎癥反應相關指標比較

兩組術前血糖、皮質醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組T2、T4時的血糖、皮質醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等均低于對照組,差異均有統計學意義(F=4.913～200.516,P<0.05)。兩組病人不同時間的血糖、皮質醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等組內比較,差異均有統計學意義(F=19.350～679.790,P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點應激與炎癥反應相關指標比較

2.3 兩組蘇醒期躁動與拔管期間嗆咳程度比較

兩組蘇醒期躁動反應的SAS評分與陽性病例、拔管期間嗆咳程度比較,觀察組SAS評分和出現躁動的概率均低于對照組,差異具有統計學意義(t=2.416,χ2=5.715,P<0.05);觀察組拔管期間嗆咳程度輕于對照組,差異具有統計學意義(Z=2.053,P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒期躁動和拔管期間嗆咳程度比較(例(χ/%))

3 討 論

腹腔鏡微創手術雖有創口小、恢復較快的優勢,但在麻醉蘇醒過程中,因麻醉藥效減退對神經系統的抑制作用下降;而氣管導管可造成支氣管不適引起兒茶酚胺大量分泌,刺激腎上腺受體處于亢奮狀態,使病人血壓、心率等血流動力學參數變化,加快嗆咳、支氣管痙攣等不良事件發生,嚴重影響病人預后[8]。因此,降低術后疼痛、減輕拔管期間應激反應與蘇醒期躁動,增強病人術后舒適度與滿意度,對圍術期麻醉具有重要意義。

本文的結果顯示,兩組不同時間的HR和MAP組內比較差異均有顯著性;觀察組T1和T2時點的HR及MAP低于對照組。提示右美托咪定聯合納布啡可有效改善氣管導管拔管前與拔管即刻的血流動力學指標。右美托咪定為臨床中廣泛應用的腎上腺素能受體激動劑,其機制是介導藍斑核的α受體抑制去甲腎上腺素,減輕對藍斑核的神經元興奮刺激,延長大腦覺醒時間,加快腹外側視前區核將γ-氨基丁酸活化釋放,降低血液中縮血管物質的釋放,控制蘇醒階段的血流動力學參數波動[9]。劉斌等[10的結果也顯示,右美托咪定對腹腔鏡胃癌根治術病人HR、MAP影響較小。納布啡是阿片類受體激動劑-拮抗劑,可與多種受體結合后作用于κ受體,鎮靜中樞減輕其對外界刺激的干擾,對血流動力學指標影響較小。但本文的研究結果表明,右美托咪定聯合納布啡用藥對病人血流動力學功能的刺激更小,可以共同抑制交感神經興奮,穩定心率及血壓,為病人提供舒適的蘇醒過程。

手術是一種刺激源,能夠引起機體應激反應。在應激狀態下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感系統分泌大量皮質醇與腎上腺素,興奮交感神經加快胰高血糖素分泌,促使血糖水平異常升高。過度應激狀態能夠增加手術失敗率,并且對機體免疫功能具有一定的抑制作用,從而增加術后腫瘤轉移或復發概率[11]。本文研究結果顯示,兩組T2和T4的血糖、皮質醇、腎上腺素水平均高于術前;但是,觀察組T2和T4的血糖、皮質醇、腎上腺素水平均低于對照組。提示術中給予右美托咪定聯合納布啡可減輕機體應激反應,推測其機制可能是:右美托咪定可抑制去甲腎上腺素分泌,通過激動突觸后膜受體抑制交感神經活性,從而引起血壓和心率下降;而納布啡作為中樞抑制劑,可緩解術中刺激對中樞神經系統的影響。TNF-α是判斷機體炎癥狀態的重要因子,能夠介導組織免疫炎性損傷發生,加快IL-6等促炎因子形成,加劇組織炎性損傷;而IL-6可作用于單核巨噬細胞引起TNF-α大量釋放,加快機體炎癥反應;CRP為機體急性時相蛋白,侵入性刺激及炎癥狀態可導致其水平快速升高[12]。本文研究結果也顯示,兩組術后的TNF-α、IL-6和CRP均高于術前,但觀察組術后T2和T4的TNF-α、IL-6及CRP水平均低于對照組。提示右美托咪定聯合納布啡可有效抑制機體炎癥反應,降低手術對機體的炎癥刺激,術后提前應用可發揮超前鎮痛作用,提前阻斷侵入性刺激中樞傳導,減輕術后炎癥反應。

本文結果還表明,觀察組SAS評分和躁動發生率(15.38%)低于對照組(33.33%)。說明麻醉蘇醒之前給予鎮靜干預,可提高蘇醒質量,降低躁動發生,而右美托咪定聯合納布啡可為麻醉蘇醒提供充分的鎮靜和鎮痛效果。已有相似的研究結果顯示,給予適量右美托咪定與納布啡,可緩解病人對氣管導管刺激,減輕術后的躁動反應[13]。推測其機制可能與納布啡拮抗μ受體,阻滯脊髓以上水平的鎮靜及呼吸抑制作用有關;而右美托咪定在維持鎮靜深度的同時,不受納布啡受體影響。在嗆咳程度方面,本文結果顯示觀察組拔管期間嗆咳程度低于對照組,提示右美托咪定聯合納布啡可在一定深度鎮靜基礎上,誘導病人產生可喚醒、可配合的鎮靜效果,而并非過度鎮靜,這與文獻報道相一致[13]。

綜上所述,手術結束前10 min給予右美托咪定聯合納布啡可減輕蘇醒時血流動力學參數波動,緩解應激反應及炎癥反應,減少躁動和嗆咳事件發生,可以在臨床中推廣應用。但是,本研究尚存在局限性,本文右美托咪定聯合納布啡應用僅進行了血流動力學參數、應激反應及炎癥水平等指標監測,而沒有監測麻醉深度相關指標。因此,在今后應納入腦電雙頻指數監測,以加強麻醉深度管理。