高脂血癥性急性胰腺炎臨床特征及其影響因素分析

于 蘭,張 靜

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見的急危重癥,約20%的急性胰腺炎患者可發展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),并發胰腺周圍組織炎癥及肺部、心臟、腎臟等多器官功能障礙,其病死率為5%[1],而SAP病死率高達15%～20%[2,3]。AP在不同國家和地區的發病原因各不相同。近年來,我國AP發病人數逐年增多,且病因譜發生了明顯改變,高脂血癥已超過飲酒成為AP的第二大病因[4]。高脂血癥引起AP的機制尚不完全清楚,但近年來的研究發現,高脂血癥導致急性胰腺炎的主要因素為高三酰甘油(triglyceride,TG)而非高膽固醇(cholesterol,TC),過多的TG可分解為游離脂肪酸(free fatty acid,FFA),機體內大量的FFA可引起胰腺及周圍微血栓,導致微循環障礙。為探討高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)臨床特征及重癥HLAP的影響因素,本研究對比HLAP和膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis,BAP)的臨床資料,旨在準確及時地評估HLAP的嚴重程度。

1 對象與方法

1.1 對象 依據2021年中國急性胰腺炎診斷標準[5],選擇2018-01至2022-05我院消化內科收治的97例HLAP患者(HLAP組)及同期收治的122例BAP患者(BAP組)作為研究對象。根據疾病嚴重程度,把患者分為3類:(1)輕癥AP(mild acute pancreatitis,MAP),不伴有器官功能障礙及并發癥;(2)中度SAP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP),伴有一過性器官功能障礙和(或)局部并發癥,48 h內可以糾正和恢復;(3)SAP,伴有持續性的器官功能障礙。HLAP納入標準[6]:血TG>11.3 mmol/L或TG 5.56～11.3 mmol/L,血清乳糜狀,排除其他因素所導致的AP。BAP納入標準:現在及既往有膽結石病史;伴有肝功能異常;影像學檢查證實存在膽系結石。排除標準:慢性胰腺炎;入院時間超過發病48 h或已在院外接受治療;伴有惡性腫瘤、合并心肺、肝臟和腎臟疾病。

1.2 方法 (1)收集患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、住院時間、影像學資料等;(2)入院24 h內收集實驗室指標,包括白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、降鈣素原(PCT)、血淀粉酶(AMY)、血糖(GLU)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、D-二聚體(D-Dimer)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清鈣(Ca),天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 、血尿素氮(BUN)、肌酐(creatinine,CRE);(3)收集患者全身并發癥及局部并發癥情況;(4)對患者進行BISAP評分、Ranson評分、APACHEII評分。本研究經解放軍總醫院醫學倫理委員會審查通過。

2 結 果

2.1 一般資料 與BAP組比較,HLAP組男性患者多,發病年齡低,差異有統計學意義(P<0.05);HLAP組BMI、重癥病例、伴發糖尿病、脂肪肝的比例高于BAP組,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。兩組高尿酸血癥、高血壓的比例及住院時間比較,差異無統計學意義。

表1 兩組急性胰腺炎患者臨床資料比較

表1 兩組急性胰腺炎患者臨床資料比較

項目HLAP組(n=97)BAP組(n=122)t/χ2P年齡/歲39.25±9.8859.41±15.22-7.113<0.001男性(n;%)69(71.13)65(53.28)10.155<0.001BMI/(kg/m2)26.12±2.5623.35±2.173.3260.017嚴重程度(n;%) MAP+MSAP57(58.76)94(77.05) SAP40(41.24)28(22.95)7.6070.005伴隨疾病(n;%) 糖尿病58(59.79)32(26.23)23.780<0.001 脂肪肝77(79.38)68(55.74)12.466<0.001 高尿酸24(24.74)33(27.05)0.0540.817 高血壓21(21.65)30(24.59)0.1220.726住院時間/d12.21±5.1713.10±5.88-2.1160.182

注:HLAP組. 高脂血癥性急性胰腺炎組;BAP組. 膽源性急性胰腺炎組;BMI.身體質量指數;MAP.輕癥急性胰腺炎;MSAP.中度重癥急性胰腺炎;SAP.重癥急性胰腺炎。

2.2 實驗室指標 感染指標比較,HLAP組WBC、CRP、PCT高于BAP組;血脂指標比較,HLAP組TG、TC高于BAP組,差異有統計學意義(P<0.05),HDL和LDL比較,差異無統計學意義;生化指標比較,HLAP組AMY、ALT、AST、TBIL、GGT低于BAP組,GLU、D-Dimer高于BAP組(P<0.05,表2),兩組BUN、CRE比較,差異無統計學意義。

表2 兩組急性胰腺炎患者實驗室指標比較

表2 兩組急性胰腺炎患者實驗室指標比較

指標HLAP組(n=97)BAP組(n=122)tPWBC/(×109/L)14.22±3.4511.83±4.282.1250.006CRP/(mg/L)90.11±12.5155.30±18.822.1220.014PCT/(ng/ml)1.12±0.250.28±0.113.552<0.001TC/(mmol/L)6.58±3.224.32±1.284.155<0.001HDL/(mmol/L)1.52±0.111.13±0.180.6560.522LDL/(mmol/L)2.21±1.252.40±0.82-1.7730.856TG/(mmol/L)11.58±3.241.82±0.149.925<0.001AMY/(U/L)358.04±25.61008.00±35.8-8.518<0.001GLU/(mmol/L)9.77±2.456.12±1.224.125<0.001ALT/(U/L)28.15±5.88114.28±22.31-5.225<0.001AST/(U/L)22.27±6.9188.56±20.18-4.118<0.001TBIL/(μmol/L)15.34±2.6838.87±12.56-3.082<0.001GGT/(U/L)16.12±5.8884.21±22.14-6.565<0.001BUN/(mmol/L)4.72±1.344.26±1.881.5120.562CRE/(μmol/L)68.19±12.5672.88±9.87-1.5560.165D-Dimer/(mg/L)4.18±2.682.48±1.984.562<0.001

注:HLAP組.高脂血癥性急性胰腺炎組;BAP組.膽源性急性胰腺炎組;WBC.白細胞;CRP. C反應蛋白;PCT.降鈣素原;TC.膽固醇;HDL.高密度脂蛋白;LDL.低密度脂蛋白;TG.三酰甘油;AMY.血淀粉酶;GLU.血糖;ALT.丙氨酸氨基轉移酶;AST.天冬氨酸氨基轉移酶;TBIL.總膽紅素;GGT.谷氨酰轉肽酶;BUN.尿素氮;CRE.肌酐;D-Dimer.D-二聚體。

2.3 重癥HLAP影響因素的Logistic回歸分析 97例HLAP患者中,SAP 40例,MAP和MSAP共57例。以患者是否存在SAP為因變量,是否患有糖尿病、脂肪肝、高血壓及 WBC、CRP、PCT、TG、TC、HDL、LDL、D-Dimer等指標作為自變量進行單因素 Logistic 回歸分析(其中患有糖尿病、脂肪肝、高血壓病賦值為 1,未患病賦值為 0),結果顯示,糖尿病、CRP、PCT、TC、TG、D-Dimer為SAP的潛在危險因素。將上述單因素分析有統計學意義的指標納入多因素 Logistic 回歸分析,結果顯示,TG(OR=3.461,95%CI:1.122～9.723,P=0.008)、CRP(OR=1.209,95%CI:1.030～7.593,P=0.013)、D-Dimer(OR=0.687,95%CI:0.448～0.819,P=0.022)是重癥HLAP的獨立危險因素(表3)。

表3 重癥HLAP危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究發現,HLAP組患者較BAP組發病年齡小,多為中青年,且男性居多,伴發肥胖、糖尿病、脂肪肝等代謝性疾病的比例明顯高于BAP組,提示HLAP患者本身即存在機體代謝紊亂,與文獻[7-9]報道相符,肥胖導致的胰島素抵抗是引起這些代謝性疾病的病理基礎[10,11]。在治療過程中不僅要針對AP進行治療,也需在后續治療中積極調整飲食結構,嚴格控制血糖、血脂、降低BMI。Pang等[12]的研究也表明,糖尿病、肥胖與AP的發病呈正相關,且并發全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的風險明顯提高。

本研究發現,HLAP組炎癥指標WBC、CRP、PCT明顯高于BAP組,提示HLAP炎癥反應更重。在HLAP早期,中性粒細胞被激活,產生大量炎癥因子及氧自由基,導致血管內皮細胞損傷,胰腺微循環障礙,同時激活免疫細胞,參與全身炎癥反應,加重局部及全身多臟器的損傷[13,14]。本研究中HLAP組血脂指標TG、TC較BAP組明顯升高,HDL、LDL無明顯差異。高TG可以直接誘發AP,其機制并不完全明確,可能原因為:(1)血液中高TG導致血漿乳糜顆粒增多,堵塞胰腺毛細血管,使TG代謝產物FFA排泄障礙,在胰腺微循環內聚集,造成胰腺微循環障礙及鈣超載[15,16];(2)血液中高TG導致血液黏度升高,血流動力學異常,血液處于持續高凝狀態,且血漿乳糜顆粒及FFA的增加導致毛細血管堵塞,血小板聚集導致血栓素A2及前列環素比例失衡,導致胰腺血運功能障礙[17];(3)血漿中FFA不僅有細胞毒性作用,還可直接誘發炎癥介質釋放,造成胰腺本身細胞損傷,還可造成遠處臟器嚴重反應及損傷[18,19]。對于HDL和LDL是否對HLAP產生影響,目前還有爭議,需要進一步行基礎研究及大規模臨床試驗進行驗證。

本研究發現,HLAP組患者AMY明顯低于BAP組。目前存在兩種學說,一種為直接作用即HLAP患者血液中升高的TG對AMY起到了直接的抑制作用;另一種為間接作用即該類患者血漿中存在AMY抑制因子,以致其升高不明顯。YIN等[20]的研究表明,HLAP患者AMY診斷的準確率僅為40.3%,靈敏性及特異度也明顯低于BAP。因此,診斷HLAP時,不能把AMY數值作為臨床診斷及判斷病情及預后的指標,這一點在臨床中尤為重要。

本研究發現,BAP組的肝功能ALT、AST、TBIL、GGT明顯高于HLAP組,原因為BAP組患者多數存在膽囊結石或微結石,當出現排石過程堵塞膽管、胰管,導致胰液排泌不暢引起AP,同時膽管排泄不暢引起瘀膽導致TBIL及GGT升高,進而引起急性肝功能損害導致ALT、AST升高。而HLAP不存在膽系結石、膽系感染的病理學基礎,因此肝功能指標未見明顯異常。

本研究對HLAP的重癥病例進行了多因素Logistic回歸分析,發現TG、CRP、D-Dimer是SAP的獨立危險因素。目前TG水平和AP嚴重程度的關系還未達成共識,但是越來越多的研究表明,TG水平和AP嚴重程度呈正相關,早期降脂治療可以改善患者的預后[21,22]。CRP作為炎癥反應的標志物,在SAP炎癥發展過程中具有代表意義,原因可能為高TG水解代謝為FFA,FFA會刺激炎癥因子釋放,加重炎癥感染,2021年中國急性胰腺炎診治指南中明確指出把CRP≥150 mg/L作為AP病情嚴重的一個獨立危險因素[1]。D-Dimer是纖維蛋白的降解產物,它的升高代表機體處于高凝狀態,在SAP患者中,D-Dimer預示著胰腺及全身可能存在微血栓,造成胰腺及全身微循環障礙,本研究結果顯示D-D二聚體為預測SAP的獨立危險因素,與既往研究相符[23,24]。

總之,本研究發現,HLAP好發于青年男性,大多伴有糖尿病、脂肪肝等代謝綜合征,TG明顯升高,炎癥反應較重,重癥病例較多;TG、CRP、D-Dimer為重癥HLAP的獨立危險因素,臨床中應及早重視。