膽腸吻合術后橋袢空腸結石嵌頓1例

時吉慶,李 坤,陳一峰

膽總管空腸Roux-en-Y吻合術是治療膽道疾病的重要術式。術后肝內膽管結石較為常見,偶有結石移位進入橋袢空腸,大多隨便排出,罕見較大結石嵌頓于橋袢空腸。一旦結石嵌頓,引起橋袢空腸擴張積液,同時伴發膽道感染,嚴重情況下可導致橋袢空腸壞死穿孔。現回顧我科收治的1例膽腸吻合術后橋袢空腸結石嵌頓救治情況。

1 病例報告

患者,男,78歲,因上腹部疼痛1 d入院。10年前因肝內外膽管結石行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。入院查血常規白細胞計數19.2×109/L,中性粒細胞比例93.5%,谷丙轉氨酶457 U/L,谷草轉氨酶289 U/L,堿性磷酸酶215 U/L,谷氨酰轉肽酶387 U/L,C反應蛋白123 mg/L,總膽紅素185 μmol/L,直接膽紅素 99 μmol/L。增強CT提示,左肝內膽管擴張伴結石,橋袢空腸擴張明顯,膽腸吻合口下端空腸內結石(圖1 A、B)。入院后予以抗感染、保肝等治療:頭孢哌酮他唑巴坦2 g,間隔12 h;異甘草酸鎂200 mg,1次/d;門冬氨酸鳥氨酸10 g,1次/d,靜脈滴注。患者腹痛有所緩解。

連續2 d筆者左手緊托患者右腰背部,右手在患者右上腹順時針輕柔按壓10 min,患者癥狀明顯緩解。3 d后復查血指標均有好轉。1周后復查血常規白細胞計數7×109/L, 中性粒細胞比例78%,谷丙轉氨酶47 U/L, 谷草轉氨酶22 U/L,堿性磷酸酶261 U/L,谷氨酰轉肽酶537 U/L,C反應蛋白37 mg/L, 總膽紅素59 μmol/L, 直接膽紅素35.7 μmol/L。復查增強CT示“左肝內膽管擴張、積氣,未見明顯陽性結石,橋袢空腸未見結石”(圖1C)。鞏固治療2 d后出院。

圖1 膽腸吻合術后橋袢空腸結石嵌頓(男,78歲)術前術后的影像檢查

2 討 論

膽總管空腸Roux-en-Y吻合術用于膽總管囊狀擴張、oddi括約肌功能喪失、肝門部膽管狹窄、膽道腫瘤等膽道疾病。膽腸吻合術后吻合口狹窄、肝內膽管狹窄、反流性膽管炎等均可導致肝內膽管結石復發,復發結石加重吻合口狹窄、膽道感染頻發,形成惡性循環[1]。一般結石位于膽腸吻合口上方,少數可移行到橋袢空腸內,較大結石還可能嵌頓于橋袢空腸,最常見嵌頓位置在橫結腸系膜孔處。

非手術治療包括抗感染、保肝、利膽治療。橋袢空腸內結石一般為松軟的色素性結石,術中鉗夾取石極易松散破碎。筆者考慮嵌頓結石體表投影位置實施手法按壓可能促進結石碎裂排出,緩解腸梗阻。本例患者局部揉動按壓,嵌頓結石碎裂并排出,梗阻解除,左肝內膽管結石也相繼排出,避免了再次手術,為此類疾病治療提供新的思路。但非手術治療必須嚴格掌握指征,如果患者癥狀不緩解、體征加重則需要急診手術。技術條件具備的醫院可嘗試內鏡下胰膽管逆行造影(endoscopin retrograde cholangiao-pancreatography, ERCP)技術套取和粉碎橋袢空腸結石解除梗阻。文獻[2,3]報道球囊輔助的小腸鏡適合上消化道重建術后患者的ERCP手術。Kawamura等[4]發現,單氣囊小腸鏡行ERCP進入輸入袢的成功率為90%。內鏡下液電、激光碎石配合取石網籃可解除結石梗阻[5];如控制感染后復查結石尚在,擇期手術更為安全徹底。目前腹腔鏡技術成熟,多數膽-腸吻合后橋袢空腸結石可以經腹腔鏡手術完成。為防止膽-腸吻合術后結石復發,尤其是術后谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶長期升高者,建議術后服用熊去氧膽酸3～6個月[6,7]。