不孕癥患者中不同TSH 水平對(duì)IVF/ICSI-ET 促排卵結(jié)局、妊娠結(jié)局及卵巢過度刺激綜合征的影響

申科 ,楊會(huì)舉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院不孕與遺傳診療中心，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450003）

體外受精/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）是目前治療不孕癥的重要手段，其臨床效果受患者激素水平、胚胎質(zhì)量等多種因素影響[1]。甲狀腺是參與生殖功能調(diào)節(jié)的重要內(nèi)分泌腺，其功能與月經(jīng)不調(diào)、卵巢功能障礙、流產(chǎn)、不孕等密切相關(guān)，且可導(dǎo)致IVF/ICSI-ET 妊娠率下降、流產(chǎn)率升高[2-3]，這已成為臨床研究者的共識(shí)。但正常范圍內(nèi)的TSH 水平變化是否影響IVF/ICSI-ET效果，目前尚存在爭(zhēng)議。本研究探討TSH 水平與IVF/ICSI-ET 結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月在我院就診的不孕癥患者152 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行IVF/ICSI-ET 的育齡女性；（2）甲狀腺功能正常；（3）自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺病史或心血管病史；（2）存在語言、聽力等影響正常溝通者。上述患者按照入組時(shí)TSH 水平分為兩組，其中TSH＜2.5 mU/L 患者76 例為A 組，2.5 mU/L≤TSH≤4 mU/L 患者76 例為B 組。

1.2 方法 兩組均行IVF/ICSI-ET。促排卵選擇標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案。采集外周血監(jiān)測(cè)E2、LH、P 水平；陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)卵泡＞3 枚時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）6 000～10 000 IU，36～38 h 后穿刺取卵、受精。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：記錄患者年齡、BMI、不孕時(shí)間、性激素水平、竇卵泡數(shù)；（2）IVF/ICSI-ET期間指標(biāo)：Gn 使用時(shí)間以及使用總量，注射HCG當(dāng)天抽取靜脈血，分離血清檢測(cè)E2、LH、P 水平，取卵日E2 水平；（3）促排卵結(jié)局指標(biāo)：，獲卵數(shù)、卵裂總數(shù)、正常受精率、晚期卵裂率以及優(yōu)質(zhì)胚胎率。（4）妊娠結(jié)局指標(biāo)：包括種植率、妊娠率及流產(chǎn)率。（5）OHSS 發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組年齡、BMI、bFSH、bLH、AFC、不孕年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組治療情況的比較 兩組Gn 使用時(shí)間及使用總量、注射HCG 當(dāng)天各項(xiàng)激素水平、取卵日E2水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療情況的比較

2.3 兩組促排卵結(jié)局的比較 A 組正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率高于B 組，晚期卵裂率低于B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組促排卵結(jié)局的比較

2.4 兩組妊娠結(jié)局的比較 A 組種植率、妊娠率高于B 組，流產(chǎn)率低于B 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局的比較

2.5 兩組OHSS 發(fā)生率的比較 A 組OHSS 發(fā)生率低于B 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組OHSS 發(fā)生率的比較

3 討論

女性下丘腦-垂體-卵巢軸與下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間存在密切相關(guān)[4]。甲狀腺功能異常可導(dǎo)致性激素結(jié)合球蛋白濃度改變，進(jìn)而引起性激素水平的變化，改變機(jī)體的正常內(nèi)分泌環(huán)境，造成卵巢功能異常、月經(jīng)周期紊亂，并且可增加流產(chǎn)以及不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有研究報(bào)道，甲狀腺功能減退（SCH）可導(dǎo)致血清Gn、T、E2 水平下降，影響卵泡的正常生長(zhǎng)與成熟[6]。另一項(xiàng)研究證實(shí)，甲狀腺功能減退患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。對(duì)于甲狀腺功能正常的不孕癥患者，TSH水平與輔助生殖技術(shù)（ART）的臨床效果是否有關(guān)，近年來開始引起關(guān)注，但目前研究尚未取得一致結(jié)論。

本研究中，兩組患者Gn 使用時(shí)間及使用總量、注射HCG 當(dāng)天檢測(cè)各項(xiàng)激素水平、取卵日E2水平等指標(biāo)均無明顯差異。本研究納入患者均甲狀腺功能正常，兩組TSH 水平的差異未對(duì)Gn、T、E2 等指標(biāo)造成明顯影響。兩組促排卵的對(duì)比結(jié)果顯示，兩組獲卵數(shù)、卵裂總數(shù)無明顯差異，但A 組正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率高于B 組，晚期卵裂率低于B 組。已有研究證實(shí)，在卵巢、子宮內(nèi)膜等組織中均存在一定數(shù)量的TSH 受體，TSH 在促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善子宮內(nèi)膜容受性中起著關(guān)鍵作用[8]。TSH水平異常升高趨勢(shì)與卵母細(xì)胞數(shù)量減少趨勢(shì)存在正相關(guān)[9]。卵細(xì)胞受精失敗的ART 患者大部分TSH水平升高，其卵母細(xì)胞受精率仍低于TSH 正常患者[10]。本研究與上述研究結(jié)論存在一致性，其原因可能是：TSH 升高是體內(nèi)甲狀腺素缺乏的典型信號(hào)，從而對(duì)卵母細(xì)胞的正常成熟與受精產(chǎn)生負(fù)性影響[11]。

本研究中，兩組妊娠結(jié)局的比較顯示，A 組種植率、妊娠率高于B 組，流產(chǎn)率低于B 組，提示TSH 水平較低的患者，妊娠結(jié)局更佳。有研究指出，TSH 水平在ART 治療中起著重要影響作用[12]。劉文靜等[13]研究報(bào)道，在控制性促排卵實(shí)施前TSH處于較低水平的甲狀腺功能正常女性能夠獲得更佳的妊娠率以及活產(chǎn)率。TSH 能夠提高子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的白血病抑制因子的水平，這提示其在受精卵植入過程中起著重要的潛在作用[14]。在胚胎種植期，人類子宮內(nèi)膜出現(xiàn)大量TSH 受體，在這一時(shí)期，TSH 異常升高可明顯影響子宮內(nèi)膜與胚胎的互動(dòng)作用，從而降低ART 胚胎種植的成功率[15]，與本研究結(jié)果一致。此外，已有研究報(bào)道，OHSS 的發(fā)病與SCH 有關(guān)，但是對(duì)于SCH 在OHSS 發(fā)病中的確切作用機(jī)制，目前尚不清楚[13]。本研究結(jié)果顯示，A 組OHSS 發(fā)生率低于B 組，與張博等[3]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，TSH＜2.5 mU/L 的不孕癥患者進(jìn)行IVF/ICSI-ET 能夠獲得更佳的促排卵結(jié)局與妊娠結(jié)局，且晚期卵裂、流產(chǎn)、OHSS 等發(fā)生率較低。因此，在進(jìn)行IVF/ICSI-ET 前，建議常規(guī)篩查TSH值，對(duì)于TSH 水平＞2.5 mU/L 的患者，應(yīng)采用針對(duì)性干預(yù)措施，調(diào)整TSH 值，以有效降低不良妊娠以及OHSS 發(fā)生率，提高臨床效果。由于本研究樣本較小、觀察時(shí)間較短，關(guān)于TSH 對(duì)早產(chǎn)率、活產(chǎn)率等指標(biāo)的影響，還有待以后采取大樣本研究進(jìn)一步探討。