集束化護理在慢性結核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術中的應用價值

汪俊霞，柯 敏

（1.十堰市鄖陽區人民醫院，湖北 十堰 442500；2.十堰市人民醫院耳鼻喉科，湖北 十堰 442000）

慢性結核性膿胸是一種特異性慢性感染性疾病，是由病原菌結核分枝桿菌進入胸腔而引發的感染性積膿。臨床對于慢性結核性膿胸主要進行胸腔穿刺引流術、抗結核治療，同時給予膿腔消除手術，其中以保留臟層胸膜纖維板手術較為常用[1-3]。慢性結核性膿胸患者病程較長，預后較差，易發生多種不同程度的并發癥。采取有效的圍手術期護理干預措施的意義重大，可改善患者的預后[4]。集束化護理是一種近年來新興的護理模式，是由有循證基礎的一系列護理措施有機結合而成，以處理某種疾病的方法，最初由美國健康研究所提出，旨在為患者提供優質化的護理服務[5]。本研究主要分析集束化護理在慢性結核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年1 月期間于十堰市鄖陽區人民醫院行保留臟層胸膜纖維板手術的慢性結核性膿胸患者60 例作為研究對象。將其分為對照組、觀察組，每組30 例。對照組患者中，男性17 例，女性13 例；年齡19 ～68 歲，平均年齡（39.26±1.02）歲；病程2 ～19 個月，平均病程（7.32±0.16）個月；合并肺結核、糖尿病、支氣管胸膜漏、低蛋白血癥的患者分別有8 例、9 例、6 例、7 例；左側病變16 例，右側病變14 例；受教育程度為高中及以上、初中、初中以下的患者分別有17 例、8 例、5 例；住院次數2 ～6 次，平均次數（3.68±0.17）次。觀察組患者中，男性18 例，女性12 例；年齡20 ～68 歲，平均年齡（39.63±0.89）歲；病程3 ～19 個月，平均病程（7.69±0.25）個月；合并肺結核、糖尿病、支氣管胸膜漏、低蛋白血癥的患者分別有9 例、8 例、6 例、7 例；左側病變17 例，右側病變13 例；受教育程度為高中及以上、初中、初中以下的患者分別有18 例、5 例、7 例；住院次數2 ～7 次，平均次數（3.85±0.17）次。兩組的以上資料對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合臨床關于慢性結核性膿胸的診斷標準。（2）存在保留臟層胸膜纖維板手術適應證。（3）意識清醒，溝通能力正常。排除標準：（1）由其他原因引起的膿胸。（2）處于昏迷狀況。（3）合并其他臟器功能障礙、惡性腫瘤。（4）既往有胸部手術史。

1.3 護理方法

在圍手術期，對照組行常規護理，方法包括病情監測、飲食護理等。觀察組行集束化護理，成立集束化護理小組，由科內高年資護理人員、護士長擔任成員。分析慢性結核性膿胸的疾病特點、保留臟層胸膜纖維板手術的圍手術期注意事項，確定護理要點為術前健康宣教、術中護理配合、術后恢復及并發癥護理，制定護理方案，根據方案實施護理，具體方法如下。

1.3.1 術前護理 （1）在患者入院后，多方面了解其對疾病知識、胸腔閉式引流管日常維護方法、切口保護方法的掌握情況，明確其對健康指導的具體需求，并據此實施健康指導。根據患者的年齡、病程、受教育程度等，采取發放健康知識手冊、播放視頻等方式實施健康指導。與患者進行溝通，了解其情緒狀態，評估其是否出現負面情緒。針對負面情緒，積極給予疏導，告知患者手術的必要性、圍手術期注意事項、術后常規并發癥臨床表現及處理方法，多鼓勵、安慰患者，給予患者情感支持。對于負面情緒較為明顯的患者，在術前1 d 睡前可遵醫囑給予鎮靜藥。（2）膿胸屬于慢性消耗性疾病，患者常存在消瘦、乏力等營養不良癥狀，術前評估營養狀況并加強營養干預十分必要。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化、高維生素的食物，避免食用刺激性食物。同時配合靜脈輸入營養液，以糾正貧血、營養不良。（3）術前常規抗感染2 周，遵醫囑應用敏感抗生素，同時注意觀察用藥后患者是否出現不良反應。（4）給予生活方案干預，禁煙禁酒，加強保暖，指導患者進行腹式呼吸訓練（防止過度換氣）、咳嗽訓練、床上大小便訓練，同時講解術后留置引流管期間的翻身方法[6]。

1.3.2 術中護理 患者進入手術室后，首先給予情緒疏導，協助取合適體位，促使插管成功。手術期間及時吸出膿液，避免擴散。手術操作結束后對術腔先應用碳酸氫鈉溶液（5%）沖洗，再應用溫生理鹽水沖洗，沖洗液變得清亮后將其吸凈，于胸頂部、肺底部分別放置1 根引流管。

1.3.3 術后護理 （1）術后將患者送回病房，加強病情觀察。患者去枕取平臥位，頭部偏向一側，調整氧氣吸入流量，每隔15 ～30 min 監測1 次生命體征，并進行記錄。待患者蘇醒后，測量血壓，若血壓平穩，抬高床頭15°～30°（減小腹腔張力）。同時觀察手術部位是否出現皮下氣腫。術后1 ～2 d 監測患者體溫，若體溫＞38℃，且無法自行退熱，應及時通知醫生處理。（2）術中因為剝離粘連胸膜和纖維板，創傷性較大，患者術后疼痛較為明顯，易因無法咳嗽而影響肺復張，導致患者出現肺部感染等癥。應評估患者的疼痛程度，術后3 d 內遵醫囑使用鎮痛劑持續靜脈泵注，以免影響患者睡眠，促使其體力盡快恢復。（3）結核性膿胸術后患者痰液量較多，無法有效咳嗽。為了防止大量痰液阻塞呼吸道，患者麻醉清醒后取半臥位，遵醫囑行霧化吸入。協助患者翻身，為其拍背，鼓勵其自行咳嗽。術后1 d，進行呼吸功能訓練（可采用吹氣球法），訓練期間若有氣泡溢出，停止訓練。（4）加強胸腔引流管護理，嚴密監測引流液顏色、性質，記錄總量。注意觀察水封管中液面變化情況，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。術后早期，每隔30 min 從上往下擠1 次引流管，隨著時間的推移可延長至每隔2 h 擠壓1 次。定時更換引流瓶，保證水封瓶不高過胸腔平面。患者下床活動期間，告知其要使引流瓶液面低于引流口水平面60 ～100 cm。（5）針對術后并發癥，給予相關預防性護理。仔細觀察患者的癥狀表現，若出現咳嗽劇烈、痰液濃稠且量大、引流管中存在氣泡、體溫升高等情況，考慮有發生支氣管胸膜瘺的可能，應及時報告醫生。手術期間患者胸膜纖維板剝離面廣，剝離面出血量較大，導致引流液較多。若患者的血壓持續下降，引流量每小時超過200 mL，且持續時間超過3 h，引流液顏色呈鮮紅色，考慮有發生血胸的可能，應協助醫生進行相應的處理[7]。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組的術后切口一期愈合率、術后并發癥（肺部感染、肺不張、血胸）發生率。（2）對比兩組護理前后的疾病不確定感量表（MUIS）評分，該量表包括四個維度，分別為不明確、復雜性、與疾病相關的信息缺乏或不一致性、不可預測性，條目共32個。各條目均采用5 級評分法，分別賦分1 ～5 分。得分區間為32 ～160 分。得分越高，表示疾病不確定感越明顯[8]。（3）對比兩組護理前后的疼痛程度評分。評分工具采用視覺模擬評分法，分值區間為0 ～10分。得分越高，表示疼痛程度越明顯。

1.5 統計學分析

本研究采用SPSS 19.0 版軟件進行統計學分析，計量資料、計數資料分別采用t檢驗、χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后切口一期愈合率、術后并發癥發生率的對比

兩組的術后切口一期愈合率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05 ；兩組的術后并發癥發生率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。詳見表1。

2.2 護理前后兩組MUIS 評分的對比

護理前，兩組的MUIS 中各維度評分相比，P＞0.05。護理后，兩組的MUIS 中各維度評分相比，觀察組均低于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 護理前后兩組MUIS 評分的對比（分，± s）

表2 護理前后兩組MUIS 評分的對比（分，± s）

組別 不明確評分 復雜性評分 與疾病相關的信息缺乏或不一致性評分 不可預測性評分護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=30） 48.69±2.63 39.82±2.06 25.31±2.03 18.31±1.36 21.30±1.57 17.29±1.46 20.39±1.28 15.32±0.16觀察組（n=30） 48.70±2.60 32.06±1.68 25.40±2.01 13.64±1.25 21.32±1.60 12.02±1.06 20.40±1.36 12.03±0.87 t 值 0.015 15.990 0.173 13.847 0.049 15.999 0.029 20.371 P 值 0.988 0.000 0.864 0.000 0.561 0.000 0.977 0.000

2.3 兩組護理前后疼痛評分的對比

護理前，兩組的疼痛評分相比，P＞0.05。護理后，兩組的疼痛評分相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組護理前后疼痛評分的對比（分，± s）

表3 兩組護理前后疼痛評分的對比（分，± s）

組別 VAS 評分護理前 護理后對照組（n=30） 8.75±0.15 4.02±0.16觀察組（n=30） 8.79±0.12 1.22±0.18 t 值 1.141 63.680 P 值 0.259 0.000

3 討論

結核性膿胸患者病程較長，病情易反復發作，保留臟層胸膜纖維板手術是其臨床治療的首選方式。為了保障患者的手術效果，改善其預后，圍手術期采取的護理措施應科學合理。近年來，循證醫學理念在臨床中的應用范圍逐漸擴大[9]。集束化護理是一種新型的護理模式[10-11]。有研究指出，根據疾病類型、患者病情等實際情況實施集束化護理是一種可以提高護理服務質量、改善患者病情轉歸的結構化方法。研究發現，集束化護理可匯總一系列護理措施，并通過集中實施提高患者的治療效果[12-14]。本研究中，將集束化護理應用于慢性結核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術患者的護理中，于術前、術中、術后三個階段開展護理。術前護理期間，重點開展疾病知識宣教、心理疏導、手術前準備指導。進行疾病知識宣教可使患者了解手術治療的必要性，掌握術后并發癥的識別方法，使其若出現異常能夠及時告知醫護人員。給予心理疏導可在緩解患者負面情緒的同時，提高其治療配合度。做好手術前準備是保障手術順利進行的前提。術中護理環節重點關注緩解患者的緊張情緒，協助其取合適的體位及進行生命體征監測。術后護理環節包括病情監測、疼痛護理、肺功能康復護理、胸腔引流管護理及術后并發癥預防護理[15]。本研究結果顯示：兩組的術后切口一期愈合率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05 ；兩組的術后并發癥發生率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。提示應用集束化護理可促進切口愈合，減少相關并發癥的發生。護理后，觀察組的MUIS 中各維度評分均低于對照組，P＜0.05。提示采取集束化護理措施，可提高患者對疾病知識、治療方法的了解程度，減輕其不確定感，在一定程度上提高其治療依從性。護理后，觀察組的疼痛評分低于對照組，P＜0.05。疼痛是慢性結核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術后常見的癥狀。采取集束化護理措施對減輕疼痛程度具有促進作用。

綜上，將集束化護理應用于慢性結核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術患者的護理中，可提高手術效果，保障切口一期愈合，減少并發癥的發生，提高患者對疾病的認知程度，減輕疼痛。