基于CCM模式的糖尿病移動健康管理平臺的研發及應用

王莉，付阿丹，曾倩姣，丁勝，付莎莉，易蘭，唐莎，楊靜

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院 a.護理部；b.內分泌科，湖北 武漢 430014

引言

糖尿病因高患病率、高致殘率和高致死率的特點成為世界性重大公共衛生問題[1]。《全球糖尿病地圖（第10 版）》[2]顯示，全球5.37 億人患有糖尿病，即每10 名成年人中就有1 名患有糖尿病。《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[3]顯示，我國18 歲及以上人群糖尿病患病率達11.2%，成為糖尿病第一大國。隨著我國糖尿病發病率的逐年升高，非內分泌科住院患者中糖尿病人群的比例也逐漸增加[4]。控制血糖達標是糖尿病治療的基礎目標，既往非內分泌科患者血糖管理多采取科室自我管理及專業會診管理，存在非內分泌科醫護人員對糖尿病專業知識及技能掌握欠缺、會診響應不及時、管理過程不連貫等問題，造成住院患者血糖控制情況不佳[5]。糖尿病管理是一個多維度的系統工程，無論是國內還是國外均將互聯網作為重要的輔助工具[6-7]。隨著醫院智慧化轉型升級的推進，越來越多醫療機構采用信息化系統進行院內血糖管理，將患者住院信息系統與血糖監測系統對接，使血糖管理效率有效提升。但由于醫療機構的差異性，許多信息系統多為碎片式管理，尤其是在非內分泌專科的數據，其有效對接率低，多停留于單一數據的采集，未能充分適應臨床工作需求，且缺乏以內分泌學科為主導的血糖管理專業團隊和規范高效的院內血糖管理流程，使糖尿病慢病管理面臨瓶頸[8]。基于此，本研究以慢性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）[9]各要素和循證證據為指導，研發糖尿病移動健康管理系統，在全院范圍內對需要進行血糖管理的住院糖尿病患者實施全天多點、持續、規范準確的血糖管理，并借助智慧化血糖管理中心提供專業化的治療與控制，為糖尿病健康管理提供新思路。

1 平臺設計

1.1 設計思路

為解決醫院非內分泌專科糖尿病患者管理不規范、血糖控制不夠重視、診治過程不連貫等弊端，我院以健康中國戰略為導向，以CCM 模式的醫療系統或機構、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統、社區資源和政策、服務系統設計六要素和循證證據為指導[10]，研發糖尿病移動健康管理系統，構建并應用糖尿病移動健康管理模式，以打通信息壁壘，提高慢病管理效率，為糖尿病移動健康管理提供新思路。

平臺內容設計主要由院內血糖管理工作組完成，組員來自醫院內分泌科、醫務處、護理部、信息科等多個部門，基于循證研究，擬定基于CCM 模式的糖尿病移動健康管理指標體系，并邀請多個領域專家對指標體系內容進行修訂，形成最終的平臺內容，進行軟件開發。

1.2 技術架構

平臺主要是基于Hadoop 工具、在PaaS 層實現，具有統一數據管理和實時數據挖掘等優勢，數據中心由數據采集、數據清洗、數據匯聚、數據備份、數據導出5個部分組成。采集的數據主要來源于醫囑系統、收費系統、電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）、實驗室信息系統（Laboratory Information System，LIS）、影像系統、藥房管理系統、心電系統、病理系統等，數據格式包括字符型、數值型、時間型、圖片格式等，并通過醫院統一集成的設備數據采集平臺，向EMR、護理系統等各類系統提供統一的數據服務接口，使院內采用信息化血糖監測系統（Blood Glucose Monitoring System，BGMS）與糖尿病移動健康管理平臺、醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、LIS、企業微信平臺等管理門戶相連接，實現數據互聯互通，為糖尿病患者院內外閉環管理以及隨訪管理提供數據支持和基礎，見圖1。

圖1 平臺架構圖

1.3 平臺模塊及功能

平臺以CCM 模型六要素為依據，設計包括以角色權限管理、信息設置、納入管理、血糖數據采集及記錄、血糖預警及自動提醒管理、處置管理、多維測評及效果管理、健康指導及隨訪管理、跨醫療機構管理9 個功能模塊。

1.3.1 角色權限管理

平臺權限包括院內PC 端、醫生移動端、護士個人數字助手端、患者端、后臺端，系統具有角色、權限配置功能，可設置不同科室、不同醫生護士的權限。

1.3.2 信息設置

基本信息包含患者床號、姓名、科室、性別、住院號、相關診斷、入院時間、血糖檢測、糖化監測次數等；包含段列表情況、患者血糖的趨勢分析等，同時可以跳轉至患者信息。

1.3.3 納入管理

對于已經預警的患者進行納入管理或者不納入管理操作，納入與不納入的患者均進入納入管理列表，不納入需要填寫不納入原因，同時可以在納入結果里面查看不納入的原因。

1.3.4 血糖數據采集及記錄

平臺可以展示納入管理患者的血糖監測值；也可以點擊“患者名稱”，進入“血糖詳情”界面查看血糖統計、血糖分布、指標記錄、血糖各時間段列表、患者血糖的趨勢分析；同時可以跳轉至“檢驗檢查集成瀏覽”和“全息視圖”界面。

1.3.5 血糖預警及自動提醒管理

預警提醒支持多選導出、批量導出兩種方式，主要對應納入管理、待查閱、檢驗檢查集成瀏覽、全息視圖、新增處置單。操作者通過點擊預警提醒菜單，進入到預警提醒頁面，查看不同科室及不同日期的異常血糖數據，同時可按日期進行區分。

1.3.6 處置管理

血糖管理團隊專職醫生通過輸入賬號及密碼進行登錄，登錄后進入處置管理首頁，根據患者信息點擊“+新增處置單”按鈕，到達處置單填報頁面。1 個患者只能新增1 個正在執行的處置單，處置單主要包括患者所在科室、患者姓名、性別、診斷、責任醫生、預警值、控制目標、預警時間、處置時間、處置項目、具體建議等內容。

1.3.7 多維測評及效果管理

對患者血糖報告、血糖表圖、血壓表圖、治療方案、資料記錄、檢查記錄、患者聊天全方位管理。其中血糖報告界面可以對患者近7、14、30、60、90 d 的血糖進行分析，形成高、低及正常血糖的百分比及血糖趨勢圖表。

1.3.8 健康指導及隨訪管理

健康指導界面包括患者信息、宣教日期、宣教人和宣教內容，隨訪管理界面包括患者信息、隨訪目標值及計劃和出院時間。

1.3.9 跨醫療機構管理

區域內緊密聯合醫聯體單位均采用糖尿病移動健康管理系統的業務模型，區域內醫療機構的患者數據都能實現共享及轉診協作。

2 平臺應用

2.1 成立智慧化血糖管理中心

智慧化血糖管理中心下設血糖管理組、專家組、臨床專員組、聯絡員組，各組人員均通過培訓、考核及授權。血糖管理組負責人由分管醫療/護理副院長擔任，組員包括醫務處、護理部、信息科、設備科、經管辦、網絡醫療部等相關職能部門的人員。專家組由內分泌科、相關科室主任、藥學部、檢驗科及營養科專家團隊組成。臨床專員組由3 名專職醫生、2 名專職護士組成，醫生為內分泌主治或主任醫師，護士為主管護師并取得省級糖尿病專科護士證書。聯絡員組主要由全院非內分泌專科臨床推薦的129 名醫護人員組成。智慧化血糖管理中心負責制定技術規范、崗位職責、工作流程、應急預案、中心考核制度、會議制度、設備管理制度、績效考核方案等并執行監管。

2.2 智慧化血糖管理流程

按照血糖管理工作方案實施全院血糖管理（圖2）：① 平臺系統顯示患者血糖值超出相關目標范圍異常預警后，專職醫生及時響應并處置血糖預警，主動與患者所在科室醫護溝通后將患者納入平臺進行管理，同時制定治療方案。② 臨床專員醫師和專職護士根據治療方案對極高值/極低值患者在首次下達全院血糖管理處置單時，及時進行首次查房并開具處置單，督促臨床科室按照處置單完成治療及文書記錄，之后每日巡查1～2 次。③ 臨床專員醫師和專職護士共同根據患者情況及意愿決定納入、結束、退出血糖管理或轉科，患者出院前給予指導并制定告知血糖監測頻率、控制目標及隨訪計劃。④專職護士指導非內分泌科血糖管理聯絡員正確執行醫囑，指導聯絡員護士完善特殊治療并做好記錄，特殊情況時需與聯絡員溝通并及時處理問題；對于持續動態血糖監測及胰島素泵強化治療，由專職護士親自負責操作。⑤ 專職護士每日巡查納入血糖管理的患者，進行正確飲食、運動及自我防護知識宣教，并在醫生處置單制定后12 h 內通過平臺發布宣教計劃；對全院使用持續動態血糖監測及胰島素泵強化治療的患者，應每日巡查1～2 次并給予針對性的健康指導。⑥ 專職護士對納入管理患者建立血糖健康管理檔案，結合患者病情制定個性化隨訪目標及計劃，在患者出院后第1、3、12 個月安排隨訪并通過平臺推送復診隨訪提醒。

圖2 智慧化血糖管理流程圖

若有需要轉診的患者，醫生可聯系區域內緊密聯合醫聯體單位共同制定診療方案，并實現區域內患者血糖數據的分析、統計等功能。患者也可以下載專用APP軟件，通過手機號注冊并登錄平臺，通過血糖連續圖譜變化趨勢了解血糖變化情況。

3 平臺應用效果評價

平臺自2022 年1 月開始運行，運行期間對69 名醫護（聯絡員）和進行胰島素泵強化治療的43 例在院患者進行滿意度調查。69 名醫護中包括男5 名、女64 名，平均年齡為（31.5±4.96）歲；43 名患者分別為男25 例、女18 例，平均年齡為（51.65±10.77）歲，平均住院天數（8.06±2.86）d。

3.1 評價指標

3.1.1 平臺應用情況

調取2022 年1—6 月的平臺數據，包括服務科室、納入管理人數、納入管理比例、預警人數、胰島素泵強化治療人數及持續動態血糖監測人數。

3.1.2 醫護滿意度

對69 名醫護（聯絡員）進行平臺使用滿意度調查。平臺滿意度調查簡表參考相關文獻[11-12]自行設計，包括平臺安全性、內容適用性、信息及時性、數據準確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7 個條目。各條目采用Likert 5 級評分，非常不滿意、不滿意、不確定、滿意、非常滿意依次賦1～5 分，滿意率（%）=（滿意+非常滿意人數）/調查總人數×100%。

3.1.3 患者滿意度

對應用平臺后納入血糖管理并進行胰島素泵強化治療的43 例在院患者進行滿意度調查。調查簡表包括平臺使用便捷性、處置及時性、服務態度、操作技術、知識宣教、隨訪管理、整體滿意度7 個條目。各條目采用Likert 5 級評分，非常不滿意、不滿意、不確定、滿意、非常滿意依次賦1～5 分，滿意率（%）=（滿意+非常滿意人數）/調查總人數×100%。

3.1.4 響應性

由信息科通過后臺統計預警響應時間、處置單響應率及處置單響應時間。

3.2 統計學分析

采用SPSS 18.0 進行統計分析，計數資料采用n（%）表示，計量資料采用±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 應用效果展示

4.1 平臺應用情況

平臺上線前，院內血糖管理主要通過醫生會診開展，非內分泌科室未開展胰島素泵和動態等專科治療，所以并無預警信息、平臺及血糖管理團隊共同開展胰島素泵強化治療的統計。自2022 年1 月全面啟動全院智慧化血糖管理，共服務科室95 個病區，通過平臺納入管理6217 例，納入管理比例95.46%，預警數53790 人次；通過平臺及血糖管理團隊共同開展胰島素泵強化治療324 例、持續動態血糖監測400 例，見表1。為了直觀體現糖尿病移動健康管理平臺在院內血糖管理的應用性，登錄系統后進行相關管理選項操作，操作界面如圖3 所示。

表2 醫護患對平臺滿意率情況[n（%）]

圖3 糖尿病移動健康管理平臺主界面

4.2 平臺應用后醫護患對平臺的滿意率

平臺應用后醫護及患者對平臺滿意率均高于90%，其中醫護對平臺安全性的滿意率最高，為98.6%，患者對操作技術的滿意率最高，為100%。

4.3 響應性

從平臺運行開始，血糖管理成員根據平臺使用存在的問題，定期召開例會，不斷完善院內血糖管理路徑、優化血糖預警分級處置、加強血糖管理巡查、不斷加強全院血糖管理培訓，通過多維舉措，通力合作，使平臺的響應性穩步提升。如表3 所示，相較于平臺上線初期（2022 年1 月），6 月平臺的預警響應時間和處置單響應時間明顯縮短，見表3。

表3 2022年1月及6月響應情況（±s，min）

表3 2022年1月及6月響應情況（±s，min）

組別預警響應時間處置單響應時間2022年1月1238±45741±35 2022年6月739±24275±18 t值97.84112.06 P值＜0.001＜0.001

5 討論與總結

5.1 實現數據互通、精準對接，為院內血糖管理專業化及規范化奠定基礎

目前國內常見“互聯網+”慢病管理主要有APP、糖尿病管理平臺、整合線上與線下資源的O2O 模式等[13-17]，均存在各級醫療單位之間信息互通難的問題，即便在同一單位或緊密聯合醫聯體單位之間，也存在信息共享困難的情況。基于CCM 模式的糖尿病移動健康管理平臺采用臨床智能血糖儀、BGMS 與院內HIS、EMR、LIS、集成平臺等系統的數據互聯互通，從系統中提取患者基本信息，從而保證患者唯一索引的一致性；檢測的血糖等相關數據（包括測血時間、上傳時間、血糖值、單位、上傳方式、操作人、患者姓名與編號、類型、時間段、機器編號、試紙編號、代碼卡號、試紙有效期、操作內容、病區名稱、住院次數、餐前/餐后等）能自動上傳至以上系統中，實現醫囑、檢測值、臨床資料數據全維度無縫對接，在提高工作效率的同時保證測出血糖值的時效性和準確性，提高血糖達標率，減少差錯事故的發生。

系統風險控制方面平臺采用雙備份模式，清洗之前的原始數據與匯聚之后的新表數據每天凌晨備份1 次，同時經壓縮后以gz 格式存儲在HDFS、Hadoop 集群外的服務器，實現雙備份雙保險；結合CCM 決策支持要素，系統設置角色權限功能，根據不同科室不同醫生護士的權限設置相應的功能，智慧化血糖管理中心的專員可瀏覽全院任何科室患者的血糖趨勢分析、檢驗檢查集成瀏覽、全息視圖分析，以便制訂臨床診療決策。自2022 年啟動全院智慧化血糖管理6 個月以來，在全院95 個病區開展了血糖管理，通過平臺納入管理6217人、納入管理比例95.46%、預警次數53790 次。平臺研發不僅遵循統一、標準化原則，從設備性能、人員權限、流程規范再到數據安全，做到全程實時監控管理，有效實現醫療信息的安全性，更好地發揮血糖信息化管理服務的作用，為全院血糖管理專業化及規范化奠定基礎。

5.2 打通科室壁壘，實現多學科協同的全院級管理體系

隨著醫院智慧化轉型升級的推進，院內信息化血糖管理工作在快速發展的同時，也面臨諸多挑戰和難題，如不同地區、不同醫院以及信息化程度存在差異性[18]；醫療機構BGMS 準入標準、質量控制要求、血糖檢測操作規范等的知曉率和普及率較低[19-20]；操作人員培訓、考核和準入工作的缺失[21]；管理模式多缺乏科學理論依據支撐且為碎片式服務等。基于此，本研究平臺圍繞CCM 模型各要素進行研發，提供全院各科室或特定糖尿病患者血糖監測情況、血糖波動情況、出入院血糖平均值、高/低血糖發生率、血糖達標率等。本研究結果顯示，納入血糖管理并進行胰島素泵強化治療的患者和醫護（聯絡員）均對平臺的認可度較高。分析原因如下：① 平臺數據便于醫務人員隨時調整糖尿病患者的治療方案、分析各病區血糖控制情況和達到全院糖尿病患者同質化管理，使糖尿病患者血糖控制效果得到明顯改善，提高血糖達標率，保證患者安全，這與萬青等[22]、肖梓棟等[23]的研究結果一致；② 平臺不需要特定的硬件或硬件接口進行支撐，操作界面人性化，可通過IE 瀏覽器進行操作，功能模塊適用性強及安全性能高，大大節約了人力資源，提高了管理效率；③ 在管理過程中團隊始終以患者為中心，平臺設置了隨訪管理及跨醫療機構管理模塊，患者無需轉科就能享有從健康指導到隨訪管理、從院內到院外的無縫高效對接，實現了醫患之間的協作和互動，有效提高患者自我管理疾病的能力。

科技進步為糖尿病患者開展連續、系統、科學的健康管理帶來了前所未有的契機。本研究以健康中國戰略為導向、以CCM 模型各要素和循證證據為指導依據，構建了基于CCM 模式的糖尿病移動健康管理平臺，打通了信息壁壘，保證了臨床安全，提高了慢病管理效率。但由于精準醫學技術的發展，相應的糖尿病健康管理模式也處于不斷發展和探索的階段，因此，后期將系統進一步延伸升級至院外管理，實現院內血糖管理模式與市級血糖智能化數據管理平臺的融合，以期達成統一認知，形成“地圖式指引”；同時開展糖尿病大數據管理及臨床科學研究，為糖尿病移動健康管理提供新思路。