基于條形碼管理的低值醫(yī)用耗材全流程可追溯管理模式的實(shí)踐

朱莉，王惠，田為中，許斌，馮國(guó)琴，邢凱

泰州市人民醫(yī)院 醫(yī)療裝備處，江蘇 泰州 225300

引言

醫(yī)用耗材指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用的，按國(guó)家相關(guān)法規(guī)納入醫(yī)療器械注冊(cè)管理的或取得上級(jí)行政主管部門(mén)行政許可并具有醫(yī)療特征的消耗性材料，包括一次性及可重復(fù)使用醫(yī)療器械等，醫(yī)用耗材一般分為高值醫(yī)用耗材和普通醫(yī)用耗材[1]。目前很多公立醫(yī)院通過(guò)開(kāi)發(fā)基于醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統(tǒng)的集成化物資管理系統(tǒng)，在HRP系統(tǒng)中引入成熟的條碼技術(shù)，利用“一物一碼”建立高值耗材二級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、全流程可追溯管理，但低值醫(yī)用耗材管理方式相對(duì)粗放[2-6]。近年來(lái)，一些醫(yī)院探索運(yùn)用SPD 管理模式管理低值醫(yī)用耗材，效果顯著但也存在一些弊端[7-10]。本研究針對(duì)傳統(tǒng)低值醫(yī)用耗材粗放式管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理工具，采取創(chuàng)新性的全流程掃碼操作的解決方案，改善低值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、精細(xì)化、全流程可追溯管理，提高醫(yī)用耗材收費(fèi)的準(zhǔn)確率。

1 計(jì)劃（Plan）

確定以“運(yùn)用PDCA 循環(huán)提高低值醫(yī)用耗材的收費(fèi)”為主題；成立由醫(yī)用耗材管理部門(mén)、信息處、護(hù)理部三方組成的低值耗材精細(xì)化全流程可追溯管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continous Quality Improvement，CQI）小組。制定改進(jìn)計(jì)劃，形成改進(jìn)計(jì)劃甘特圖，見(jiàn)圖1。

圖1 改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施的甘特圖

1.1 現(xiàn)狀分析

在引入PDCA 循環(huán)管理之前，我院低值醫(yī)用耗材管理方式相對(duì)粗放，錯(cuò)收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，2020 年和2019 年收費(fèi)錯(cuò)誤率分別為0.44%和0.88%。

1.2 原因分析

利用魚(yú)骨圖從醫(yī)用耗材、管理、人和其他4 個(gè)方面分析其原因（圖2），主要包括：① 低值醫(yī)用耗材品種品規(guī)繁多，且很多同品種耗材不同規(guī)格的價(jià)格不同；耗材價(jià)格調(diào)整頻繁；產(chǎn)品標(biāo)識(shí)不清，易混淆；產(chǎn)品外包裝無(wú)條形碼。② 傳統(tǒng)的手工錄入收費(fèi)方式易出錯(cuò)；耗材采購(gòu)到計(jì)費(fèi)的流程脫節(jié)；耗材采購(gòu)目錄混亂，長(zhǎng)期不用的耗材仍然存在于字典庫(kù)中；HRP 耗材管理系統(tǒng)與HIS 收費(fèi)系統(tǒng)不聯(lián)動(dòng)；全流程信息化管理水平待提高等。③ 臨床科室耗材收費(fèi)人員對(duì)科室常用耗材不熟悉；日常工作繁忙，忙中出錯(cuò)；科室對(duì)耗材收費(fèi)人員缺乏培訓(xùn)；科室缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制等。④ 收費(fèi)系統(tǒng)出現(xiàn)系統(tǒng)故障或差錯(cuò)；供應(yīng)商更換頻繁；耗材更新?lián)Q代速度快等[11-15]。

圖2 低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂影響因素的魚(yú)骨圖分析

1.3 真因驗(yàn)證

針對(duì)魚(yú)骨圖分析出的原因制定低值醫(yī)用耗材收費(fèi)情況問(wèn)卷調(diào)查表，共計(jì)向各病區(qū)發(fā)放問(wèn)卷230 份，實(shí)際有效問(wèn)卷208 份，有效率為90.43%。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)二八法則驗(yàn)證“傳統(tǒng)收費(fèi)方式易出錯(cuò)”“耗材采購(gòu)到計(jì)費(fèi)的流程脫節(jié)”“HIS 與圖特耗材系統(tǒng)不聯(lián)動(dòng)”以及“全流程信息化管理水平待提高”累計(jì)百分比為79.80%，是低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂的要因，見(jiàn)圖3。

圖3 低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂原因的柏拉圖分析

通過(guò)CQI 小組的集中討論，一致認(rèn)為低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂的要因反映了目前低值醫(yī)用耗材粗放式的管理模式已經(jīng)不符合精細(xì)化管理要求，必須通過(guò)系統(tǒng)構(gòu)建和信息化手段支撐，從根本上解決現(xiàn)存問(wèn)題。

1.4 制定對(duì)策，擬定目標(biāo)值

針對(duì)主要原因，制定對(duì)策，設(shè)定目標(biāo)值。對(duì)策主要包括：建立醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)、醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)與HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)；引入條形碼技術(shù)用于計(jì)費(fèi)；開(kāi)發(fā)個(gè)人數(shù)字助手（Personal Digital Assistant，PDA）掃碼計(jì)費(fèi)功能；開(kāi)發(fā)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，方便日常管理和查詢(xún)。

根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=99.56%+（1-99.56%）×0.85×0.8=99.85%，擬通過(guò)建立醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)，并引入條形碼技術(shù)，實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材全流程可追溯管理，使低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)誤率降至0.15%以下。

2 執(zhí)行（Do）

2.1 建立醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)

我院高值醫(yī)用耗材管理采用的是基于條形碼技術(shù)的二級(jí)庫(kù)管理模式，在此基礎(chǔ)上，我院創(chuàng)新性地開(kāi)發(fā)建立了醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)。系統(tǒng)設(shè)置了“基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)”“中心庫(kù)房管理”“業(yè)務(wù)綜合查詢(xún)”“報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析”和“科室需求管理”5 個(gè)板塊，功能主要包括科室耗材目錄維護(hù)和院內(nèi)碼打印，科室耗材入庫(kù)、出庫(kù)、轉(zhuǎn)庫(kù)、耗損登記、盤(pán)存、使用登記，科室耗材庫(kù)存基數(shù)設(shè)置、科室耗材庫(kù)存高低儲(chǔ)值提醒、近效期提醒以及入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)查詢(xún)報(bào)表。我院低值醫(yī)用耗材從采購(gòu)到使用計(jì)費(fèi)的全流程如下：① 耗材掃碼驗(yàn)收進(jìn)入醫(yī)院耗材中心庫(kù)房；② 中心庫(kù)房掃碼出庫(kù)給各病區(qū)醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)，病區(qū)醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)自動(dòng)接收來(lái)自中心庫(kù)房的出庫(kù)耗材；③ 患者使用醫(yī)用耗材后，病區(qū)計(jì)費(fèi)人員通過(guò)掃碼槍或者PDA 掃描院內(nèi)碼在醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)中計(jì)費(fèi)；④ 醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)根據(jù)計(jì)費(fèi)情況同步核減庫(kù)存。同時(shí)病區(qū)之間互相借用耗材也可通過(guò)“病區(qū)調(diào)撥”功能進(jìn)行轉(zhuǎn)庫(kù)操作；病區(qū)可根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表實(shí)時(shí)查詢(xún)耗材入庫(kù)、使用明細(xì)和庫(kù)存數(shù)量，使用明細(xì)可直接關(guān)聯(lián)到患者的姓名、住院號(hào)等可追溯信息。三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)界面展示及低值醫(yī)用耗材的管理流程如圖4～5 所示。

圖4 醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)界面

圖5 低值醫(yī)用耗材精細(xì)化管理流程圖

2.2 醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)與HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)

醫(yī)院信息管理部門(mén)通過(guò)信息化手段對(duì)HRP 耗材管理系統(tǒng)的耗材條目與HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中的收費(fèi)條目進(jìn)行對(duì)照，確保一條物資名稱(chēng)和規(guī)格對(duì)應(yīng)一條收費(fèi)項(xiàng)目；若對(duì)HRP 耗材管理系統(tǒng)中的某一條耗材條目進(jìn)行作廢，則HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)同步作廢對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，做到信息共享。同時(shí)在HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中添加HRP 耗材三級(jí)庫(kù)收費(fèi)入口，病區(qū)通過(guò)該入口掃碼計(jì)費(fèi)的條目會(huì)同步傳送給HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)，病區(qū)可以通過(guò)HRP 耗材管理系統(tǒng)與HIS 計(jì)費(fèi)系統(tǒng)對(duì)計(jì)費(fèi)情況進(jìn)行雙重審核確認(rèn)。我院低值醫(yī)用耗材全流程追溯結(jié)構(gòu)圖如圖6 所示。

2.3 條形碼技術(shù)的應(yīng)用

條形碼技術(shù)是在計(jì)算機(jī)的應(yīng)用實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的一種自動(dòng)識(shí)別技術(shù)。條形碼的作用主要是實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)采集，簡(jiǎn)化作業(yè)流程，提高工作效率[2]。我院利用HRP 耗材管理系統(tǒng)對(duì)同名稱(chēng)、同規(guī)格型號(hào)的耗材，不論其批號(hào)和有效期等其他信息，生成統(tǒng)一的品種碼用于收費(fèi)，稱(chēng)其為院內(nèi)碼，并將每個(gè)三級(jí)庫(kù)房的低值醫(yī)用耗材院內(nèi)碼制作成統(tǒng)一的冊(cè)子。該院內(nèi)碼包含耗材名稱(chēng)、規(guī)格型號(hào)、價(jià)格、生產(chǎn)廠家等簡(jiǎn)單有效且方便識(shí)別的信息（圖7）。病區(qū)收費(fèi)時(shí)使用掃碼槍對(duì)條碼冊(cè)上的條碼進(jìn)行掃描即可實(shí)現(xiàn)計(jì)費(fèi)。

圖7 院內(nèi)碼樣式

2.4 開(kāi)發(fā)PDA掃碼計(jì)費(fèi)功能

針對(duì)部分低值醫(yī)用耗材產(chǎn)品最小包裝上有條形碼的情況，為進(jìn)一步方便臨床、減輕護(hù)士工作量、提高耗材收費(fèi)的便捷性和準(zhǔn)確性，我院在PDA 上開(kāi)發(fā)了耗材掃碼計(jì)費(fèi)功能。在PDA“病區(qū)功能”界面增加“耗材使用登記”板塊，點(diǎn)擊耗材使用登記后掃描病人腕帶鎖定患者住院信息，再掃描耗材包裝上的條形碼對(duì)患者使用的耗材進(jìn)行識(shí)別，確定無(wú)誤后點(diǎn)擊完成計(jì)費(fèi)即可在患者床邊實(shí)現(xiàn)收費(fèi)。

3 檢查（Check）

本研究選取我院2019—2021 年共3 年的可收費(fèi)醫(yī)用耗材總條目和數(shù)量、收費(fèi)正確條目和數(shù)量、收費(fèi)錯(cuò)亂條目和數(shù)量。選擇SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以n（%）的形式表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)對(duì)比3 年間醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂條目、數(shù)量、占比的變化可以看出，2021 年耗材收費(fèi)錯(cuò)亂條目占比由2019 年的0.883%下降到0.054%；收費(fèi)錯(cuò)亂數(shù)量占比由2019 年的0.054%下降到0.002%，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 2019—2021年醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂條目和數(shù)量變化情況分析

4 處理（Act）

通過(guò)建立耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)改善低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂問(wèn)題，被證實(shí)行之有效。為保證耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)運(yùn)行正常，提高耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)的使用效率，真正發(fā)揮耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)的作用，我院醫(yī)用耗材管理部門(mén)聯(lián)合信息處、護(hù)理部成立了耗材三級(jí)庫(kù)管理小組，共同制定了耗材三級(jí)庫(kù)管理制度，規(guī)范了耗材三級(jí)庫(kù)的使用操作流程，形成了科室自查和管理小組定期督察的監(jiān)督機(jī)制，真正將耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)的使用作為一項(xiàng)常規(guī)工作開(kāi)展。目前醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)可適用于絕大部分醫(yī)院在用醫(yī)用耗材，但個(gè)別品種耗材由于物價(jià)收費(fèi)的限制無(wú)法完全收費(fèi)以及個(gè)別耗材可重復(fù)使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷(xiāo)存一致，仍有待對(duì)系統(tǒng)進(jìn)一步完善和升級(jí)，因此將此問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一階段PDCA，以尋求優(yōu)化改善。

5 討論與總結(jié)

本研究運(yùn)用PDCA 循環(huán)法提高低值醫(yī)用耗材收費(fèi)準(zhǔn)確率，通過(guò)借助條形碼技術(shù)，建立耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材精細(xì)化管理，改變了傳統(tǒng)的手工計(jì)費(fèi)耗材的方式，實(shí)現(xiàn)了信息化精準(zhǔn)定位，有效降低了人工操作潛在的錯(cuò)收費(fèi)、亂收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范了低值醫(yī)用耗材的收費(fèi)管理模式。同時(shí)耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理、庫(kù)存管理，通過(guò)設(shè)置科室耗材請(qǐng)領(lǐng)基數(shù)和庫(kù)存高低儲(chǔ)值提醒規(guī)范耗材采購(gòu)管理等功能。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用SPD 管理醫(yī)用耗材也可實(shí)現(xiàn)同樣的效果。但SPD 管理模式由于采取服務(wù)外包的方式，將日常的醫(yī)用耗材采購(gòu)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)及補(bǔ)貨等活動(dòng)交由第三方負(fù)責(zé)，需要向第三方支付耗材管理費(fèi)用，增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本[16-20]。醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)與SPD管理模式相比，開(kāi)發(fā)成本低，不需要第三方介入以及支付額外的耗材管理費(fèi)用，減少了醫(yī)院的成本支出，同時(shí)規(guī)避了SPD 模式有可能存在的與醫(yī)用耗材集采政策相沖突的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究運(yùn)用PDCA 循環(huán)法，針對(duì)低值醫(yī)用耗材收費(fèi)錯(cuò)亂問(wèn)題，采用魚(yú)骨圖分析原因、柏拉圖確定要因、甘特圖明確活動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)借助條形碼技術(shù)，建立醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)實(shí)施改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)了低值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、精細(xì)化管理，有效杜絕錯(cuò)收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象，提高了收費(fèi)的準(zhǔn)確率。醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)系統(tǒng)是目前低值醫(yī)用耗材精細(xì)化管理新模式的成功探索，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)低值醫(yī)用耗材管理提供了新的思路和方向，具有廣泛的借鑒意義。