MRI引導下軟件融合與認知融合穿刺活檢對PSA<20 ng/mL患者前列腺癌檢出率比較研究

聶軍,羅衛平,李棟,蔣科,杭震宇,王力,吳鳴,趙友,黃琛

前列腺癌是目前全球男性發病率第二高的惡性腫瘤,居男性癌癥死因的第五位[1]。隨著人口老齡化,我國前列腺癌已呈顯著上升趨勢[2]。磁共振成像靶向活檢(multiparametric magnetic resonance imaging-guided targeted biopsy,MRI-TB)是診斷前列腺癌的重要篩查手段之一,其中軟件融合靶向活檢(software fusion-TB,STB)和認知融合靶向活檢(cognitive fusion-TB,CTB)是前列腺靶向活檢的主要方式[3-4]。STB具有操作相對簡單、容易掌握等優點,但花費較高限制了STB的應用[5]。與STB相比,CTB操作更加復雜,學習難度較大,但成本較低且操作時間較短[6]。然而,目前研究仍無法驗證STB與CTB對前列腺癌的檢出率是否存在差異。研究顯示與經會陰前列腺12針系統穿刺活檢術(template-guided 12-core systematic biopsy,SB)相比,MRI-TB的多序列聯合可提供前列腺體積、形態等多項參數,在診斷前列腺癌方面具有較高的敏感度和特異度[7]。PSA高于4 ng/mL是穿刺活檢的指標,前列腺癌檢出率隨著PSA水平的升高而不斷上升[8]。然而,PSA水平<20 ng/mL患者采用SB的前列腺癌檢出率僅為20%～32%[9]。因此,本研究旨在比較MRI-TB聯合SB對PSA水平<20 ng/mL患者有臨床意義前列腺癌(clinically significant prostate cancer,csPCa)的診斷價值,并驗證STB與CTB對csPCa檢出率是否存在差異。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2019年10月-2021年10月在蘇州大學附屬第一醫院和溧陽市人民醫院行前列腺組織活檢、MRI顯示前列腺疑似病變且PSA介于4～20 ng/mL之間的患者共計160例,所有患者均首次實施前列腺活檢。所有患者先行MRI-TB,隨后行經會陰前列腺12針系統穿刺活檢術(template-guided 12-core systematic biopsy,SB)。患者依照不同TB方法分為軟件融合靶向活檢組(software fusion-TB group,STB組),在蘇州大學附屬第一醫院接受STB;認知融合靶向活檢組(cognitive fusion-TB group,CTB組),在溧陽市人民醫院接受CTB。其中STB組85例,CTB組75例。

2.方法

MRI方法:使用飛利浦Achieva 3.0T MRI系統實施MRI檢查,患者均實施T1加權成像、T2加權成像、彌散加權成像。前列腺體積計算公式[10]:橫徑×前后徑×縱徑×0.52。使用前列腺影像報告和數據系統(prostate imaging reporting and data system,PI-RADS)第二版對MRI提示的前列腺疑似病灶進行評分。PI-RADS評分≥3分者視為疑似csPCa[11]。

TB方法:對MRI發現的前列腺結節,由高年資副主任醫師及以上級別的醫師進行PI-RADS V2評分,穿刺前詳細定位病灶(病灶直徑,病灶中心距中線,距膀胱頸部,距前列腺背側緣距離)。所有實施TB的患者PI-RADS評分均≥3分。STB組(fujifilm ALOKA ARIETTA 850)將MRI圖像導入Fusion軟件平臺,由軟件自動繪制前列腺病灶部位。穿刺時在經直腸超聲(transrectal ultrasound,TRUS)引導下實時標記前列腺癌病灶的位置,Fusion軟件影像融合系統的引導下以經直腸超聲探頭對每個前列腺癌病灶均進行2針經會陰靶向穿刺活檢(圖1)。CTB組依照MRI圖像對前列腺病灶進行定位,對比MRI影像及TRUS 影像,采用經直腸超聲探頭在 MRI提示的每個前列腺癌病灶進行2針經會陰靶向穿刺活檢(圖2)。所有患者在實施MRI-TB后再行TRUS引導下經會陰前列腺12針系統穿刺活檢術。每針穿刺標本均分瓶福爾馬林固定送病理。

圖1 a)T2WI序列前列腺左側基底部見邊緣模糊的不均勻低信號可疑病灶(箭); b)軟件融合靶向穿刺圖像融合定位圖,綠色圓圈為可疑靶向病灶(箭)。 圖2 a)左側外周帶靶區TURS矢狀面靶向穿刺針道(箭);b)左側外周帶靶區認知融合靶向穿刺圖像融合定位圖(箭);c)左側移行帶靶區TURS矢狀面靶向穿刺針道(箭);d)左側移行帶認知融合靶向穿刺圖像融合定位圖(箭)。

3.結局指標

記錄患者年齡、體重指數、PI-RADS評分等基本信息、靶向活檢病理結果,計算每組患者csPCa檢出率。csPCa定義為Gleason評分≥3+4分。

4.統計分析

結 果

1.一般資料比較

本研究納入患者160例,其中STB組85例,CTB組75例。STB組患者平均年齡70.1±8.4歲,CTB組患者平均年齡70.5±8.8歲。兩組患者年齡、BMI、PSA水平、DRE陽性人數、PI-RADS評分等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.STB組和CTB組csPCa檢出率的比較

STB組與CTB組csPCa總檢出率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。依照PSA水平進行分層結果顯示STB組和CTB組在PSA 4～10 ng/mL和10～20 ng/mL的患者中csPCa檢出率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。在PI-RADS評分3分、4分、5分的患者中,兩組csPCa檢出率的比較差異亦無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 STB組和CTB組csPCa檢出率、PSA分層、PI-RADS評分分層的比較

表3 TB+SB與TB csPCa檢出率、PSA分層、PI-RADS評分分層的比較

3.TB+SB與TB csPCa檢出率比較

TB+SB的csPCa總檢出率36.9%,而TB的csPCa總檢出率31.9%,但二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。TB+SB在不同PSA水平分層和不同PI-RADS評分的csPCa檢出率均高于TB,但差異亦無統計學意義(P>0.05)。

討 論

血清PSA水平的變化和異常的DRE被認為是臨床診斷csPCa最常用的指標,PSA水平>20 ng/mL的患者csPCa的檢出率可高達89.8%[12]。然而,對于PSA<20 ng/mL的患者而言,傳統的系統活檢方式檢出率明顯降低[13]。尤其對PSA介于4～10 ng/mL的患者,多數研究顯示穿刺活檢陽性率偏低[14-15]。因此,目前有研究推薦將MRI-TB用于前列腺癌檢測,提高前列腺癌診斷的敏感性和特異性[16]。

目前,基于MRI的靶向活檢主要有3種方式,MRI實時引導活檢、STB和CTB。MRI實時引導活檢耗時且操作復雜,且對患者配合度要求較高,因此并未被廣泛應用。另外,研究顯示MRI實時引導的csPCa的檢出率與STB和CTB相比并無明顯差異[17]。本研究結果顯示STB組患者csPCa總檢出率32.9%,CTB組患者csPCa總檢出率30.7%,差異并無統計學意義。STB組和CTB組在PSA 4～10 ng/mL和10～20 ng/mL的患者中csPCa檢出率差異亦無統計學意義。該結果提示軟件融合靶向活檢與認知融合靶向活檢用于PSA<20 ng/mL的患者csPCa診斷效果并無明顯差異。STB使用專業軟件融合MRI和經直腸超聲圖像,從而通過MRI-經直腸超聲融合引導實現直接活檢[18]。STB對操作者的閱片能力要求較低,但前期準備工作更復雜、耗時較長,因此診斷效率較低[19]。另外,STB需要專業軟件繪制前列腺病灶部位,這在一定程度上限制了STB在臨床中的應用。另有研究指出盡管STB能夠借助軟件進行定位,但受軟件參數、數值設定等諸多因素的影響,仍存在定位偏差的風險[20]。CTB主觀性較強,活檢效果與操作者對MRI和超聲圖像的認知能力、操作經驗等諸多因素有關[21]。與STB相比,CTB對操作者MRI和經直腸超聲圖像的解讀能力要求更高,不同操作者之間可能存在偏倚,但具有成本低、耗時短等優勢[22]。Stabile等[23]研究顯示操作者CTB的臨床經驗對靶向穿刺檢出率影響較大,初學者中應用CTB的csPCa檢出率與STB相比較低,說明CTB學習時間較長,對操作者要求更高。本研究中實施CTB和STB的操作者均具有豐富的活檢操作經驗,因此兩組間csPCa檢出率并無明顯差異。Yamada等[24]研究對298名疑似前列腺癌的患者實施軟件融合靶向活檢或認知融合靶向活檢,結果顯示軟件融合靶向活檢和認知融合靶向活檢的csPCa總檢出率分別為72.5%和75.7%,差異無統計學意義(P=0.498)。另有研究同樣顯示軟件融合靶向活檢和認知融合靶向活檢的csPCa總檢出率差異并無統計學意義[25-26]。黃尚等[27]對疑似前列腺癌的102名患者進行回顧,結果顯示認知融合及影像融合的前列腺靶向穿刺活檢術聯合傳統系統性穿刺活檢術對前列腺癌的檢出率并無明顯差異,本研究結果與黃等研究結果一致。

盡管MRI-TB具有較高的csPCa檢出率,但部分前列腺癌不會在MRI上顯示為可進行目標靶點穿刺的病灶,導致靶向穿刺結果假陰性[28]。因此有研究建議將MRI-TB與SB聯合應用,進一步提高csPCa檢出率。本研究結果顯示在MRI-TB的基礎上聯合SB能夠將csPCa檢出率從31.9%提高至36.9%。但值得注意的是TB和SB聯合應用會增加患者創傷,并且延長操作時間。結合CTB與STB的優缺點,以及二者csPCa檢出率并無明顯差異,建議在臨床中使用CTB聯合SB的方法進行診斷。STB聯合SB則更適用于操作經驗不足的初學者。

本試驗仍存在以下局限性:①本研究納入樣本量相對較小,故所得結論仍需更多大樣本量研究加以驗證。②所有操作均由具有臨床經驗的醫師進行,故無法評估操作經驗是否會對CTB和STB的csPCa檢出率產生影響。

綜上所述,軟件融合靶向活檢和認知融合靶向活檢用于前列腺特異性抗原(PSA)水平<20 ng/mL患者的csPCa檢出率類似。