原發性甲狀腺淋巴瘤18F-FDG PET/CT顯像特征

張歡,顧程,申新宇,張曉明,劉麗云,鄭立春

原發性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是一種臨床中罕見的甲狀腺惡性腫瘤,PTL約占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%,占所有結外淋巴瘤的1%～2%[1]。由于對其認識不足并缺乏典型的臨床特征,臨床診斷中十分容易誤診和漏診。正電子發射體層攝影/計算機體層攝影(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)檢查是一種集代謝和解剖為一體的分子顯像,對淋巴瘤的診斷、分期、療效評估及預后有重要價值[2]。本研究回顧性分析15例PTL患者在18氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT影像中特征性表現,并與臨床中常見的甲狀腺癌18F-FDG PET/CT影像表現進行對比分析,旨在提高對PTL的認識,為臨床提供有價值的診斷依據和幫助。

材料與方法

1.一般資料

選擇2012年1月-2021年12月在唐山市工人醫院核醫學科行18F-FDG PET/CT檢查并經病理證實為PTL 15例患者資料,男5例,女10例,年齡范圍26～72歲,平均60±12歲。納入標準:①經病理證實甲狀腺組織為淋巴瘤;②甲狀腺為唯一或首發部位,既往無其他部位淋巴瘤且無甲狀腺其他惡性腫瘤病史;③未對甲狀腺淋巴瘤進行任何治療;④病理、臨床數據及隨訪資料完整者。另選取同期行18F-FDG PET/CT檢查并經病理證實為甲狀腺癌的患者15例,男3例,女12例,年齡范圍26～70歲,平均48±15歲。本研究方案經本院倫理委員會批審( GRYY-LL-2018-54)。

2.儀器與方法

顯像劑18F-FDG由天津原子高科股份有限公司提供,放化純度≥95%,通過Phillips Gemini TF 64型PET/CT儀進行顯像。掃描前患者禁食6 h以上,血糖控制在11.0 mmol/L以下,注射18F-FDG(3.7 MBq/kg)后安靜休息60 min行PET/CT掃描,掃描范圍為顱底至股骨上段,掃描參數1.5 min/床位。所有圖像數據傳入后處理EBW工作站后進行衰減校正和圖像融合處理。

3.圖像分析

由2名以上副主任醫師職稱的PET/CT診斷醫師進行影像判讀。PET圖上勾畫出病灶的感興趣區,自動得出病灶的最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax),觀察其攝取形態是否規則,并注意周圍頸部是否存在高代謝的淋巴結;CT圖上若病灶為結節型,病灶最大徑取最大結節的長徑,若為彌漫型則取病變較大葉的最大徑,并分析影像學特征:病變部位、形態類型、峽部是否增厚、是否伴有鈣化、邊界是否清楚、是否侵犯周圍器官如氣管和食管、是否伴有周圍淋巴結累及或轉移、是否伴有遠處轉移。

4.統計學分析

結 果

1.臨床資料

15例PTL患者女10例,男5例,15例甲狀腺癌患者中女12例,男3例,兩組間性別比例相比較,差異無統計學意義(χ2=0.682,P>0.05,表2)。PTL年齡范圍26～72歲,平均60±12歲,甲狀腺癌年齡范圍26～70歲,平均48±15歲,差異有統計學差異(t=2.293,P<0.05,表1)。PTL組(14/15)患者有頸部迅速腫大史比例高于甲狀腺癌組(2/15),差異有統計學意義(χ2=19.286,P<0.05,表2)。

表1 2組年齡、病灶SUVmax及最大徑資料比較 (例)

表2 PTL組和甲狀腺癌組臨床及影像資料比較 (例)

2.病理結果

15例PTL患者中9例彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B lymphoma,DLBCL),3例黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoma tissue,MALT),2例濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL),1例伯基特淋巴瘤(burkitt lymphoma,BL),其中11例合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)。15例甲狀腺癌組患者中11例乳頭狀癌,3例濾泡癌,1例髓樣癌,其中9例合并HT,兩組合并HT率比較,差異無統計學意義(χ2=0.600,P>0.05,表2)。

3.18F-FDG PET/CT表現

SUVmax:PTL組SUVmax范圍3.0～29.0 ,平均9.8±7.7,14例放射性攝取形態規則,1例呈環狀不規則放射性高攝取,其中9例彌漫型病變呈單側葉或雙側葉彌漫性放射性攝取增高(圖1)。甲狀腺癌組SUVmax范圍2.0～13.1,平均5.2±3.7,15例放射性攝取均呈結節狀均勻性增高。兩組間對比分析PTL組SUVmax高于甲狀腺癌組,差異有統計學差異(t=2.097,P<0.05,表1)。將PTL患者分為侵襲性淋巴瘤組和惰性淋巴瘤組,侵襲性淋巴瘤(DLBCL、BL)的SUVmax范圍5.5～29.0,平均10.6±8.4,而惰性淋巴瘤(FL、MALT)的SUVmax范圍3.0～22.1,平均8.5±7.0。并分別與甲狀腺癌組SUVmax對比分析,發現侵襲性淋巴瘤組SUVmax高于甲狀腺癌組,差異有統計學意義(t=1.848,P<0.05),而惰性淋巴瘤組與甲狀腺癌組SUVmax之間差異無統計學差異(t=1.445,P>0.05)。并對PTL組中病灶的SUVmax與最大徑進行了Pearson相關性分析,病灶SUVmax與最大徑之間呈正相關(r= 0.767,P<0.05)。

病灶部位及形態:PTL可分為單發結節型、多發結節型和彌漫型。PTL組病變9例位于左葉,3例位于右葉,3例累及雙葉。甲狀腺癌組6例病變位于左葉,4例位于右葉,5例累及雙葉,兩組病灶部位比較,差異無統計學意義(χ2=1.243,P>0.05,表2 )。PTL組3例單發結節型,3例多發結節,9例彌漫型(圖1、2)。甲狀腺癌組8例單發結節,7例多發結節。對兩組病灶形態進行比較,差異有統計學意義(χ2=12.873,P<0.05,表2)。PTL組峽部增厚率(8/15)高于甲狀腺癌組(1/15),差異有統計學意義(χ2=7.778,P<0.05,表2)。

圖1 患者,女,67 歲,彌漫型 PTL。a)病理為 DLBCL(×100,HE ); b)CT圖橫斷面示甲狀腺雙側葉彌漫腫大伴有峽部增厚,密度均勻減低(箭);c)融合圖橫斷面示甲狀腺雙側葉代謝活性明顯增高,SUVmax 29.0(箭);d)CT圖冠狀面示甲狀腺雙側葉腫大導致氣管明顯受壓狹窄(箭);e)融合圖冠狀面示頸部周圍及縱隔伴有代謝增高的腫大淋巴結,部分相互融合(箭);f)MIP圖示除甲狀腺和周圍淋巴結受累外,同時伴有腹腔淋巴結累及(箭)。

圖2 患者,女,53歲,彌漫型PTL。a)病理為 BL(×100,HE); b)CT圖橫斷面,示甲狀腺左側葉彌漫型腫大,密度減低,邊界欠清(箭);c)融合圖橫斷面,示甲狀腺左側葉代謝活性明顯增高,SUVmax 20.0(箭);d)CT圖冠狀面,示甲狀腺左側葉明顯腫大導致氣管狹窄(箭);e)融合圖冠狀面,示甲狀腺周圍伴有代謝增高淋巴結(箭);f)MIP圖,示甲狀腺左側葉代謝活性增高并伴有周圍代謝活性增高的腫大淋巴結累及(箭)。

病灶密度、大小、鈣化及邊界:PTL組14例表現為密度均勻性減低,最大徑范圍0.9～10.5 cm,平均(4.0±2.6) cm,1例表現為形態不規則混雜密度影,伴有明顯鈣化。甲狀腺癌組均表現為低密度結節影(圖3),最大徑范圍0.6～7.0 cm,平均為(2.2±1.6) cm。PTL組病灶最大徑高于甲狀腺癌組,差異有統計學意義(t=2.250,P<0.05,表1 )。PTL組(3/15)伴有鈣化比例低于甲狀腺癌組(10/15),差異有統計學意義(χ2=6.652,P<0.05,表2)。PTL組邊界不清楚(12/15)比率高于甲狀腺癌組(4/15),差異有統計學意義(χ2=8.571,P<0.05,表2)。

圖3 患者,女,46歲。a)病理為甲狀腺雙側葉乳頭狀癌(×100,HE);b)CT圖橫斷面,示甲狀腺雙側葉多發低密度結節(箭);c)融合圖橫斷面,示甲狀腺雙側葉結節代謝活性明顯增高,SUVmax左葉8.2、右葉SUVmax4.3(箭);d)CT圖冠狀面,示甲狀腺周圍未見明顯器官受壓(箭);e)融合圖冠狀面,示甲狀腺周圍未見代謝活性增高淋巴結(箭);f)MIP圖,示除甲狀腺病變外周圍未見淋巴結轉移(箭)。

病灶累及周圍器官及淋巴結轉移情況:PTL組周圍器官累及率(6/15)高于甲狀腺癌組(0/15),差異有統計學意義(χ2=7.500,P<0.05,表2)。PTL組8例有周圍頸部淋巴結受累,受累淋巴結多呈類圓形腫大結節影,密度均勻,部分相互融合,均未見囊變、壞死,代謝增高,甲狀腺癌組11例伴有周圍淋巴結轉移,兩組間比較,差異無統計學意義(χ2=1.292,P>0.05,表2)。PTL組3例患者伴有遠處淋巴結累及,主要累及腹腔淋巴結,而甲狀腺癌組所有患者均無遠處轉移,兩組進行比較,差異無統計學意義(χ2=3.333,P>0.05,表2)。

討 論

PTL指原發于甲狀腺的惡性淋巴瘤,可伴有周圍淋巴結累及,多發生于中老年女性[3]。本組病例平均年齡60±12歲,女10例,以中老年女性為主。PTL臨床癥狀多表現為短時間內迅速增大的無痛性頸部腫塊,壓迫周圍氣管食管并造成聲音嘶啞、吞咽困難、喘鳴及呼吸困難等癥狀[4],僅有11.8%的患者伴有B癥狀[5],本研究只有1例伴有B癥狀。HT可以使PTL發病風險增高40～80倍,高達78.9% PTL患者同時有HT[6],這可能與長期慢性自身免疫炎癥導致淋巴細胞分泌抗體導致淋巴組織克隆性增殖有關。本研究中PTL組有11例合并HT,甲狀腺癌組合并HT有9例,兩者之間差異無統計學意義,這與文獻一致[7,8]。不同病理類型的PTL會引起HT的發病率有所差異,研究表明[9]MALT的HT發生率要高于DLBCL,本組中3例MALT均合并HT,9例DLBCL合并HT的有5例。 PTL中98%為非霍奇金淋巴瘤,絕大多數為B細胞來源,僅有極少病例報道PTL為T細胞來源[10]。本組15例患者均為非霍奇金B細胞來源淋巴瘤,9例為DLBCL,3例MALT,2例FL,1例BL,這與以往研究結果相似[11]。對于不同病理類型的PTL來說治療方案也有所差異,惰性的PTL(如MALT)通常局限于甲狀腺內,局部治療(手術或者放療)后有很高的生存率[12],而侵襲性的PTL更容易累及其他部位,僅依靠手術進行局部治療的效果有限,治療前18F-FDG PET/CT顯像可準確診斷并評估全身的腫瘤負荷,避免盲目手術為患者帶來的不必要損傷,并為后續的個體化治療方案提供依據。

研究表明18F-FDG PET/CT對結外受累淋巴瘤的敏感度、特異度和準確度分別為82.8%、81.8%、82.7%[13]。本研究中18F-FDG PET/CT對PTL具有較高的診斷價值,15例PTL表現為18F-FDG攝取增高灶,多呈均勻且形態規則。SUVmax是反應葡萄糖代謝率的最常用半定量指標,本研究中PTL組SUVmax為9.8±7.7,甲狀腺癌組SUVmax為5.2±3.7,PTL組SUVmax明顯高于甲狀腺癌組(P<0.05),進一步將甲狀腺淋巴瘤分為侵襲性淋巴瘤組和惰性淋巴瘤組,其中侵襲性淋巴瘤組SUVmax高于甲狀腺癌組(P<0.05),而與惰性淋巴瘤組與甲狀腺癌組SUVmax間無統計學差異,惰性淋巴瘤組相對侵襲性淋巴瘤組更難與甲狀腺癌組進行鑒別,這與PTL多為高侵襲性的DLBCL有關,其SUVmax往往較高[14]。除此之外,本研究發現PTL組病灶最大徑大于甲狀腺癌組,這也反映了PTL患者多為彌漫腫大病灶的臨床特點,并發現PTL組病灶SUVmax與最大徑呈正相關。研究表明[15]PTL病灶多累及雙側葉,但本組15例PTL中僅有 4例累及甲狀腺雙側葉,這可能與本研究樣本較少有關。CT上PTL無論結節型還是彌漫型均表現為低密度,且多密度均勻、邊界不清,3例患者伴有點狀鈣化,只有1例伴有壞死囊變,表現為不規則環形囊實性混合密度結節。本研究中PTL組病灶多表現為彌漫腫大型,而甲狀腺癌組未見彌漫型病變,彌漫腫大型可累及單側葉或者雙側葉,表現為塑型樣生長即沿甲狀腺形態向外等比例膨脹生長,且多伴有峽部增厚,結節型病灶長軸多與甲狀腺長軸一致,這與以往研究結果一致[16]。甲狀腺癌多表現為低密度結節影,形態多不規則沙礫樣鈣化為乳頭狀癌特征性表現,腫塊較大時可有囊變壞死[17]。本組病例均為單發或多發結節型,未見彌漫腫大型,其形態不規則、邊界清楚,少見峽部增厚。而PTL與其他淋巴瘤病灶類似[18],PTL病灶常密度均勻,其內少見囊變、壞死、鈣化,這是與甲狀腺癌的重要鑒別點。

PTL早期易累及頸部淋巴結,本組15例中有8例伴有頸部淋巴結累及,這與以往研究結果相似[19],4例累及雙側、2例累及患側、2例累及對側,受累淋巴結多呈類圓形腫大,密度均勻減低,淋巴門結構顯示不清,體積大小不等,體積較大者多與周圍淋巴結融合,其內少見囊變、壞死,代謝活性明顯增高。目前對于PTL是否容易侵犯周圍組織器官的存在爭議,部分研究[20]認為PTL可侵犯周圍組織器官,本組中有6例患者累及周圍組織器官造成氣管、食管偏移或狹窄,這可能與彌漫累及雙側葉且進展迅速有關。研究表明DLBCL較其他病理類型更容易累及周圍組織器官[21],其容易侵犯部位順序:氣管>食管>喉部>頸總動脈,本組中累及周圍組織器官的病例中有4例為DLBCL,且其全部侵犯鄰近氣管、食管,造成氣管、食管移位或狹窄。

由于原發性甲狀腺淋巴瘤十分少見,本研究的病例樣本量較少,具有一定的局限性,仍需要大樣本數據來進一步增加可信度。除此之外,本研究中未對患者行中末期18F-FDG PET/CT顯像及長期隨訪,不能全面評估18F-FDG PET/CT顯像在PTL療效及預后中的價值。

綜上所述,PTL在18F-FDG PET/CT顯像中有一定的特征,多表現為甲狀腺彌漫性腫大,密度均勻減低,少見囊變、鈣化,18F-FDG攝取明顯均勻性增高,有別于常見的甲狀腺癌18F-FDG PET/CT表現,應考慮為PTL。