針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩痛的療效觀察

劉夢(mèng)雨，葛紹清

中風(fēng)即腦卒中，中醫(yī)認(rèn)為，正虛邪中、濕痰生熱以及氣虛血瘀等均為中風(fēng)的主要病機(jī)[1]。中風(fēng)患者可出現(xiàn)偏癱、吞咽障礙、失語(yǔ)以及認(rèn)知障礙等臨床癥狀，并可出現(xiàn)肩痛等，給患者造成極大痛苦，降低其生活質(zhì)量[2]。中風(fēng)后肩痛主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛感和腫脹，并可伴有上肢活動(dòng)困難，上肢運(yùn)動(dòng)功能下降等，影響患者正常生活和工作[3]。中醫(yī)將中風(fēng)后肩痛納入“痛證”“經(jīng)筋病”及“痹癥”等范疇，認(rèn)為中風(fēng)后氣血逆亂，可造成氣血運(yùn)行受阻，從而引起肩痛[4]。陰陽(yáng)失調(diào)、瘀血凝滯、氣血不暢是中風(fēng)后肩痛的主要病因[5]。現(xiàn)階段臨床上對(duì)于中風(fēng)后肩痛的治療方式較為多樣化，其中康復(fù)訓(xùn)練屬于較為常用的一種有效干預(yù)手段，能夠幫助患者增強(qiáng)肩部肌肉力量，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和靈活性，減輕肩痛和不適感，但無(wú)法從根本上消除病因，單一干預(yù)效果有限[6]。小針刀作為中醫(yī)常用針灸外治療法，通過(guò)對(duì)疼痛部位結(jié)節(jié)進(jìn)行分離和固定，進(jìn)行小針刀松解，能夠松解患者肩關(guān)節(jié)壓力，并改善局部血液循環(huán)，發(fā)揮祛瘀止痛和疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而達(dá)到治療目的[7]。本研究旨在分析小針刀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在中風(fēng)后肩痛患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年12月泗陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的80例中風(fēng)后肩痛患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡48～78歲，平均年齡(66.92±3.60)歲；肩痛病程3～28 d，平均病程(12.62±3.05)d；肩痛部位：?jiǎn)蝹?cè)15例，雙側(cè)25例；卒中類型：腦梗死24例，腦出血16例。觀察 組 男23 例，女17 例；年 齡47 ～80 歲，平 均 年齡(67.24±3.76)歲；肩痛病程3～30 d，平均病程(13.16±2.95)d；肩痛部位：?jiǎn)蝹?cè)18例，雙側(cè)22例；卒中類型：腦梗死23例，腦出血17例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2021LC163)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為中風(fēng)后肩痛，中風(fēng)診斷與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并通過(guò)CT、MRI等檢查確認(rèn)；符合中醫(yī)“傷筋病”氣滯血瘀型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；肩痛發(fā)生于中風(fēng)后2～24周；意識(shí)清晰，能夠配合完成康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)；患者及家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他重要臟器功能性疾病；伴有精神障礙或患精神性疾病；伴有肩周炎等可能引起肩痛的疾病；肩關(guān)節(jié)全部脫位或伴有肩部活動(dòng)障礙；有肩關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)治療史。

1.3 方法 對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①良肢位擺放。指導(dǎo)患者取仰臥位，取大小、硬度適中的墊枕墊于患者肩胛骨后，防止肩胛骨出現(xiàn)后縮；選擇側(cè)臥位時(shí)，指導(dǎo)患者保持肩胛骨前伸，同時(shí)肩關(guān)節(jié)維持前屈90°狀態(tài)；患者取坐位時(shí)，指導(dǎo)其將患肢放置于胸前或桌上，坐輪椅時(shí)通過(guò)枕頭將其肘部墊實(shí)，防止因重力因素造成患肩肩袖拉傷或肩關(guān)節(jié)半脫位。②Bobath法訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取坐位，將雙手放置于Bobath球上，保持軀干充分前伸對(duì)球體進(jìn)行拉伸。以坐位姿勢(shì)使用Bobath法握手，將其上肢緩慢向上抬高，逐步達(dá)到患肩最大活動(dòng)角度(以患者不覺(jué)疼痛為宜)。上述康復(fù)訓(xùn)練1次/d，30 min/次，連續(xù)訓(xùn)練6 d后可休息1 d再繼續(xù)訓(xùn)練，共干預(yù)4周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用小針刀干預(yù)。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，選擇患者三角肌起點(diǎn)處、肩胛骨內(nèi)上角、岡上肌、岡下肌、喙肱韌帶結(jié)合處、肩峰下以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)等，使用一次性小針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司；蘇械注準(zhǔn)20172200978；規(guī)格：0.40 mm×36 mm)，以左手按壓觸摸和定位肩背部各位置結(jié)節(jié)或條索物，右手持針對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分離和固定處理，予以小針刀松解，每處切割1～2次，具體深度控制在30～40 mm，每次切割時(shí)間控制在1～2 s，每隔1周進(jìn)行一次小針刀干預(yù)，共干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛程度。干預(yù)前后，使用整體疼痛評(píng)估量表(global pain scale，GPS)[10]評(píng)估，量表包括疼痛、情緒感受、日常行為及臨床表現(xiàn)4項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容涵蓋5個(gè)條目，各條目0～10分，量表總分為全部條目分?jǐn)?shù)總和再除以2，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。②運(yùn)動(dòng)功能。干預(yù)前后，使用Fugl-Meyer 評(píng) 估 表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)[11]評(píng)估，量表內(nèi)容包括上肢和下肢兩部分，上肢部分共33個(gè)條目，各條目0～2分，總分0～66分，評(píng)分越高則上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③上肢肌力。干預(yù)前后，使用徒手肌力評(píng)定(manual muscle testing，MMT)[12]評(píng)估，將其分為0～5級(jí)，0級(jí)為無(wú)肌肉收縮；1級(jí)為肌肉可出現(xiàn)輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)為減重時(shí)肌肉能夠收縮并引起關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)；3級(jí)為可抗重力作關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，但不能抗阻力；4級(jí)為能夠抗重力進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，同時(shí)能夠進(jìn)行一定抗阻力活動(dòng)，但仍未能達(dá)到正常肌力；5級(jí)為正常肌力，能夠抗重力、抗充分阻力進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。干預(yù)前后，使用角度尺測(cè)量法測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸角度，肩關(guān)節(jié)中立位為0°，前屈、外展正常活動(dòng)度為0°～180°，后伸正常活動(dòng)度為0°～60°，角度越大提示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，數(shù)據(jù)對(duì)比予以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布性計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前GPS評(píng)分及FMA上肢評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與本組干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后的GPS評(píng)分均下降，F(xiàn)MA上肢評(píng)分均提高，且觀察組GPS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA上肢評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：GPS＝整體疼痛評(píng)估量表，F(xiàn)MA＝Fugl-Meyer評(píng)估表；與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05。

?組別 例數(shù) GPS評(píng)分 FMA上肢評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 40 69.81±5.26 60.59±3.86a 38.68±3.55 44.80±4.22a觀察組 40 70.28±4.89 57.74±4.03a 39.16±4.17 47.33±3.71a t值 0.414 3.230 0.554 2.848 P值 0.680 0.002 0.581 0.006

2.2 兩組患者干預(yù)前后上肢肌力變化比較 干預(yù)前，兩組MMT上肢肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)后MMT上肢肌力分級(jí)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后上肢肌力變化比較(n)

2.3 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與本組干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后的肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸角度均增大，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) 單位：(°)

表3 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) 單位：(°)

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 前屈 外展干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 40 47.52±4.69 68.70±5.17a 38.96±4.10 46.39±3.84a 24.62±3.15 29.25±3.80a觀察組 40 48.34±5.14 71.68±4.52a 39.22±3.98 48.29±4.35a 25.09±3.26 31.66±4.07a t值 0.745 2.745 0.288 2.071 0.656 2.737 P值 0.458 0.008 0.774 0.042 0.514 0.008后伸

3 討論

中風(fēng)后肩痛是指中風(fēng)后出現(xiàn)的肩部疼痛癥狀，通常表現(xiàn)為肩部疼痛、僵硬、腫脹和肌肉無(wú)力等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[13]。多數(shù)患者肩痛出現(xiàn)在中風(fēng)后幾周至幾個(gè)月內(nèi)，尤其是在上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期間[14]。康復(fù)訓(xùn)練是目前中風(fēng)后肩痛的常用物理干預(yù)手段，通過(guò)訓(xùn)練可促進(jìn)肩部肌肉力量增強(qiáng)，使其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度得以改善，并可在一定程度上減輕肩痛癥狀，但是單純康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法從根本上消除中風(fēng)后肩痛病因，病情改善效果有限[15]。中風(fēng)后肩痛在中醫(yī)中屬于“痹證”范疇，其病機(jī)主要包括氣血不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯、寒濕痹阻等，中醫(yī)治療中風(fēng)后肩痛的原則以疏通經(jīng)絡(luò)、溫通寒濕、活血化瘀為主[16]。小針刀作為中醫(yī)常用的一種閉合性松解術(shù)，在切開(kāi)性手術(shù)基礎(chǔ)上融入針刺方法，具有切口小、無(wú)需縫合、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度高，且能夠有效松解軟組織，疏通經(jīng)絡(luò)，或能夠改善中風(fēng)后肩痛[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后的GPS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA上肢評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。中風(fēng)后肩痛患者可伴有不同程度疼痛，影響其上肢運(yùn)動(dòng)功能。康復(fù)訓(xùn)練中良肢擺放可避免出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，并緩解肌肉痙攣，有助于減輕患者肩痛癥狀。同時(shí)，Bobath法訓(xùn)練能夠使患者身體建立并維持正常的對(duì)線關(guān)系，維持患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能夠幫助緩解或消除異常肌張力及異常運(yùn)動(dòng)模式，可減輕患者肌肉萎縮，緩解肩痛，并促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善。賀萍等[18]研究認(rèn)為，Bobath法聯(lián)合針刺治療能夠促進(jìn)小兒腦癱患者運(yùn)動(dòng)功能改善，提示Bobath訓(xùn)練確實(shí)具備一定的運(yùn)功功能改善作用。小針刀是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過(guò)在皮膚上刺入細(xì)針來(lái)刺激穴位，以達(dá)到治療疾病的目的。小針刀療法能夠?qū)⑸顚硬∽兲嶂翜\層進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)淺筋膜進(jìn)行刺激和松解，能夠促進(jìn)肩部軟組織恢復(fù)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，維持肩部外內(nèi)穩(wěn)定，有效減輕局部軟組織壓力，緩解肩痛癥狀。同時(shí)，通過(guò)小針刀松解局部筋結(jié)，能夠改善局部病變組織的營(yíng)養(yǎng)供給，從而改善患者肩部淋巴循環(huán)、血液循環(huán)及新陳代謝，加速炎性致痛物質(zhì)代謝，疏通經(jīng)絡(luò)，從而顯著緩解疼痛，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。本次研究顯示，觀察組干預(yù)后MMT上肢肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。中風(fēng)后肩痛患者常伴有上肢肌力減退和肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響日常生活和康復(fù)效果[19]。小針刀作為一種閉合性松解治療手段，可以刺激神經(jīng)末梢和肌肉，促進(jìn)肌肉再生和恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉張力和肌肉協(xié)調(diào)性，提高肌肉力量和肌肉耐力。此外，小針刀治療還可以緩解患者的肩痛和肩部僵硬感，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加速肌肉康復(fù)和組織修復(fù)，能夠進(jìn)一步改善上肢肌力。本次研究顯示，觀察組干預(yù)后的肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸角度均大于對(duì)照組(P＜0.05)。中風(fēng)后肩痛患者常伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減退，嚴(yán)重影響患者的日常生活和康復(fù)效果。小針刀能夠刺激患者肩部局部神經(jīng)和肌肉，促進(jìn)肌肉再生和恢復(fù)，并可改善肩部肌肉張力，緩解肌肉痙攣及肩部僵硬，配合康復(fù)訓(xùn)練措施，顯著改善肢體痙攣，增加患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。陳健林[20]研究發(fā)現(xiàn)，超微針刀結(jié)合易罐法能夠顯著增加中風(fēng)后肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這與本次研究結(jié)果基本相符。針刀治療中的微小創(chuàng)傷可刺激患者自我修復(fù)功能，從而改善其組織彈力及剛力，緩解疼痛，這可能是針刀治療能夠改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的機(jī)制之一。

綜上所述，小針刀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)中風(fēng)后肩痛患者疼痛減輕，并可改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、上肢肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。