以干預映射計劃為基礎的早期康復方案應用于急性心力衰竭代償期患者的效果

夏菁

急性心力衰竭(AHF)是左心功能異常急性發作導致心排量驟降、肺循環的壓力迅速升高及周圍血管阻力增加引起的循環障礙[1]。AHF是臨床常見的心血管急癥之一，預后差，病死率高，嚴重影響患者的正常生活和身體健康。AHF患者由于心功能差，為了確保患者的生命安全，疾病早期需要臥床休息，減少不必要的活動，以減輕心臟負擔，但這也給患者的遠期預后帶來不利影響。當AHF進展到代償期時，病情基本穩定，可開始進行適當的康復訓練[2]。有研究顯示，早期康復訓練能有效預防并發癥，促進心血管疾病患者的預后[3]。但現階段我國尚缺乏科學有效的康復訓練規范。干預映射(IM)即干預圖譜，是一種將臨床循證為理論基礎的健康促進計劃，其核心三要素為理論應用、結果證實、新數據的收集和使用，具有方法以理論和證據為基礎、采用參與式規劃、從社會生態學角度剖析問題、將計劃實施納入干預措施設計的特點[4]。這種計劃已在慢病患者的臨床實踐應用中取得較好效果。本研究將基于IM計劃的早期康復方案應用于AHF代償期患者，旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2022年11月于南華大學附屬第二醫院心內科就診的AHF患者80 例作為研究對象，按照隨機數字表分為對照組(n＝40)和觀察組(n＝40)。對照組男24例(60.00%)，女16例(40.00%)；心功能分級：Ⅱ級14例(35.00%)，Ⅲ級22例(55.00%)，Ⅳ級4例(10.00%)；年齡60～79歲，平均年齡(72.35±4.76)歲；原發疾病：感染34例，心律失常32例，冠心病27例；HF病程2～5 d，平均病程(3.12±0.36)d；并發癥：呼吸道感染25例，電解質紊亂24例，心源性肝硬化14例。觀 察 組 男23 例(57.50%)，女17 例(42.50%)；心功能分級：Ⅱ級13例(32.50%)，Ⅲ級23例(57.50%)，Ⅳ級4 例(10.00%)；年 齡60 ～80 歲，平 均 年 齡(71.94±4.86)歲；原發疾病：感染32例，心律失常31 例，冠 心 病28 例；HF 病 程2 ～5 d，平 均 病 程(3.14±0.35)d；并發癥：呼吸道感染24例，電解質紊亂26例，心源性肝硬化13例。上述性別、心功能分級、年齡等一般資料兩組患者比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合AHF的診斷標準[5]且經醫師評估進入代償期；患者及家屬知情同意，且經我院倫理委員會審批(批號：2021-0014)；經主管醫師評估可以進行康復鍛煉，且依從性良好者。排除標準：存在認知異常無法配合研究者；存在活動障礙、獨立行走困難者；合并重度心肌炎、心肌梗死、心律失常者。

1.3 方法 對照組：按照AHF護理常規進行護理，患者入院后予氧氣吸入，監測患者的生命體征，向患者介紹HF的相關基礎知識，指導患者清淡飲食、少食多餐，防止心臟負擔過重，按照患者的具體需要提供心理支持。患者病情處于穩定期時，指導并協助患者進行適當的康復活動。

觀察組：在對照組基礎上給予以IM計劃為基礎的早期康復方案進行康復訓練。建立團隊，組長：心內科主任醫師、護士長；成員：心內科主治醫師1名，康復師1名，主管護師2名及科內護師。制定早期康復方案：小組成員通過對IM、AHF、早期康復訓練相關文獻進行檢索并精讀分析，對AHF早期康復訓練現狀和IM相關基礎知識形成初步了解，通過討論形成以IM為基礎的早期康復方案初稿，內容包括①需求評估：通過責任護士有目的有計劃地與患者進行溝通，了解患者的需求、擔憂和疑慮。②設立預期目標：近期目標為提高患者的心功能和活動耐受能力；遠期目標為提高患者的生活質量，擁有良好的遠期預后。③以理論和證據為基礎設計干預策略：根據對患者的評估結果和預期目標，為患者設計適宜恢復期各階段的康復干預方案。④制定干預方案：將設計內容落實到實際方法上，在充分滿足患者康復需求的同時考慮方案的可實施性和安全性，對方案進行調整。⑤實施干預方案：結合患者心功能情況和耐受能力實施康復訓練方案，在實施過程中，發現問題及時組織討論尋求解決方法。⑥效果評價：選擇明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHF-Q)、自我護理能力量表(ESCA)對患者的恢復效果進行評價。兩組干預時間均持續至出院。

1.4 觀察指標和評價標準 心臟功能：出入院時，采用邁瑞的心臟彩色多普勒系統(型號：DC-N3S，粵械注準20172061327)對患者的左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室舒張末期容積(LVEDV)進行檢測。自我護理能力：出入院時，采用自我護理能力量表(ESCA)評價患者的自我護理能力。該量表分為自我概念(0～32分)、自我責任感(0～32分)、健康知識水平(0～64分)、自我護理技能(0～44分)4個維度，總分172分，得分越高表明自護能力越好。生活質量：入院時、出院1個月，選擇MLHF-Q對患者的生活質量進行評估。該量表共21個條目，4個維度，分別為癥狀、情緒、體力限制、社會限制，計分方式均為0～5分，總分為105分，分數高者其生活質量更低。

1.5 統計學方法 本研究選擇SPSS 22.0軟件對數據進行分析，計數資料(性別、心功能分級)用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料(年齡、LVESV、LVEDV)用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能指標比較 出院時，觀察組LVESV、LVEDV較對照組低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心功能指標比較(±s) 單位：mL

表1 兩組患者心功能指標比較(±s) 單位：mL

注：LVESV＝左心室收縮末期容積，LVEDV＝左心室舒張末期容積；與入院時組內比較，*P＜0.05。

組別 例數 LVESV LVEDV入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 40 96.25±10.31 86.46±6.16* 135.73±7.11 119.63±10.34*對照組 40 96.22±10.26 90.25±10.15* 135.34±7.12 126.85±10.51*t值 0.018 2.019 0.245 3.097 P值 0.985 0.048 0.807 0.003

2.2 兩組患者自我護理能力評分比較 出院時，觀察組ESCA評分各維度均較對照組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我護理能力評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者自我護理能力評分比較(±s) 單位：分

注：與入院時組內比較，*P＜0.05。

組別 例數 自我概念 自我責任感 健康知識水平 自我護理技能入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 40 19.13±2.42 27.63±2.34* 17.32±1.35 25.37±2.63* 34.34±4.53 48.34±5.34* 31.32±5.52 38.43±3.13*對照組 40 19.45±2.37 25.32±2.23* 17.34±1.36 23.31±2.56* 34.46±4.63 40.64±5.67* 31.63±5.34 34.45±3.45*t值 0.597 4.520 0.066 3.550 0.117 6.252 0.255 5.404 P值 0.552 ＜0.001 0.948 0.001 0.907 ＜0.001 0.799 ＜0.001

2.3 兩組患者生活質量評分比較 出院1個月，觀察組MLHF-Q評分各維度均較對照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(±s) 單位：分

注：與入院時組內比較，*P＜0.05。

?組別 例數 癥狀 情緒 體力限制 社會限制入院時 出院1個月 入院時 出院1個月 入院時 出院1個月 入院時 出院1個月觀察組 40 22.13±1.42 17.53±2.41* 23.31±1.27 15.37±2.52* 23.67±1.35 18.57±2.14* 24.35±3.35 17.85±2.35*對照組 40 22.24±1.26 19.75±2.62* 23.35±1.35 18.31±2.37* 23.35±1.64 20.47±1.57* 24.64±3.36 22.73±1.56*t值 0.366 3.944 0.136 5.375 0.953 4.528 0.387 10.942 P值 0.715 ＜0.001 0.892 ＜0.001 0.344 ＜0.001 0.700 ＜0.001

3 討論

AHF是HF的一種常見類型，具有發病率高、死亡率高的特點。這類患者心功能差，活動耐力低，自理能力受到影響，使其生活質量嚴重下降。AHF代償期是心力衰竭發展過程中病情相對穩定的階段，在確保安全的情況下及早進行康復訓練，提升患者生活自理能力和生活質量對改善其遠期預后具有重要意義。早期康復已廣泛應用于腦卒中[6]、心肌梗死[7]患者的臨床實踐中。有研究表示，早期康復訓練有利于AHF代償期患者的預后[8]。但現有的早期康復訓練方案其安全性和科學性缺乏理論支持。IM是一種可為干預措施的形成、實施、反饋提供科學化的指導思想的方法[9]。已有研究將其應用于乳腺癌患者的治療中，且取得了較好的效果[10]。為探尋安全性更高更為科學的康復訓練方法，本研究將基于IM計劃的早期康復方案應用于AHF代償期患者的治療中，以期達到改善心臟功能，提高我護理能力和生活質量水平的效果。

AHF代償期患者心功能仍存在不同程度的受損，且多伴有血流動力學的異常，LVESV、LVEDV是心臟血流動力學指標，能夠反映患者的心功能情況[11]。本研究顯示，出院時，兩組患者LVESV、LVEDV均較入院時低，且觀察組LVESV、LVEDV低于對照組(P＜0.05)，表明兩種康復方式均能改善AHF代償期患者的心臟功能，且觀察組使用的康復訓練方案具有更好的效果。可能是因為該康復訓練方案以IM為理論指導，而IM通過對患者的需求進行評估，且制定了具體而合理的目標和計劃，針對不同心功能水平的患者制定相對應的康復訓練內容，以此提高其活動耐力和心臟功能。這與王旦等[12]的研究結果類似。

本研究顯示，出院時兩組ESCA評分各維度均較入院時高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，說明觀察組使用的康復訓練方案能夠提高AHF代償期患者的自我護理能力。可能是因為AHF以老年患者居多，對疾病缺乏認知，康復信心較低，即使恢復到代償期其心功能水平仍低于正常，活動耐力下降，加上長期臥床缺乏運動，機體出現一定程度上的退行性變化，導致患者自我護理能力低下[13]。而通過基于IM計劃的早期康復方案，增加了患者對疾病的認知，增強了其康復的信心，且該方案的訓練方式依據患者的病情設計，對患者進行循序漸進的鍛煉，使其活動耐力、自理能力逐漸恢復，最終使得其自我護理能力得到有效提升。

活動耐力下降、易疲勞、自理能力降低這些AHF的常見表現均會對患者的生活質量造成影響[14]。本研究顯示，出院1個月，觀察組MLHF-Q評分各維度均較對照組低(P＜0.05)。表明以IM為基礎的康復訓練方案能夠提高AHF代償期患者的生活質量水平。這與司小明等[15]的研究結果類似。可能是由于該康復訓練方案的各個步驟均源于IM的框架，根據其耐受能力和病情恢復的需要，為心功能各期的AHF代償期患者制訂個體化的康復訓練方案，且需醫護全程陪伴，及時給予患者鼓勵，增強其鍛煉的信心。使得方案既能滿足患者的康復需求，達到足夠的訓練強度，又為患者的安全提供了保障，以此提高了患者的生活質量。

綜上所述，基于IM計劃的早期康復方案應用于AHF代償期患者可以改善其心臟功能，提高自我護理能力和生活質量水平。本研究雖然采用了隨機對照方式進行研究，盡量避免了試驗設計和實施中可能出現的偏倚和其他影響因素，保證了研究在統計學檢驗上的有效性，但存在觀察時間較短，選取的樣本量較小，且為單中心研究的缺點。同時，IM計劃應用過程繁瑣，需要耗費大量的時間、經濟和人力成本，不利于在經濟欠發達地區推廣。此外，在這種干預方式中，醫護人員占據主導地位，患者處于被動參與狀態，使其對康復干預的接受度降低，影響IM干預計劃的推廣。因此，后續需要延長觀察時間、擴大樣本量進行多中心的研究，以進一步驗證本研究結果，對如何簡化使用流程、增加患者的參與度進行進一步探究。