老年人內(nèi)在能力下降影響因素的Meta分析

毛雨婷，云潔，吳婷婷，何沁芮，張曼，程春芳

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2015年基于健康老齡化理念提出內(nèi)在能力(intrinsic capacity，IC)概念，指個(gè)體在任何時(shí)候都能夠使用的所有體力和腦力的組合[1]，IC領(lǐng)域包括認(rèn)知(cognition)、心理(psychological)、感覺(sensory)、活力(vitality)和運(yùn)動(dòng)(locomotion)5個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域。老年人的IC是健康老齡化服務(wù)體系出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)老年人IC的發(fā)展軌跡趨于最佳的平穩(wěn)狀態(tài)是老年人提高功能發(fā)揮能力的基礎(chǔ)[2]。研究[3-7]表明，IC水平是早期預(yù)測老年人功能下降與護(hù)理依賴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，而老年人IC下降是多種因素共同影響的結(jié)果，關(guān)注其影響因素可早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)及預(yù)測IC軌跡。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)IC的影響因素不斷深入研究，部分影響因素已經(jīng)得到證實(shí)，但仍有部分影響因素尚在討論之中[4，8-10]。本研究對(duì)IC的影響因素進(jìn)行Meta分析，以期增強(qiáng)老年人IC評(píng)估篩查，為開展有針對(duì)性、個(gè)性化的干預(yù)提供依據(jù)，延遲老年人生活能力的下降，從而減少依賴性老年人口，促進(jìn)健康老齡化服務(wù)體系發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science。檢索方法為主題詞和自由詞組合的形式，中文檢索詞包括內(nèi)在能力老年、老年人、老年患者、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)；英文檢索詞為the aged、elderly，elderly patients、intrinsic capacity、nfluence factors、risk factor*、relevant factor*。

1.2 文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為橫斷面研究或隊(duì)列研究；研究的對(duì)象為≥60歲的老年人；研究內(nèi)容為老年人IC下降的影響因素；原始研究提供老年人IC下降影響因素的OR值和95%CI或可轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)無法獲得或存在數(shù)據(jù)缺失；質(zhì)量評(píng)分低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 由2名研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并采用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容為第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量、影響因素及其OR值和95%CI等要素。提取研究因素原則為≥2篇文獻(xiàn)提到同一影響因素。當(dāng)二者提取資料出現(xiàn)分歧時(shí)，及時(shí)查閱原始文獻(xiàn)或咨詢第3方。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)橫斷面研究質(zhì)量，包括11個(gè)條目共計(jì)11分；采用卡斯?fàn)? 渥太華量表(NOS)評(píng)價(jià)隊(duì)列研究質(zhì)量，該量表包括8個(gè)條目共計(jì)9分。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≥7分時(shí)納入本研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4和StataMP 17軟件，將影響因素的OR值和95%CI進(jìn)行效應(yīng)量的合并，異質(zhì)性使用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，P＞0.1且I2＜50%則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1或≥50%則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大的因素可進(jìn)行敏感性或亞組分析。采用漏斗圖和egger檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)量≥10個(gè)的影響因素進(jìn)行分析以判斷有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫后獲得文獻(xiàn)為527篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)171篇，閱讀題目和摘要初步篩選排除318篇，閱讀全文復(fù)篩排除文獻(xiàn)21篇，最 終 納 入17 篇[11-27]文 獻(xiàn)，6 篇[11-16]中 文 和11篇[17-27]英文，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。納入文獻(xiàn)中隊(duì)列研究5篇、橫斷面研究12篇，樣本量共51 243例，包括15個(gè)影響因素，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 老年人IC下降影響因素的Meta分析結(jié)果 本研究對(duì)所提取影響因素中納入研究≥2篇的相關(guān)因素進(jìn)行Meta分析，共納入16項(xiàng)影響因素。Meta分析結(jié)果顯示11個(gè)因素與IC下降有關(guān)(P＜0.05)，年齡、未在婚、營養(yǎng)不良、受教育程度(初中以下)、低體力活動(dòng)、握力下降、跌倒史、服藥種數(shù)≥2、多病共存、CRP為IC下降的危險(xiǎn)因素；IADL為IC下降的保護(hù)因素，見表2。

表2 老年人IC下降影響因素的Meta 結(jié)果分析

2.3 敏感性分析 采用不同效應(yīng)模型對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析結(jié)果顯示，各影響因素的2種模型合并效應(yīng)量結(jié)果一致，表明其結(jié)果穩(wěn)定。通過逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)結(jié)果顯示，入院率剔除楊影紅等[15]、收入剔除J.Placido等[24]后異質(zhì)性均降為0且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于文獻(xiàn)樣本量差距太大；營養(yǎng)不良剔除Martin J等[25]、未在婚剔除劉曄等[14]、低體力活動(dòng)剔除Lina Ma等[22]后異質(zhì)性降為0、67.2%、69.1%。原因可能為納入對(duì)象性別、年齡及國家較其他研究存在差異。其余結(jié)果提示穩(wěn)定性較好，見表3。

表3 老年人IC下降相關(guān)因素敏感性分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 通過漏斗圖對(duì)結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷。對(duì)年齡因素繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)不對(duì)稱，結(jié)合Egger檢驗(yàn)(t＝1.52，P＝0.163＞0.05)，考慮納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖2。

圖2 年齡發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著人口老齡化在世界許多地區(qū)變得普遍，WHO為滿足社會(huì)需求而提出了健康老齡化框架，其中的核心概念I(lǐng)C改變了我們傳統(tǒng)上以疾病概念為中心的理念，轉(zhuǎn)為支持老年人的功能和價(jià)值的新范式[28]，為了便于識(shí)別IC下降的患者及進(jìn)一步評(píng)估和早期干預(yù)，研究證明[1，29-31]諸影響因素可探究IC的動(dòng)態(tài)軌跡并指導(dǎo)早期干預(yù)措施的切入點(diǎn)，引導(dǎo)IC下降或波動(dòng)的患者走向更積極的IC軌跡，從而促進(jìn)健康老齡化。

3.1 人口學(xué)因素 隨著年齡的增長，老年人IC的軌跡線長期保持著下降的趨勢(shì)[2]，以系統(tǒng)性虛弱、睡眠障礙、步態(tài)異常和認(rèn)知功能障礙等為代表的老年綜合征發(fā)生發(fā)展與IC快速下滑呈正相關(guān)[32]，本研究報(bào)告高齡(≥75歲)為IC下降的危險(xiǎn)因素，這可能與人體多巴胺神經(jīng)傳遞的效率隨著年齡的增加而逐漸降低，額葉紋狀系統(tǒng)的功能受到一定程度影響，腦部功能逐漸退化有關(guān)。未在婚包括留守、喪偶、離異等情況下的獨(dú)居狀態(tài)，而長期獨(dú)居狀態(tài)下老年人獨(dú)自生活無人照料更會(huì)使老人承受心理壓力的能力變?nèi)?，產(chǎn)生恍惚、孤僻、焦慮等狀態(tài)，對(duì)老年人身心健康有極大的影響[33]。

3.2 健康行為因素 本研究報(bào)告健康狀況包括營養(yǎng)不良、低體力活動(dòng)、握力下降、多種慢性病共存、多重用藥和曾跌倒使老年人IC受損較嚴(yán)重，與以往的研究結(jié)果[34-35]一致。慢性病會(huì)引起腦或心等重要器官損傷，導(dǎo)致老年人身體功能逐漸下降加重IC受損程度；經(jīng)歷跌倒的老年人，因行走不便和害怕再跌倒而減少鍛煉行為，而低體力活動(dòng)導(dǎo)致平衡能力和身體肌肉力量下降(包括握力下降)，對(duì)外界的應(yīng)激能力減退，免疫系統(tǒng)功能下降[36]，導(dǎo)致身體狀況進(jìn)一步衰弱也可能加重IC受損程度；營養(yǎng)不良使患者胃腸道消化吸收功能下降，蛋白質(zhì)能量消耗增加會(huì)導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量減少[37]，因身體處于十分虛弱及慢性消耗狀態(tài)而使IC下降；其次CRP與IC水平呈負(fù)相關(guān)，CRP水平升高炎性細(xì)胞因子增高引起肌肉組織合成代謝失衡和刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將骨骼肌內(nèi)的氨基酸釋放，引起肌肉質(zhì)量減少，形成肌少癥使得IC下降[38]；另外，多病共存而長期服用3種藥物及以上的老年人，其認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)是其1.498倍[39]。原因可能是服用藥物過多的老年人引起的肝腎毒性損傷以及其他藥物的副作用，從而影響其認(rèn)知功能。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視共病和多重用藥的評(píng)估，同時(shí)積極管理合并疾病，加強(qiáng)藥物管理和宣教。以上影響老年人IC的因素環(huán)環(huán)相扣、互為因果，提示三方應(yīng)從整體觀角度關(guān)注老年人的身心狀況，動(dòng)態(tài)評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、感知活力、認(rèn)知和心理等方面，及時(shí)采取相應(yīng)措施延緩IC下降，提高老年患者生活質(zhì)量。

本研究提示IADL越高患者發(fā)生IC下降的可能性越小，IADL是日常生活活動(dòng)能力的一部分，包括自己乘車、購物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財(cái)及服藥8方面的能力。醫(yī)院、家庭和社區(qū)要重視老年人IADL的培養(yǎng)，建議給予患者一定的生活自理空間，不要過分安排其生活起居，造成患者過于依賴的心理。

3.3 局限性 本研究存在局限性：①部分影響因素納入研究較少，通過漏斗圖也發(fā)現(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，結(jié)果的穩(wěn)健性有待進(jìn)一步論證。②納入的影響因素有限，且前瞻性隊(duì)列研究占比少，未來仍需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充。③納入研究對(duì)部分影響因素的定義和結(jié)果報(bào)道不同，共病和年齡在部分研究中被報(bào)道為連續(xù)變量，而部分研究中報(bào)道為分類變量，導(dǎo)致無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。④研究對(duì)象存在人種、民族、區(qū)域等的差異，且有些研究樣本量過小，導(dǎo)致研究之間的異質(zhì)性較大。

4 結(jié)論

本研究中年齡、受教育程度、未在婚、營養(yǎng)不良、低體力活動(dòng)、握力下降、多種慢性病共存、多重用藥、CRP、曾跌倒和IADL為老年IC下降的影響因素。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期進(jìn)行IC篩查，開展預(yù)防性干預(yù)，如體育鍛煉、補(bǔ)充營養(yǎng)等，以健康老齡化目標(biāo)為中心，聯(lián)合社區(qū)和家庭實(shí)現(xiàn)老年人IC和功能發(fā)揮的最大化以維持平穩(wěn)的IC軌跡。