肝癌內皮細胞包裹腫瘤簇的研究進展

顧芳艷 劉 展 陳智遠

湖南師范大學附屬第一醫院消化內科，湖南長沙 410000

肝癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一[1]。肝癌易于早期血管侵犯和肝內播散，繼而遠處轉移，是導致其疾病進展迅速、轉移率高、手術切除率低和術后復發率高及預后差的重要因素。大量研究表明肝癌的這種高度惡性與肝癌組織豐富的血管系統以及活躍的血管生成密切相關，但血管生成影響肝癌復發轉移的具體機制尚不完全清楚[2-4]。因此，探討肝癌血管生成的發生機制、控制其關鍵環節，對提高肝癌患者的生存率和生存質量具有重大意義。

研究發現肝癌組織中存在一種血管內皮細胞包裹腫瘤簇（vessels encapsulating tumor cluster，VETC）的獨特結構。該結構與腫瘤直徑、微血管侵犯呈正相關，是患者不良預后影響因素之一[5-8]。進一步的研究發現，抗血管生成藥物并不直接抑制肝癌細胞的增殖，而是抑制細胞外調節蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）信號通路，進而抑制血管內皮細胞的增殖來實現抑制肝癌的生長和轉移[9]。因此VETC可能是肝癌血管形成并導致血行轉移的一種新機制。本文從肝癌VETC的相關分子機制、影像學特征、臨床特點及靶向免疫治療進展進行綜述。

1 VETC的分子機制

傳統的理論認為肝癌的轉移與上皮-間質轉化有關，但是在VETC陽性的組織中很少發現這一現象，這提示VETC介導的腫瘤轉移不同于傳統的腫瘤轉移方式[5，7]。VETC介導的轉移為內皮細胞包裹的腫瘤簇整個釋放入血液中，血管浸潤在一定程度上能夠提示轉移發生可能性[6，10]。VETC的形成受到多種分子通路的調控，其中最為密切的為血管生成素-2（angiogenin-2，Ang-2），不同分子可以通過調控Ang-2的表達來促進或抑制VETC的形成[11]。

Ang-2對內皮細胞波形蛋白表達有調控作用，波形蛋白在VETC陽性的腫瘤組織中呈高表達，而在VETC陰性的肝癌及癌旁組織的內皮細胞中極低表達或者是不表達[12]。微小核糖核酸125b（Micro RNA 125b，miR-125b）和微小核糖核酸100（Micro RNA 100，miR-100）可以通過抑制Ang-2的表達來抑制VETC形成，從而減少肝癌細胞依賴VETC轉移途徑[13]；此外，Ang-2可以通過整合素α5和整合素β1對局部黏著斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）的激活來調控VETC陽性肝癌細胞的遷移活性[14]；雄激素受體（androgen receptor，AR）對VETC有著雙重作用，AR高表達可以抑制Ang-2的轉錄來抑制VETC的形成，但同時高濃度的AR可以促進VETC肝外轉移[15]。VETC多種通路表達分子為肝癌靶向治療提供了一定的思路。

2 VETC與肝癌影像學

在超聲造影中可以觀察到造影劑在VETC結構的充盈過程。VETC陽性肝癌先為腫瘤周邊的環狀高增強，后逐漸向中央填充[12]。在肝臟增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）中可以發現VETC與大梁-巨細胞型肝癌影像表現類似：VETC陽性的肝癌體積更大（常＞5 cm），腫瘤中心存在壞死或出血[16]。釓塞酸二鈉增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中VETC陽性肝癌表現為：非邊緣彌漫性和異質動脈期高增強、動脈期圖像上腫瘤與肝臟的信號強度比1.135或更高、肝膽期圖像上腫瘤與肝臟的信號強度比為0.585或更低[17]。正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）是基于組織對葡萄糖攝取程度來評價其代謝活動，高最大標準化攝取值與肝癌VETC陽性顯著相關[18]。確診VETC目前仍依賴于病理診斷，各種影像學雖能一定程度上判斷VETC的存在，但統一評價標準仍需進一步探討。

3 VETC與肝癌臨床特點的關系

大量研究發現，肝癌VETC與腫瘤大小、腫瘤分期、甲胎蛋白高低等顯著相關[7，19-21]。且腫瘤的微血管浸潤與肝癌的復發及轉移密切相關[22]。在VETC陽性的腫瘤中，可以在相鄰非腫瘤組織中發現更多的微轉移癌栓，且與腫瘤大小呈相關性[19]。進一步的分析發現，VETC是影響肝癌患者手術切除術后無瘤生存和長期生存的獨立因素[19]。此外，一項關于肝移植術預后的研究發現，與VETC陰性表達的患者相比，VETC陽性組無瘤生存及總生存期更短[23]。在＜5 cm的肝癌中，射頻和微波消融術已達到和手術切除相近的療效。研究發現，在復發的早期肝癌中，手術切除與射頻消融療效相當。但在亞組分析中發現，VETC陽性的肝癌患者，選取手術切除能獲得更長的無瘤生存及總生存時間。而VETC陰性的肝癌患者，兩種治療手段的預后比較沒有統計學意義[24]。可能的機制是手術切除比射頻消融的范圍更大，對腫瘤旁的微血管浸潤消除更加徹底。經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）常用于預防肝癌術后復發，有研究發現接受TACE治療后，VETC陽性患者生存率明顯增加、復發率明顯降低[25]。因此，VETC可以作為一個新標志物為肝癌的治療選擇提供方向，但臨床上的實施仍需大量臨床隨機對照試驗驗證。

4 VETC與靶向治療藥物的關系

腫瘤微環境中存在多種細胞的參與、多種信號通路的交錯，肝癌靶向及免疫治療開啟了晚期患者治療的新時代[26]。索拉菲尼是最早被批準用于晚期肝癌的一線藥物。在肝癌患者治療過程中發現，接受索拉非尼治療后的VETC陽性患者的總體預后好于VETC陰性患者。因此提出VETC可以作為索拉非尼治療肝癌的預測因子之一[20]。為了驗證上述猜想，中山大學構建了一種小鼠肝癌模型，發現在VETC陽性腫瘤的生長不同階段應用索拉非尼，可有效破壞VETC結構并抑制其形成，從而延緩腫瘤進展[27]。這表明VETC模式可能代表一種新的、可靠的標志物，用于篩選可能對索拉非尼治療敏感的肝癌患者。

5 總結

VETC與肝癌密切相關，腫瘤大小、分期等在一定程度上能夠提示VETC存在。VETC陽性患者總體預后較差，針對VETC的治療也許能夠延長患者生存期、改善預后。目前VETC診斷主要依據于病理診斷，影像學雖然可以一定程度上預測VETC，但是其準確率還值得驗證。對于肝癌中VETC陽性的患者，應同時考慮抗上皮間質轉化和抗VETC藥物。腫瘤干細胞可以分化為類血管內皮細胞形成血管，其缺乏傳統血管內皮細胞相應位點，抗血管藥物可能對其效果欠佳。

VETC的形成與多種細胞因子相關，Ang-2是其形成的關鍵因素之一。肝癌靶向藥物研究是目前熱點方向，程序化細胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）[28]、程序化細胞死亡配體1（rogrammed cell death 1 ligand 1，PD-L1）[28]、細 胞 毒 性T淋 巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）[29]已經明確與肝癌的復發及預后相關。嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）是新近應用于血液腫瘤臨床治療[30]，近年研究也發現CAR-T細胞在肝癌治療中作用[31]。但這些藥物在VETC陽性肝癌中是否能取得預期作用、其作用機制如何等問題未得到解決，在臨床中具體應用等仍需進一步探討。

目前VETC發生的具體機制尚未明確，其可能來源于腫瘤細胞轉化，也可能來源于內皮細胞遷移。血管生成擬態是近年來新發現的腫瘤血管生成機制，且血管生成擬態與腫瘤大小、分化程度等因素相關。血管生成擬態與VETC是否有關、是否參與VETC形成某一環節等，對于VETC，目前還有許多問題值得探討。但隨著對VETC不斷研究，其對肝癌的轉移浸潤等行為的探討將進一步深入，也能一定程度上為肝癌治療新方法提供思路。