運用“虛、毒、瘀”三因論治慢性萎縮性胃炎探析

馬繼恒 王福林 丁家祥

江蘇省丹陽市中醫院腫瘤科，江蘇丹陽 212300

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，GAG）也稱萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或不典型增生為特征的慢性消化系統疾病，也是臨床最常見的癌前病變之一，需要引起重視。臨床上常以腹脹、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力為主要臨床表現，癥狀又與慢性胃炎極為相似，因此往往被忽視。需要依賴胃鏡結合病理活檢才能診斷。隨診GAG有逐年增高和年輕化的趨勢，患者眾多。目前現代醫學主要以改善癥狀的治療和胃鏡檢查隨訪為主。其中很多患者通過根治幽門螺桿菌（helicobocton pyloni，Hp）、使用抑酸藥、胃黏膜保護劑、改善胃腸動力等藥物治療也未能明顯改善臨床癥狀，給患者帶來極大的身心負擔。中醫藥治療在該領域確有一定優勢和療效。中醫學者多將其歸類于“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇辨證施治[1]。然而也同樣存在臨床治療效果參差不齊，導致疾病纏綿難愈的情況。因此本文通過以中醫病因病機分析為先導，再以辨證審機論治，來提高臨床診治療效。效如桴鼓，現將診治GAG的方法和經驗總結報道如下。

1 病因與病機

臨證總結認為：“虛、毒、瘀”相互膠結，是導致GAG纏綿難愈的主要病機特點。

“虛”：脾虛為本，久病及腎。從臨證跟師分析，GAG的臨床癥狀，其中最常見的腹脹、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力等癥，主要因脾虛所致。分析其原因有四：①素體脾虛，多源于先天不足，也是疾病的內在原因之一；②外邪損傷所致，主要是寒、濕、火、毒等損傷，邪氣傷脾導致脾虛，又以脾氣和脾陽虛為主；③情志不暢，肝氣郁結，致脾胃運化失調，初期損傷脾胃氣機的升降，后期導致氣血陰陽的失調；④因過勞或外力致脾虛受損，氣機升降失調。上述四種原因致使脾失健運，脾氣不升，胃氣不降，濕濁內生，日久郁而化熱，濕濁或濕熱痼結成濕毒，毒傷胃絡，則胃氣不能斂降；濕濁或濕熱不能隨胃氣而降，進一步加重病情；濕毒內蘊，循環往復，致疾病纏綿難愈。最終“虛、毒、瘀”三因膠痼則致胃絡損更甚，甚或久病及腎，陰陽兩虛，瘀毒痼結不化，導致癌毒發生，難以向愈。究其根本：脾虛是GAG發生內因，是疾病發生的本源。臨床上常見表現以脾氣虛、脾陽虛、脾（胃）陰虛、脾氣下陷為基礎，可兼有郁、火、濕、滯、瘀等兼癥表現。其中又以脾氣虛和脾（胃）陰虛最為常見，也是GAG發病的最初基本證型。

“毒”：濕毒為標，分清寒熱。今人飲食不節，多以酒為漿，偏嗜烈酒、肥甘厚膩、辛辣之物；或因情志不暢、肝郁氣滯，最易助濕生熱或致濕濁內生，濕熱、濕濁蘊結中焦，久而化毒；或因失治、誤治致脾胃損傷，運化失司，升降失職，胃氣失和，發為本病。因此常常出現痞滿、腹痛、口干不欲飲、口苦、舌苔膩，大便不成形或黏膩不爽或干結，病程纏綿難愈。這些均因“濕、毒”所致。現代研究認為GAG的主要病因與HP感染相關[2]。其中HP的反復感染，導致疾病的反復，纏綿難愈，符合濕邪致病特征。隨著質子泵抑制劑廣泛使用，這些能抑制胃酸分泌，幫助胃黏膜自身修復的藥物，因使用周期長，反而會加重胃黏膜的萎縮。尤其是有潰瘍病史、腫瘤、風濕或免疫疾病的患者長年使用，長期藥物的偏性刺激，即符合“毒”的特性。廣泛和長期使用也使胃黏膜損傷，導致萎縮性胃炎的發生率明顯增加[3]。加之飲食不潔與不節，致濕熱或濕濁滋生，化生的濕毒損傷胃絡，導致胃絡受損，致使病情痼結難愈。

“瘀”：絡損為因，通絡化瘀。《臨床證指南醫案·胃脘痛》有云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則知其治氣活血之當然，辛香理氣，辛柔和血之法……夫通則不痛，痛字須究氣血陰陽，便是診治要旨矣。胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，初病在氣，久病則入血，治療上要辨明在氣分還是血分。臨床中六淫外邪、情志失調、進食不潔與不節，長期服藥均可絡損血瘀，導致GAG的發生。在跟師及臨證過程中，癥狀及舌脈分析，多數患者存在舌下脈絡的瘀阻，舌質偏暗或有瘀點，部分患者伴有胃部隱痛或刺痛，均表明絡損血瘀的存在。而臨床治療過程中，經過積極的正規治療虛證已除、濕邪已祛，熱毒或濕毒已解，疾病仍未向愈，常有反復，多因其存在絡損血瘀的存在，未能去除其“瘀”，致使氣血運行受阻，不能生新，最終導致脾胃失去濡養，病情難愈。臨床治療當“活血化瘀、祛瘀生新”，促進正常黏膜的修復，恢復正常黏膜代謝的機能。

因此，GAG的病因及病機簡單來說：內因與外因致使脾虛、毒滯、血瘀三因膠痼，胃絡損傷，脾胃氣機升降失常，發為該病。如失治或誤治，可進一步進展為異型增生、高級別上皮樣內瘤變等病理改變，最終導致癌變的發生。因此臨床上需要從脾虛（虛）、毒滯（毒）、血瘀（瘀）三個病因入手，根據其病機：脾虛毒滯，使胃絡受損，血瘀于胃絡，致脾胃升降失常，影響水谷運化。當以調脾助運、解毒化瘀為法治療才能取得較好的療效。

2 辨證與治療

臨床治療當以“調脾”為先導。臨證時，該病以脾虛為本，也同時存在濕濁、食滯、肝郁等夾實之證，因此需強調不能單純以補脾。如脾氣虛：當健脾益氣；脾氣下陷：當健脾益氣升提；脾胃氣滯：當疏肝健脾、消滯助運；脾胃陰虛：當滋陰養胃，健運脾胃；脾陽虛：當溫陽健脾；脾腎兩虛：當補益脾腎；食滯或濕阻：當祛邪（食、濕）健運脾胃。由此可見補脾、健脾、運脾三者同等重要。本文認為以“調脾”概括，包含補脾、健脾、運脾三方面的內涵，而不能單純“補脾”為法治療。由此可知，“調脾”是治療GAG的關鍵，促使脾胃升降功能的恢復。

祛除濕毒、活血通絡是治療的重點。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾胃氣盛則水谷津液輸布有序[4]。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕。脾胃虛弱，則納運失職，水谷精微不得運化，易而化濕，濕邪困脾。其次人們生活節奏及飲食習慣，喜食生冷、刺激食物，易困乏脾氣（陽），脾失運化，濕濁內生，內外合因，導致病情加重、纏綿難愈，久而化生濕毒。因易熱化、寒化、或致土虛木郁，氣機運行不暢，日久致胃絡受損，血瘀胃絡，導致胃黏膜萎縮、腸化甚至異型增生、瘤變等病理改變。“毒和瘀”是其病因，也是疾病的病理產物。因此祛濕解毒、活血通絡消除致病因素，才能防止虛虛實實和由此引起的惡性循環。

總結治療當以“調脾、解毒、化瘀”為法。臨證時兩位老師常采集四診，結合胃鏡及病理檢查結果，中西互參，通過“虛、毒、瘀”三因審機論治法：以香砂六君子湯、升陷湯、益胃湯等，擇其一、二為君方，以治其“虛”；二陳平胃散、藿樸夏苓湯、半夏厚樸湯祛濕解毒和/或失笑散、血府逐瘀湯、或三棱、莪術、丹參、三七活血化瘀通絡為法，選其部分臣方（藥），以治其“毒”與“瘀”；根據其病情寒熱特點：熱者加黃連、黃芩、蒲公英、半枝蓮、蛇舌草、石見穿清熱解毒；寒者以附子、干姜、生姜、高良姜、丁香溫陽散寒。選擇1～3味藥物為佐，最后以疏肝或理氣藥或消導藥青皮、佛手、香櫞、郁金、蘇梗、綠梅花、焦三仙、雞內金、枳殼等辨證選用1～3味為使。以調脾、解毒、化瘀為法治療，并根據不同疾病治療的時期側重點不同。初期調脾為主，后期活血化瘀為主，并活用疏肝解郁、行氣化滯、消食導滯等治法，調和諸藥。從根本上，循其病因病機、辨證求治，每獲良效。

3 病案舉隅

張某，男，61歲，初診時間：2020年5月8日，以“上腹部飽脹不適半年”為 主訴，在丹陽市中醫院（本院）名中醫門診就診。患者2020年4月19日在本院脾胃科門診查胃鏡：（胃竇）GAG；反流性食管炎。2020年4月23日病理：（胃竇）萎縮性胃炎，局灶腸上皮化生，低級別上皮樣內瘤變；（賁門）慢性黏膜炎。就診時：上腹部脹滿，無明顯饑餓感，上腹部隱痛，偶有反酸，無噯氣，喜熱食，受涼后加重，常有納呆、便溏，無黑便，無腰膝酸軟，小便正常。口服“胃蘇顆粒、莫沙必利片”治療兩周未見好轉。面診時：上述癥狀均未改善，面色黯，近兩周體重下降2 kg，舌質淡黯，苔白膩，脈濡。西醫診斷：GAG；反流性食管炎。中醫診斷：胃痞-脾胃虛寒（夾濕毒夾瘀）。病機分析：患者脾胃虛寒，兼有濕毒夾瘀，致使中焦不運，脾胃升降失司，則飽脹、納呆，脾主四肢肌肉，脾虛不能濡養體重下降等，治則：健脾益氣，化濕祛瘀。處方：香砂六君子湯合二陳平胃散合失笑散加減。具體組成：黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸8 g、蒼術10 g、蘇梗10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香櫞10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大棗2枚（擘）。共14劑，水煎成400 ml左右湯劑，每日一劑，溫服，餐前半小時分2～3次服。囑患者進食七成飽，忌辛辣刺激、生冷粘膩飲食。

二診：2020年5月22日，上腹部飽脹有明顯改善，夜間仍有脹滿，口干不欲飲，偶有便溏，受涼即腹痛加重，胃納改善，小便暢，舌質淡黯，有瘀點，苔膩，脈濡，體重下降1 kg。診斷同前，擬診：脾胃氣虛，濕毒血瘀，脾運不健，予以健脾益氣，化濕祛瘀，考慮濕邪較重，阻礙氣機，津液不能上承則口干，而濕濁內停中焦則不欲飲，加強祛濕解毒。原方加減，具體：黨參15 g、炒白芍10 g、炒白術15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸10 g、蒼術15 g、藿香10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香櫞10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大棗2枚（擘）。14劑，水煎成400 ml左右湯劑，溫服，餐前半小時服用，分2～3次服。飲食醫囑不變，并告知患者健脾祛濕過程中，體重可能會下降，但精神狀態會有改善。

三診：2020年6月9日，患者口干明顯好轉，癥狀明顯改善，舌淡黯，苔薄膩，脈略滑。面色較前有改善，5月22日方中去香櫞、藿香，繼續服用14劑。

四診：2020年6月23日，癥狀基本消失，有饑餓感，無反酸，舌質淡黯，苔薄，脈稍滑，考慮濕毒已除，當以健脾益氣，活血化瘀為主要治療方法，處方香砂六君湯加用活血化瘀藥物為法，具體：黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚樸3 g、木香5 g、干姜3 g、六神曲10 g、莪術10 g、丹參30 g、三七粉3 g、沖服炮姜3 g、大棗2枚（擘），守方服用2個月，患者諸證皆除。

五診：2020年9月4日，以6月23日方處方10劑，加山藥200 g制水泛丸，再服藥2月。2020年12月7日復查胃鏡：慢性胃炎；病理：（胃竇）慢性黏膜炎，（賁門）慢性黏膜炎。囑患者飲食規律，勿飽食，少食生冷。2021年7月再次復查胃鏡及病理均未見異常。

按：本例為典型的萎縮性胃炎的診治案例，該例病機特點：以脾虛，濕毒、血瘀相兼為病。治療始終以健脾益氣為大法，調脾為先，祛濕解毒，活血化瘀為治。當濕邪盡除，再以健運脾胃、活血化瘀治其根本，最后用丸藥鞏固療效，防止反復。通過兩次復查胃鏡及病理檢查，均未見胃黏膜萎縮性改變告愈。本案的診治流程以扶正祛邪標本同治，邪去扶正固本，診治全程以治療脾虛為根本，分階段清解濕毒，活血通絡使疾病痊愈。類似上述病例不勝枚舉，可重復性強，可供參考。

4 小結

從GAG的中醫病因病機分析，或因飲食不當，或因久病體虛，或因先天稟賦不足，皆可導致脾胃受損，水谷難得其運，五味難出，停于中焦，濕從中生，壅塞氣機，氣機郁滯，久則血不循經，瘀血阻絡而發其病。現代臨床研究表明與幽門螺旋桿菌感染、飲酒、吸煙、暴飲暴食、藥物導致胃黏膜受損，萎有密切的關系[5]。有研究提出濁毒理論，化濁解毒是治療該病的基本法則，臨床研究證實基于濁毒理論的組方，可以改善患者的臨床癥狀，修復胃鏡下黏膜表現和病理組織學改變，逆轉胃黏膜萎縮[6]。有研究認為，GAG基本病機以氣虛血瘀為主，臨證謹守調氣活血法，并自擬萎胃安方，隨證化裁治療本病[7]。而臨床中，根據兩位指導老師臨證40多年經驗分析，GAG疾病初始為脾虛，且以脾胃氣虛為主，脾虛伴隨著疾病發展的始終，而因濕毒、血瘀導致疾病膠痼，經久難愈，最終導致黏膜的萎縮并向惡變轉化。因此在臨床診治過程中，分析各醫家經驗總結如下：①“虛、毒、瘀”三因發為此病，最終影響脾胃的運化，導致一系列臨床癥狀，為本虛標實之癥，其中本虛為脾虛[8-9]。②通過臨床治療，患者需要歷經祛邪扶正、扶正化瘀等階段。治療時間一般需要3～4個月，才能根治疾病。③需要結合現代醫學檢查，胃鏡、病理檢查，幽門螺旋桿菌測定等，判斷疾病的療效，使其更能被患者和同仁信服。

孟河醫派在治療脾胃疾病方面有著獨到的見解，孟河派名醫、國醫大師徐景藩認為：脾胃為人體氣機升降樞紐，脾胃疾患，易致“瘀血”，當審因辨瘀，對GAG治療的也需要重視，尤其強調在治療GAG當化濁、利濕、醒脾等脾胃同治、潤燥相伍、調理脾胃升降才能獲得良效[10-11]，孟河醫派名醫張繼澤認為調脾理氣治療GAG能快速改善患者癥狀[12]。與本文的治療理念不謀而合，臨癥時兩位“孟河醫派”師承老師，最常見使用藥物如：黃芪、黨參、白術、甘草、丹參、莪術、失笑散（蒲黃、五靈脂）為基礎。其中白術益氣健脾，黃芪補脾益氣，黨參補脾養胃，甘草補脾益氣，丹參活血通脈、祛瘀止痛，莪術破血行氣、消痞散瘀，失笑散活血散結，祛瘀止痛諸藥共奏益氣健脾、活血瘀之功，與GAG的病因病機治療吻合，多項研究也驗證了上述治療有效性[13-16]，根據臨床治療當配伍行氣、祛濕、解毒等藥物才能標本同治，取得良好的療效。為了預防今后再次病情反復，存在幽門螺旋桿菌感染的患者需要正規四聯殺菌或聯合中藥防止再次感染，調整不良的生活習慣，結合中醫藥辨證審機論治，治療后再通過胃鏡及病理判斷治療效果，最終才能治愈該類疾病，為更多患者服務。