早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案對(duì)機(jī)械通氣病人ICU后綜合征的效果研究

孫會(huì)亭,蓋玉彪,辛 晨,周 蒙,王愛(ài)敏,胡丹青

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是搶救病人、提供各種高級(jí)生命支持的科室,儀器眾多,環(huán)境嘈雜,病人病情危重且隨時(shí)變化,搶救病人生命是醫(yī)護(hù)人員的第一要?jiǎng)?wù),導(dǎo)致ICU醫(yī)護(hù)人員常會(huì)忽視病人和家屬的身心健康及長(zhǎng)期預(yù)后,轉(zhuǎn)出ICU后病人會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知、心理、生理等方面的障礙,這些問(wèn)題會(huì)增加病人住院費(fèi)用、并發(fā)癥、病死率,且會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)出ICU后康復(fù)效果欠佳以及家庭生活質(zhì)量下降。為了引起醫(yī)務(wù)人員的重視,美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM )于2012年在全球危重癥會(huì)議上提出將病人轉(zhuǎn)出ICU存在認(rèn)知、生理、心理方面的功能障礙定義為“ICU后綜合征”(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明ICU后綜合征發(fā)生率為6%～57%[2]。國(guó)內(nèi)外研究表明早期活動(dòng)能提高ICU病人的生理功能,且能縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間,降低病人病死率[3-4],同時(shí)還能促使已損傷的神經(jīng)功能修復(fù),從而改善病人的認(rèn)知功能,緩解病人的焦慮和抑郁狀態(tài)[5-6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)ICU后綜合征研究主要集中在原因分析及現(xiàn)狀研究,干預(yù)研究較少。ICU后綜合征無(wú)有效的治療措施,轉(zhuǎn)出ICU后干預(yù)效果不佳,因而ICU后綜合征的預(yù)防顯得尤為重要。本研究基于目標(biāo)導(dǎo)向理論制定了早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)(early goaldirt ected mobilisation,EGDM)方案[7],組建康復(fù)治療團(tuán)隊(duì),病人入住ICU期間分別在干預(yù)前、干預(yù)后1周、出ICU、出ICU 1周后對(duì)病人的肌力、自理能力、譫妄、焦慮抑郁進(jìn)行評(píng)價(jià),比較早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案和傳統(tǒng)康復(fù)活動(dòng)對(duì)ICU后綜合征病人的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月山東省青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU重癥機(jī)械通氣病人80例為研究對(duì)象,將2021年3月—2021年9月收治的40例病人作為對(duì)照組,將2021年10月—2022年3月收治的40例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):病人年齡≥18歲;預(yù)測(cè)病人機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;病人意識(shí)清楚,能配合并完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)病變病人;入ICU時(shí)并發(fā)深靜脈血栓病人;脊椎骨折或多發(fā)性骨折病人;研究過(guò)程中發(fā)生深靜脈血栓的病人。兩組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究由病人或病人家屬同意并簽訂知情同意書(shū),并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,倫理審批號(hào):QYFY WZLL 27546。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 預(yù)試驗(yàn)

制訂應(yīng)急預(yù)案,選取5例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),保證病人安全。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果:病人年齡(53.3±11.26)歲;診斷為感染性休克、重癥肺炎、心肌炎;活動(dòng)時(shí)間(36.47±12.35)min;無(wú)不良事件發(fā)生;4例病人配合。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)康復(fù)方案:給予ICU常規(guī)護(hù)理,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理,由康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士共同實(shí)施常規(guī)活動(dòng)策略;給予主被動(dòng)肢體活動(dòng),遵醫(yī)囑給予機(jī)械輔助鍛煉,每次每側(cè)肢體活動(dòng)5～10 min,每天2次;肌力恢復(fù)可使用床上功能椅輔助病人在床沿端坐,每次20 min,每天1次或2次。根據(jù)病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸,每次20 min,每天1次或2次。拔管病人指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球,每次20 min,每天1次或2次。

1.2.3 觀察組干預(yù)方法

觀察組給予早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案。1)組建早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案團(tuán)隊(duì),共由12名成員組成,包括ICU主任1人,ICU副主任2人,康復(fù)治療師2人,主治醫(yī)師3人,ICU護(hù)士長(zhǎng)1人,心理咨詢師1人,責(zé)任護(hù)士1人,研究人員1人,團(tuán)隊(duì)進(jìn)行成員培訓(xùn)并且確定各成員職責(zé)與分工,詳見(jiàn)表2。2)制訂工作流程:病人入ICU后24 h內(nèi)醫(yī)生評(píng)估病人病情是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。為病人制定個(gè)性化早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案,由康復(fù)治療師、醫(yī)生、護(hù)士共同負(fù)責(zé)康復(fù)活動(dòng)。詳見(jiàn)圖1。3)給予目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理:每天08:00執(zhí)行每日喚醒,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的合理使用,即鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(RASS)-2～1分,重癥疼痛觀察工具(CPOT)0～1分,評(píng)估病人意識(shí)、病情變化、肌力與活動(dòng)能力,與病人進(jìn)行有效溝通。4)早期康復(fù)鍛煉:根據(jù)ICU活動(dòng)評(píng)分量表(ICU Mobility Scale,IMS)設(shè)定目標(biāo)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下制訂個(gè)性化鍛煉方案,依據(jù)方案給予病人早期康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)過(guò)程中密切觀察病人病情變化與生命體征,如有異常及時(shí)停止,再次評(píng)估安全后方可繼續(xù)。注意各管路及引流管的固定,防止意外脫管等不良事件的發(fā)生。活動(dòng)結(jié)束后協(xié)助病人取舒適臥位,整理好各種管路防止扭曲、打折。5)注重病人人文關(guān)懷:改善ICU環(huán)境,加強(qiáng)噪聲、燈光的管理,保護(hù)病人隱私。加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患、家屬病人之間的溝通,疫情期間探視減少,給予家屬病人書(shū)信、視頻交流。

圖1 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案工作流程

表2 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案小組人員組成及分工

表3 兩組病人不同時(shí)間肌力評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時(shí)間ICU-AW發(fā)生率比較 單位:例(%)

表5 兩組病人不同時(shí)間BI評(píng)分比較 單位:分

表6 兩組病人不同時(shí)間譫妄發(fā)生率比較 單位:例(%)

表7 兩組病人不同時(shí)間焦慮抑郁發(fā)生率比較 單位:例(%)

表8 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 單位:d

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

通過(guò)譫妄評(píng)估量表(CAM-ICU)判斷病人認(rèn)知狀態(tài);應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)估病人焦慮、抑郁情況;采用肌力評(píng)分表(MRC)測(cè)量病人的肌力,0分為全癱,60分為正常,評(píng)分越高表示病人肌力水平越高,得分<48分診斷為ICU獲得肌無(wú)力(ICU-AW);采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分評(píng)估病人的生活自理能力;評(píng)分越高說(shuō)明病人生活自理能力越高;記錄病人機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

1.4 資料收集方法

所有資料由早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案團(tuán)隊(duì)人員收集,評(píng)價(jià)指標(biāo)中的數(shù)據(jù)由研究者及責(zé)任護(hù)士共同采集,譫妄、焦慮、抑郁情況及肌力、BI評(píng)分分別在干預(yù)前、干預(yù)后1周、出ICU、出ICU 1周后采集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案能增強(qiáng)機(jī)械通氣病人的肌力水平,提高病人的生活自理能力,降低ICU-AW發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案可以增強(qiáng)病人肌力,提高病人生活自理能力,減少ICU-AW的發(fā)生,與Fuke等[8]研究結(jié)果保持一致。原因可能為ICU病人通常病情危重需要臥床,尤其機(jī)械通氣更是限制病人的活動(dòng),導(dǎo)致病人肌力、活動(dòng)能力下降[9],常依賴醫(yī)護(hù)人員,不利于預(yù)后及康復(fù)。Hermans等[10]研究表明病人臥床的第1周內(nèi)高達(dá)40%的肌肉力量發(fā)生損失,盡早給予活動(dòng)干預(yù)可延緩機(jī)械通氣病人早期肌力的喪失。本研究在住院早期根據(jù)病人的不同情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)可以增強(qiáng)肌肉纖維的收縮與拉長(zhǎng),保持肌肉功能,防止肌肉萎縮變形,從而提高病人肌力水平及生活自理能力。

3.2 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案可在一定程度上降低機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,出ICU時(shí)觀察組病人譫妄發(fā)生率為25.0%,對(duì)照組病人譫妄發(fā)生率為35.0%,雖然觀察組有降低,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與趙先美等[11]研究結(jié)果一致,原因分析為譫妄是重癥病人常見(jiàn)的一種急性腦功能障礙,影響因素復(fù)雜、多樣性,病人病情的刺激、頻繁的護(hù)理操作以及不規(guī)則的報(bào)警音影響病人的睡眠,鎮(zhèn)靜的應(yīng)用使病人日夜顛倒,睡眠不足,導(dǎo)致病人譫妄發(fā)生率很高[12]。早期目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練可以增加病人與醫(yī)護(hù)人員之間的交流,改善病人認(rèn)知情況,病人日間活動(dòng)量增加,夜間睡眠質(zhì)量提高,減少譫妄的發(fā)生,還可以興奮肌肉神經(jīng)元刺激大腦功能性代償,進(jìn)一步減少譫妄的發(fā)生[13]。但是由于譫妄的復(fù)雜性和個(gè)體差異性,干預(yù)效果并不理想,在今后的ICU護(hù)理工作中,進(jìn)一步優(yōu)化以病人為中心的人文護(hù)理策略,制訂譫妄管理計(jì)劃,以降低譫妄發(fā)生率。

3.3 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案可降低機(jī)械通氣病人焦慮抑郁發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人出ICU時(shí)焦慮、抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案可改善病人焦慮、抑郁情緒。與國(guó)內(nèi)研究[14]結(jié)果一致,證實(shí)對(duì)機(jī)械通氣病人應(yīng)開(kāi)展早期康復(fù),可提升病人積極性,增強(qiáng)日常生活能力,同時(shí)可以緩解病人因ICU環(huán)境以及疾病因素等所帶來(lái)的緊張焦慮狀態(tài),自主活動(dòng)讓病人感覺(jué)病情的好轉(zhuǎn)、力量的增強(qiáng),增加了戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于心理狀態(tài)的恢復(fù)。機(jī)械通氣病人生存率的下降可能與病人缺乏心理支持和家屬聯(lián)系缺失有關(guān)[15],本研究團(tuán)隊(duì)給予病人目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,每日喚醒,制定個(gè)體化活動(dòng)目標(biāo),病人對(duì)于自己的活動(dòng)、身體有了控制權(quán),對(duì)于自己的恢復(fù)有了很大的信心,結(jié)合噪聲與燈光的管理,改善了病人的ICU居住環(huán)境,病人睡眠質(zhì)量提高,進(jìn)一步降低焦慮、抑郁發(fā)生率[16-17]。每日病人與家屬視頻交流,家屬提供情感支持,滿足病人心理需求,從而引導(dǎo)病人積極調(diào)整心態(tài)面對(duì)疾病等問(wèn)題,病人配合度高,積極主動(dòng)參與活動(dòng)中,減輕了病人的焦慮狀態(tài)[18]。

3.4 早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組,與王彩虹等[3]研究結(jié)果一致。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致膈肌和膈神經(jīng)的損傷,呼吸肌的萎縮與活動(dòng)度的下降[19],增加了病人脫機(jī)的難度[20]。長(zhǎng)期的臥床會(huì)導(dǎo)致ICU-AW,ICU-AW不但影響骨骼肌同樣也影響呼吸肌,同樣會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難,早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)可改變病人長(zhǎng)期臥床的情況且促進(jìn)病人自主活動(dòng)。聯(lián)合膈肌電刺激、呼吸訓(xùn)練器等肺康復(fù)策略促使病人膈肌活動(dòng)及收縮,避免呼吸肌廢用,改善呼吸功能[21],促使病人早日脫機(jī)拔管,減少病人機(jī)械通氣時(shí)間,從而縮短ICU住院時(shí)間。

4 小結(jié)

早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,根據(jù)病人的活動(dòng)等級(jí)為目標(biāo)導(dǎo)向制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃,能提高ICU機(jī)械通氣病人肌力與自主活動(dòng)能力,改善病人認(rèn)知,從而減少譫妄的發(fā)生,緩解了焦慮、抑郁,減輕了心理創(chuàng)傷,縮短了病人機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間,減少機(jī)械通氣病人ICU后綜合征的發(fā)生,有利于病人更好地適應(yīng)出院后的生活,具有安全性和可行性。本研究?jī)H在1所三級(jí)甲等醫(yī)院的綜合ICU實(shí)施,且研究對(duì)象僅包括機(jī)械通氣病人,缺乏多樣性,并且沒(méi)有把家屬納入研究對(duì)象。受研究時(shí)間的限制,未收集早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)方案對(duì)病人ICU后綜合征的長(zhǎng)期影響,今后需進(jìn)一步擴(kuò)展研究對(duì)象,并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,不斷完善該研究策略。