荷丹片治療血脂異常的研究進展

冉清智,陳恒文,李傲霜

脂質(zhì)代謝紊亂是血脂異常的主要表現(xiàn),血脂異常即血漿脂蛋白紊亂綜合征,是指血液中以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白調(diào)控體內(nèi)膽固醇失衡,也稱高脂血癥(hyperlipidemia,HLP)[1]。近20年來,我國居民血脂水平逐漸增高,血脂異常患病率持續(xù)增長[2]。目前,臨床治療HLP以緩解病情、降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量為主,常用藥物有他汀類、貝特類與煙酸類等,但不良反應(yīng)較多,易形成藥物依賴性[3]。荷丹片方中荷葉為君,清熱涼血化瘀;山楂為臣,消食降濁化脂;丹參為佐,活血化瘀不傷正;番瀉葉為使且性泄功下,助濁出之;鹽炒補骨脂為佐,激發(fā)真陽,健脾補腎。全方共奏化痰降濁之功,治病求本,正治此病。荷丹片是血脂異常疾病的臨床用藥,且臨床療效甚佳。前期實驗研究表明,荷丹片可通過調(diào)節(jié)糖、脂代謝,減輕血液炎癥狀態(tài),抗氧化應(yīng)激等多種途徑對HLP發(fā)揮作用[2,4]。臨床隨機對照試驗顯示,荷丹片或聯(lián)合藥物治療HLP臨床療效顯著,可有效治療HLP病人胸悶、頭暈、腹痛等癥狀,有效減輕血脂炎癥,改善血液功能[4]。荷丹片解析詳見圖1。本研究綜述荷丹片治療HLP的作用機制及臨床研究,旨在為荷丹片的實驗研究和臨床運用提供參考。

圖1 荷丹片方解析圖

1 血脂異常之中醫(yī)病機

血脂異常為慢性全身性代謝性疾病,中醫(yī)將血脂異常歸于“胸痹心痛”“血濁”[5]。易侵擾心腦血管,導(dǎo)致HLP、冠狀動脈粥樣硬化、血管壁損傷、肝腎功能降低等疾病。《靈樞·衛(wèi)氣失常論》[6]曰:“人有脂、膏、肉”。古人認為其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血脂一致,來源精微,經(jīng)脾胃化生。濁者,不凈也,通常是由于血內(nèi)氣滯、痰飲、血瘀,久郁血中,而致濁成。血脂異常以脾腎虧虛為本,痰瘀為標(biāo),前期于脾,脾失健運而致痰阻;中期痰瘀互結(jié);后期于腎,其病機為肥甘厚膩,脾虛水液不利,水聚成飲,飲停生痰,痰飲精微化濁停于血內(nèi),血流動性差,聚于臟腑、腠理、經(jīng)絡(luò),濁上阻致眩暈,中阻心致胸痹,外阻四肢致水腫,阻經(jīng)絡(luò)致中風(fēng)。國醫(yī)大師李佃貴教授首提濁毒,濁為毒本,毒為濁因,兩者相輔相成,互成因果,久郁“濁毒”,以補虛解毒化濁為治法[7]。王新陸等[8]清晰闡明“血濁”概念,即痰、瘀、毒病理狀態(tài),從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度提示了與血脂升高、血糖升高、炎性因子密切相關(guān)。

2 荷丹片治療血脂異常的作用機制研究

2.1 調(diào)節(jié)糖代謝

糖,是多羥醛、多羥酮及其相關(guān)衍生物的有機化合物[9]。糖代謝指葡萄糖(Glc)和糖原(Gn)在機體的生理生化反應(yīng)。糖代謝途徑包含Glc的無氧酵解、氧化和Gn合成、分解。荷葉特征藥效成分群以荷葉堿為首要生物堿成分,糖酵解代謝中,磷酸化蛋白激酶B(AKT)抗體(p-AKTThr308)蛋白水平下降且荷葉堿減緩膽管上皮癌細胞(HuCCT1)、哺乳動物雷帕霉素靶點(mTOR)、真核翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白1(4E-BP1)蛋白磷酸化水平,抑制HuCCT1細胞增殖,改善糖耐量、提高胰島敏感性并緩解胰島抵抗。荷葉堿激活過氧化物酶體增殖激活受體(PPARα)/過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活劑1(PGC1α)通路,高表達肝組織中胰島素抵抗(IR)、胰島素底物1(IRS1)、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2(Glut2)及胰島素依賴性跨膜載體蛋白4的mRNA(Glut4 mRNA)分子量[10];荷葉堿直接作用于胰島細胞促分泌,關(guān)閉三磷酸腺苷(ATP)依賴K+通道[11]。補骨脂素,負反饋減少血清中氨基酸、葡萄糖等代謝物,與Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase、乳酸脫氫酶(LDH)及琥珀酸脫氫酶(SDH)等能量代謝相關(guān)[12]。番瀉葉含有總黃酮(TFB),TFB可有效降低血糖、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)含量,是通過抑制膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)酶活性實現(xiàn)的。

2.2 調(diào)節(jié)脂代謝

脂肪代謝包括TG、磷脂(PL)、TC、血漿脂蛋白4類,脂肪組織經(jīng)酶促反應(yīng),經(jīng)吸收、合成與分解,滿足機能需求[13]。荷葉堿通過調(diào)控固醇調(diào)控序列結(jié)合蛋白1(SREBP-1c)/肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1A(CPT-1A)/脂肪酸合成酶(FAS)通路,改善肝臟脂肪變性,調(diào)節(jié)高肝脂酶、脂蛋白脂酶活性,降低血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、TC、TG水平,抑制HLP模型大鼠體質(zhì)量,降低Lee′s指數(shù)[14]。丹酚酸B(Sal B)作為丹參的主要成分,Sal B可降LDL受體轉(zhuǎn)基因(low density lipoprotein receptor transgene,LDLR-/-)動物血脂水平,抑制高膽固醇誘導(dǎo)內(nèi)膜形成;抑制絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)通路,使炎性反應(yīng)降低,減輕主動脈脂質(zhì)積累[15]。山楂通過抑制氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的生成,抑制泡沫細胞形成及戊二酰輔酶(HMGCR)和FAS基因表達,降低HLP模型大鼠血清TC含量及氧自由基形成[14]。山楂可提高卵磷脂膽固醇脂酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)活性,增加體內(nèi)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)而增強逆向轉(zhuǎn)運血清中TC能力,預(yù)防管壁增厚、抑制脂質(zhì)內(nèi)膜沉積,有效防止動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)[16]。番瀉葉中黃酮類分子可恢復(fù)肝損傷并減緩肝纖維化,其機制一方面通過提高機體超氧化物歧化酶(SOD)活性而降低體內(nèi)肝臟指數(shù)、ALT、AST和丙二醛(MDA);另一方面可抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達而抑制肝星狀細胞活化減少膠原生成以恢復(fù)肝損傷[17]。

2.3 調(diào)控炎性因子

血脂異常本質(zhì)上是不同階段各細胞特殊反應(yīng)的慢性炎癥性疾病,均屬機體對生理的異常反應(yīng)[18]。荷葉堿抑制脂肪、肝臟、血清中白細胞介素(IL)-1β的產(chǎn)生和釋放以改善血脂環(huán)境,并改善小膠質(zhì)細胞、RAW巨噬細胞、HK-2細胞等降低機體IL-1β含量[19]。丹酚酸B(Sal B)通過緩解二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)與人臍靜脈細胞融合細胞(EA.hy926)的黏度降低、使NF-κB低活性、EA.hy926細胞中可溶性細胞間黏附因子-1(ICAM-1)、IL-1β炎性因子低表達以改善HLP導(dǎo)致內(nèi)皮細胞炎癥損傷[19]。Sal B可顯著降低因HLP導(dǎo)致的內(nèi)皮細胞中活性氧(ROS)、IL-1β的大量表達,是通過抑制ox-LDL和HG介導(dǎo)的血凝素樣ox-LDL受體1(LOX-1)、HG誘導(dǎo)的線粒體ROS(mtROS)、線粒體DNA(mtDNA)的表達來進行的[20]。補骨脂素通過抑制Toll樣受體(TLR)2 mRNA、TLR4 mRNA及低表達相關(guān)蛋白,負性調(diào)控因子IL-1受體相關(guān)激酶(IRAK)-M,作用為抗炎[21]。血管內(nèi)皮在HLP炎癥反應(yīng)作用下釋放單核細胞趨化因子1(MCP-1),促單核細胞遷移血管內(nèi)膜,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽瘑魏?巨噬細胞,釋放炎性因子,如IL-1和IL-8等,山楂提取物能夠降低HLP大鼠血清脂質(zhì)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、IL-1β、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,增加脂聯(lián)素(APN)含量[14]。此外,山楂果實無糖水提取物(AECP)可有效降低CRP、IL-1β、IL-8含量[22]。荷葉堿激活過氧化酶體增殖物激活受體(PPARα)、PPARγ受體,抑制TLR4/NF-κB/腫瘤壞死因子-α(TNF-α)通路而抗炎;Sal B減輕Jurkat T細胞對干擾素γ(IFN-γ)處理的內(nèi)皮細胞的黏附,抑制T細胞募集,延遲了高脂血癥的惡化;補骨脂素調(diào)控NF-κB減輕促炎因子的產(chǎn)生和釋放,其激活PPAR-γ抑制NF-κB的活化以抑制炎性反應(yīng)[23]。補骨脂素促進PPAR-γmRNA高表達,是通過調(diào)節(jié)TNF-α的水平完成的,并且通過抑制磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/AKT信號的活化,改善因PI3K與AKT的過度活化而使ρ因子(Rho)與其激酶ROCK紊亂[24]。

2.4 抗動脈粥樣硬化

荷葉堿抗動脈粥樣硬化增加組織金屬蛋白酶抑制劑2(TIMP-2),并降低基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2/MMP-9 mRNA表達水平,使泡沫細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積減少,并經(jīng)過PPARγ/核受體(LXRα)途徑使ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1(ABCA1)高表達、抑制PI3K/AKT/mTOR通路,并調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶活性[25]。實驗顯示,Sal B抑制NF-κB和細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)/轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-1(AP-1)通路減少纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)產(chǎn)生而纖維蛋白存在時將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,阻止內(nèi)皮細胞上栓形成及纖溶,并通過高表達組織纖溶酶原激活物(t-PA)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM),提升人臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVEC)的纖溶和抗凝潛能[21]。補骨脂乙素可顯著擴張離體動物心臟與冠狀動脈,可提升每搏心輸出量及做功量,增加心肌呼吸商[23]。山楂抑制ox-LDL微粒,減輕血管內(nèi)膜炎性細胞反應(yīng),阻止清道夫受體巨噬細胞吞噬大量ox-LDL后轉(zhuǎn)化為泡沫細胞[26]。此外,山楂葉總黃酮可有效降低血清中NO、CRP及TNF-α水平,提高SOD、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)含量,以抑制動脈粥樣硬化癥[27]。

2.5 緩解氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激(oxidative stress,OS)是體內(nèi)氧化與抗氧化系統(tǒng)紊亂的一種狀態(tài),炎癥引起中性粒細胞促蛋白酶分泌氧化中間產(chǎn)物,OS和ROS是引起病理反應(yīng)的主要原因,過氧化氫(H2O2)作為內(nèi)源性ROS中間產(chǎn)物影響內(nèi)皮細胞功能[10]。OS下內(nèi)皮細胞LDL氧化形成ox-LDL而阻礙受體識別,被巨噬細胞清道夫受體識別并吞噬,成為血脂異常的病理基礎(chǔ)-泡沫細胞[28]。實驗研究表明,荷葉堿抑制OS反應(yīng)有兩種機制,一是激活非編碼RNA(miR-144)/核因子E2相關(guān)因子2(Nrf2)/HO-1通路,清除氧自由基以改善氧化應(yīng)激導(dǎo)致的肝細胞氧化損傷[10];二是抑制受損細胞中活性氧的生成,使肝組織中Nrf2、HO-1基因高表達,抑制MDA的合成,促進谷胱甘肽(GSH)合成并提升總抗氧化能力(T-AOC)[29]。Sal B可提升骨髓內(nèi)皮祖細胞的遷移力,消除H2O2誘導(dǎo)的細胞損傷,其機制通過抑制甲基乙基酮(MEK)/ERK途徑減輕大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞凋亡Sal B激活A(yù)KT/mTOR/p70S6K/4EBP通路、抑制MEK3/6-p38 MAPK-ATF、ERK1/2信號通路,減輕氧化應(yīng)激所產(chǎn)生ROS水平,促進再次微血管生成[4]。補骨脂中補骨脂素提高SOD活性并降低MDA含量,增強機體抗氧化能力[30]。山楂提高HLP中T-AOC、SOD、GSH-Px活性,增加抗氧化酶相關(guān)基因的mRNA表達水平,提高清除自由基能力[27]。

2.6 改善血管壁細胞

血脂異?？梢饍?nèi)皮細胞通透性變差,血管壁增生,加速血管老化、壁細胞凋亡、血管炎癥反應(yīng)及代謝交換能力減弱等[12]。研究發(fā)現(xiàn),佐藥-丹參的主要成分Sal B抑制Beclin1和Pink1/Parkin信號通路減輕線粒體自噬、調(diào)節(jié)ROS/缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1α)/血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和miR-200b/VEGF通路、抑制YAP/TAZ/JNK通路減輕內(nèi)皮細胞和周細胞的炎癥以保護血管內(nèi)皮細胞、抗炎癥反應(yīng)等過程減緩血管壁增厚,中、外膜細胞浸潤、保護血管[31]。山楂中總黃酮可改善HLP,主要通過增加分泌6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)、NO,減緩生成血漿內(nèi)皮素-1、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA[26]。山楂的成分也包括兒茶素和原花青素B2,研究發(fā)現(xiàn),兩者對內(nèi)皮血管的舒張性、防治脂質(zhì)過氧化性均有顯著作用;并且原花青素可顯著提升內(nèi)皮細胞鈣離子濃度,間接說明了其可有效活化內(nèi)皮細胞鈣[27]。荷丹片治療血脂異常作用機制詳見圖2。

3 荷丹片治療血脂異常的臨床試驗及中醫(yī)治法研究

血脂異常會導(dǎo)致血栓、動脈粥樣硬化、心血管疾病等多類慢性病。目前,臨床上治療血脂異常藥物療效迅速,但有耐受差、胃腸道損傷、橫紋肌組織溶解、肝腎功能降低等副作用[4]。中醫(yī)治療血脂異常經(jīng)驗豐富,療效頗佳,毒副作用小。荷丹片可化痰降濁、活血化瘀。研究顯示,荷丹片通過提高HDL-C水平及卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性而降低機體TC和TG含量[5]。目前,治療血脂異常使用中西醫(yī)結(jié)合療法效果更佳,如臨床常將他汀類藥物與荷丹片聯(lián)用以減少他汀類藥物不良反應(yīng)事件等治療路徑[1]。荷丹片聯(lián)合常規(guī)西藥治療均可以緩解血脂異常病人頭暈和胸悶等臨床癥狀,可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝,調(diào)節(jié)脂肪代謝,改善血液炎性反應(yīng),緩解氧化應(yīng)激,具有安全性高、耐受性好、療效良好、毒副作用小等優(yōu)勢[3]。綜合統(tǒng)計2010—2023年我國開展的臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),荷丹片常用于血脂異常等多種疾病中,荷丹片聯(lián)合阿托伐他汀、苯扎貝特等多種西藥的臨床療效優(yōu)于單一西藥[32-53]。

4 小結(jié)與展望

“化、祛、下”是荷丹片治療血脂異常3個基本方法,化痰降濁、活血化瘀,單獨使用亦或者配伍西藥效果頗佳。研究表明,荷丹片能通過調(diào)節(jié)糖脂代謝、血液炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、抗動脈粥樣硬化、改善血管壁細胞等途徑以改善血脂異常之主癥,并輔助治療因血脂異常而引起各類并發(fā)癥。臨床研究結(jié)果證實,單獨使用荷丹片或聯(lián)合他汀類等西藥治療血脂異常病人,能顯著緩解因血脂異?；蜓装Y反應(yīng)所導(dǎo)致的主癥及并發(fā)癥,緩解頭暈、腹痛瀉、胸悶等臨床癥狀,增加疾病的可控性,且耐受性好、毒副作用輕、安全性高,有效提高了血脂異常病人的生存質(zhì)量。系統(tǒng)生物學(xué)提出的荷丹片治療血脂異常中主要藥效成分、其作用靶點、相關(guān)通路與實驗研究結(jié)果大致相符。故荷丹片治療血脂異常療效顯著。

中醫(yī)論治血脂異常當(dāng)以化脂降濁貫穿治療全過程,取之祛邪為先,以防“閉門留寇”之中醫(yī)思想。論治血脂異常三點思考:1)濁者,著也。濕聚于中焦,脾失健運而后天傷,清氣不升,代謝不利,停于血中。2)血者,陰也,血脂異常多見于肥人,多痰聚濕,痰濕屬陰,論治當(dāng)以治陰建陽,以陽推氣,氣生而陰濁當(dāng)散。3)見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾,可知“見脾之病,知脾傳腎,亦可補腎”,肝藏血,脾升清,腎主精,論治當(dāng)注重肝、脾、腎三臟。辨證血脂異常四證:痰濁內(nèi)阻、脾虛濕盛、氣滯血瘀和肝腎陰虛,應(yīng)以辨證論治。值得注意的是,荷丹片在作用機制、臨床研究和系統(tǒng)生物學(xué)方面仍存在一些不足:1)辨證造模的精準(zhǔn)性。中醫(yī)學(xué)作為辨證醫(yī)學(xué),辨證論治是中醫(yī)的精細化體現(xiàn),缺少中醫(yī)論治血脂異常的證型造模。因此,構(gòu)建中醫(yī)辨證系統(tǒng)下的動物模型,精準(zhǔn)實驗結(jié)果是必要的。2)荷丹片多層次性研究較為缺乏,分子作用機制研究少且研究層次單一,應(yīng)多角度、深層次、跨維度深入研究。3)各藥物劑量規(guī)范化配伍。目前,研究荷丹片各藥物劑量對治療血脂異常作用研究較少,尤其缺乏藥物配伍劑量對疾病的最佳給藥劑量方案;無論是動物、細胞還是臨床研究給藥劑量尚未統(tǒng)一,對臨床療效結(jié)果分析可能產(chǎn)生相應(yīng)影響[54];荷丹片治療血脂異常的臨床研究大多局限于早期。需要大量臨床試驗證明荷丹片的療效,機制實驗則應(yīng)圍繞血脂異常的病理機制、各組成藥物活性及作用靶點,并利用液相色譜-質(zhì)譜(LC/MS)聯(lián)用技術(shù)的定性分析和超高效液相色譜-質(zhì)譜法(UHPLC-MS/MS)定量分析,開展深層次、多系統(tǒng)、高跨度探索,為中醫(yī)藥防治血脂異常提供科學(xué)依據(jù)而服務(wù)臨床。