電針聯合等速肌力訓練治療腦卒中后膝過伸的療效觀察

王忠林,沈俊明,羅 君,黃婉蘋,黃明勇

隨著生活環境的改善,生活水平及醫療水平的提高,老年人口數目攀升,腦卒中已成為危害人類健康、增加社會負擔的重大疾病之一[1]。流行病學數據顯示,腦卒中全球發病率高達每年258/10萬[2]。我國很多腦卒中病人因殘疾而導致無法獨立生活,其中步態異常是腦卒中致殘的主要原因之一,同時也是降低病人日常生活能力和生活質量的主要因素[3-4]。膝過伸占腦卒中后步態異常的40%～68%[5]。膝過伸是指在站立過程和行走時,患側下肢在支撐期出現膝關節過度伸展(膝關節伸展>5°),并伴有關節腫痛、軟組織松弛等一系列癥狀,見于40%～60%的腦卒中后偏癱病人[6-8]。病人發生膝過伸時,生物力學的異?？稍斐蓹C體能量消耗增多和步行效率降低,久而久之可能增加膝關節損傷,造成疼痛,阻礙后期的康復治療進程[9-10]。

現代醫學認為,導致腦卒中后膝過伸的原因是多方面的,腦卒中后股四頭肌和腘繩肌肌力低下、本體感覺減退、過早進行站立及步行活動等是主要原因[11]。本研究以60例腦卒中恢復期膝過伸病人為研究對象,在常規治療基礎上加用電針治療并聯合等速肌力訓練治療,觀察病人膝過伸糾正情況和膝關節運動改善情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北醫藥學院附屬隨州醫院康復科2020年10月—2022年5月收治的腦卒中恢復期膝過伸門診及住院病人60例,使用信封法將病人隨機分為對照組與觀察組,每組30例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批,所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準[7]:年齡30～80歲,性別不限;經頭顱CT/磁共振成像(MRI)檢查證實腦出血或腦梗死,病情穩定者;意識清楚,經蒙特利爾認知評估量表評估無異常,精神狀態簡易檢查表評分位于各文化水平病人標準分數線以上,配合整個康復訓練者;首次發病,病程2周至6個月;偏身運動障礙,下肢Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期,符合膝過伸診斷標準者;Holden步行功能分級≥Ⅱ級且能獨立行走或在少量幫助下行走>50 m者;下肢肌張力改良Ashworth痙攣評定≤2級者;無關節炎、嚴重腰椎間盤突出等嚴重影響下肢行走的疾病;自愿參加本研究,對操作人員的指令具備良好依從性,并簽署知情同意書者。排除標準:伴有癲癇、意識障礙或視聽理解障礙而不能完成相關評估或檢查者;其他原因導致的膝過伸,如嚴重的關節炎、膝關節術后;有重癥肌無力、肌萎縮側索硬化癥等原發性神經系統疾病者;有嚴重臟器功能損害,生命體征不穩定者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療

兩組均進行康復醫學常規治療,包括:1)偏癱肢體訓練,包括本體感覺訓練,靠墻半蹲,斜坡站立,跟腱牽伸,坐位膝關節主動屈伸運動及抗阻訓練,站立位膝關節主動屈伸訓練及抗阻訓練,膝關節控制訓練,平衡訓練,步行訓練,上下樓梯訓練,每次30 min,每日1次,每周6次,治療8周。2)針灸治療:“治痿獨取陽明”,依據石學敏《針灸學》選擇髀關穴、梁丘穴、足三里、解溪穴,“各補其滎而通其俞”,依據病人病情,選取各經的滎穴、腧穴,辨證施治,病人處于平臥位,局部皮膚酒精消毒,選擇環球牌0.3 mm×40.0 mm無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司)直接刺入穴位15～30 mm,順時針捻轉15～20 s,重插輕提10次,留針,每次30 min,每日1次,每周6次,治療8周。3)對癥支持治療。

1.3.2 對照組治療

對照組在常規治療基礎上加用電針治療。取膝關節局部穴位,選擇鶴頂穴、血海穴、梁丘穴、內膝眼、外膝眼,在針刺基礎上,接用華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀,調至疏密波模式,依據病人個體耐受度調節刺激強度,每次20 min,每周6次,治療8周。

1.3.3 觀察組治療

觀察組在對照組基礎上聯合等速肌力訓練。選用美國生產的BIODEX型等速力量訓練治療儀,病人取坐位,綁帶固定膝關節上方,調節角速度參數為每秒30°,在膝關節0°～30°對股四頭肌行向心性收縮訓練,每次10組,每組15個,組間休息30 s,每日1次,每周6次,治療8周。

1.4 評定標準

兩組病人均在治療前及治療8周后,采用膝過伸次數、肢體運動功能Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)下肢功能評分、FMA平衡功能評分、股四頭肌峰力矩體重比(peak torque to body weight ratio,PT/BW)[12]評估病人膝過伸糾正療效和下肢功能恢復情況。1)膝過伸次數評定:病人行走時暴露出膝關節,在平地直走50 m,治療師同病人一起行走并且記錄膝過伸出現次數,每次評定測試3次,取3次測量的平均值為參考標準,膝過伸次數越少,則膝過伸糾正效果越好。2)下肢運動功能評定:采用FMA下肢功能評分進行下肢運動功能評定,總分34分,分數越高,下肢運動功能越好。3)股四頭肌肌力評定:采用等速肌力測試訓練系統對股四頭肌0°～30°的PT/BW值進行測試評定,可消除個體體重影響,數值越大,股四頭肌肌力越好。4)運動平衡功能評定:采用FMA平衡功能評分進行運動平衡功能評定,總分14分,分數越高,平衡功能越好。

評定過程需要由經過培訓的專項治療師嚴格按照評估標準操作并記錄分數,評估時經過病人同意并在安靜的環境中進行,病人需意識清楚并無抵觸情緒。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組膝過伸次數比較

治療前,兩組病人膝過伸次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組膝過伸次數較治療前減少,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組膝過伸次數比較(±s) 單位:次

2.3 兩組FMA下肢功能評分比較

治療前,兩組病人FMA下肢功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組FMA下肢功能評分較治療前升高,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組FMA下肢功能評分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組股四頭肌在0°～30°的PT/BW值比較

治療前,兩組病人股四頭肌在0°～30°的PT/BW值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組病人股四頭肌在0°～30°的PT/BW值較治療前提高,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組股四頭肌在0°～30°的PT/BW值比較(±s) 單位:N×m/kg(%)

2.5 兩組FMA平衡功能評分比較

治療前,兩組病人FMA平衡功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組病人FMA平衡功能評分較治療前提高,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組FMA平衡功能評分比較(±s) 單位:分

3 討 論

在行走過程中,人體下肢的髖關節、膝關節和踝關節會按照一定的規律協調收縮,三大關節的屈伸運動需要主動肌、拮抗肌和協調肌共同配合完成,當發揮某一運動作用的肌肉力量減弱或收縮不協調時,將會影響步行的姿勢和速度[13]。腦卒中后,下肢肌群運動受到影響,長期錯誤的運動模式可對病人的膝關節及其周圍附著的軟組織、韌帶造成損傷,甚至還會影響到髖關節、骨盆及其周圍肌群,形成腦卒中后膝過伸;同時在維持步行平衡方面,股四頭肌占主導作用,腘繩肌起協調作用,站立行走時其肌力必須達到3級以上[11]。在步行周期的站立相起始階段,膝關節輕微屈曲,股四頭肌利用離心性收縮產生一定減震作用,當腦卒中引起股四頭肌肌力低下,膝關節便需利用下端股骨、上端脛骨及髕骨形成特殊的結構代償造成膝關節過伸;其次,膝關節伸展末期,脛骨上股骨旋內,使伸直位的膝關節位于緊密銜接位,周圍韌帶處于最大限度的螺旋緊繃狀態,維持人體直立姿勢[14]。徐軍[15]研究顯示,腦卒中后患側股四頭肌減弱且功能恢復延遲,在0°～15°內控制膝關節的屈伸時,病人容易出現代償性“鎖膝現象”,將患側膝關節被動置于完全伸展位,并一直保持至站立末期,阻礙在擺動相開始的屈膝。膝關節鎖定時,雖然患側膝關節也可伸直,支撐軀干,但偏癱側下肢和健側下肢在步行過程中姿勢不協調,單側骨盆塌陷,影響步行平衡及姿態[11]。

目前,國內外治療腦卒中后膝過伸的方法多樣,主要包括本體感覺訓練、膝關節閉鏈核心穩定性訓練、肌內效貼、中醫針灸、功能性電刺激、電子生物反饋、膝踝矯形器、藥物治療和手術治療等[4,7,11]。本研究采用中西醫結合治療,常規運用偏癱肢體訓練、針灸及對癥支持治療改善膝過伸,同時應用等速肌力訓練、膝關節局部電針治療?；谀X卒中后膝過伸機制,本研究選用膝過伸次數評估病人膝過伸糾正療效;選用FMA下肢功能評分、FMA平衡功能評分全面評估病人下肢功能恢復情況和平衡控制能力;股四頭肌PT/BM可以消除病人個體間體重因素的影響,可客觀反映病人肌力的變化,結果顯示,治療后,兩組膝過伸次數較治療前減少,FMA下肢功能評分、股四頭肌在0°～30°的PT/BW值、FMA平衡功能評分較治療前升高,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

電針治療具有疏通經絡、運行氣血、止痛鎮靜和調節肌張力等作用,疏波可引起肌肉收縮,提高肌力,治療痿證和肌肉、關節及韌帶等軟組織損傷;密波能降低神經應激損傷,有助于鎮痛鎮靜、緩解痙攣等[16]。鶴頂穴首次被記載于《醫學綱目》,是經外奇穴,位于髕骨上緣中點上方凹陷。鶴頂穴的組織為皮膚、皮下組織和膝關節囊,由髕上方韌帶外側深入,可抵關節囊,有大靜脈的分支、膝關節動靜脈和股神經前支等分布,用以治療“兩足癱瘓,兩腿無力”。鶴頂穴能疏通膝關節局部氣血,通利關節,消腫止痛,提示鶴頂穴對局部膝關節損傷具有治療作用[17]。血海穴和梁丘穴是一組對穴,血海穴屬足太陰脾經,脾胃為后天之本,氣血生化之源;梁丘穴屬足陽明胃經之郄穴,郄穴是經脈在四肢部經氣聚集的部位,而足陽明胃經又是多氣多血之經,血海穴和梁丘穴在臟腑關系上互為表里,一臟一腑,一陰一陽,通經活血互補、相輔。血海穴位于股內側肌隆起處,縫匠肌、股內側肌之間位置;梁丘穴位于髂前上棘和髕骨底外緣連線上,髕骨外上緣2寸。從解剖位置上看,血海穴、梁丘穴均位于膝關節近心端,二穴配合可達到益氣活血補血,疏經通絡,改善膝關節局部氣血液循環的作用[18]。內膝眼、外膝眼均位于髕韌帶兩側凹陷處,分屬經外奇穴、足陽明經,臨床上常采用兩穴對刺或者深刺來治療膝關節病變,針灸針從內膝眼、外膝眼刺入關節腔,針尖剛好能到達脛骨內側前區、脛骨外側前區,而脛骨前區恰好是膝關節承重的主要位置[19-20]。包飛等[20]研究顯示,內外膝眼電針治療可修復膠原結構,對軟骨具有保護作用。同樣在膝關節局部取穴電針治療修復損傷膝關節、抵抗炎癥在國外文獻也有報道,Flansbjer等[21]研究提示,電針可降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-13和白細胞介素-1β等炎性指標。腦卒中恢復期膝過伸病人以上述五穴電針治療,一方面可以改善膝關節周圍肌群肌力,緩解肌痙攣,活血通絡,改善膝關節氣血循環;另一方面可以改善長期異常步行模式導致的膝關節損傷,抗炎鎮痛、修復軟骨磨損,避免病人因膝關節疼痛而產生依從性差,延長康復進程,降低康復效果。黃冬娥等[22]研究表明,電針的3種波形中,疏密波模式療效最佳,治療過程中可顯著提高關節液中轉化生長因子-β1濃度,促進關節軟骨修復,但本研究電子針療儀選擇的刺激強度依據個體耐受情況設定,電流強度有待進一步完善。

等速肌力訓練角速度恒定,有效性和安全性高,為目前最佳的肌力訓練方法,在運動過程中通過設置與鍛煉肌肉輸出力量相匹配的阻力,確保每個環節中肌肉均承受最大安全范圍內的抗阻,有助于提高腦卒中病人偏癱側肢體膝關節周圍肌群肌力、改善關節穩定性[23]。等速肌力訓練可調節神經興奮性和生化反應,促進神經活動,提高肌糖原和線粒體酶的數量,提升Ⅱ型肌纖維占比,增加動作單位募集,改善運動單位收縮的同步性及收縮與舒張的協調性,從而增強肌肉肌力,維持收縮同步性和收縮-舒張協調性,使訓練效率最大化[15]。同時,膝關節的本體感覺來源于關節周圍肌腱、肌梭的本體感覺沖動,由快速纖維傳至脊髓,在直接興奮靶肌群運動神經元的同時抑制拮抗肌活動,改善主動肌、拮抗肌運動協調性,完成1次膝關節正常運動;而且,來自筋膜、關節腔和深層結締組織的本體感覺沖動,可經脊髓小腦束傳入小腦,發揮步行和站立活動的自主控制作用,等速肌力訓練可能激活以上通路改善膝關節本體感覺達到糾正腦卒中后膝過伸的作用[13]。李益平等[23]研究證實,膝關節屈曲0°～30°行股四頭肌等速肌力訓練增強膝關節周圍肌肉肌力最顯著。本研究結果同樣顯示,該角度范圍對提升股四頭肌肌力有效,但角速度參數有待進一步研究。

電針聯合等速肌力訓練治療腦卒中恢復期膝過伸,中西醫并重,在有效改善股四頭肌肌力,調節腘繩肌協調性的同時以電針活血補血益氣,疏通經絡,提升膝關節周圍肌群肌力,增加膝關節穩定性,糾正膝過伸,改善運動平衡功能和下肢運動能力,同時可修復因長期膝過伸而導致的軟骨損傷、抵抗急慢性炎癥、鎮痛鎮靜等,有助于緩解病人訓練時膝關節不適,提高病人康復積極性和依從性,加速康復進程。

綜上所述,電針聯合等速肌力訓練治療腦卒中后膝過伸療效確切,在改善膝關節局部肌群功能的同時,可調節機體陰陽平衡,為腦卒中恢復期膝過伸提供了新的治療思路。但本研究納入的樣本量較小,后期將納入更多病例進行深入研究;本研究選擇病例均為腦卒中恢復期病人,對于腦卒中急性期和后遺癥期膝過伸是否有同樣療效,有待進一步研究;本研究設計治療周期較短,今后將追蹤隨訪,完善遠期療效數據。