Trevo支架、Solitaire支架取栓分別聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死的療效及安全性研究

毛獻泉,黃德波,馮國寬,周遠方

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)發(fā)病率較高且危害較大,輕則病人遺留神經(jīng)功能缺損后遺癥,重則可致死。因此,及時對ACI病人開展救治、迅速疏通梗死血管、恢復(fù)局部血供,對于病人的預(yù)后至關(guān)重要[1]。對于具備溶栓指征的病人,應(yīng)首選阿替普酶(alteplase,rt-PA)靜脈溶栓法進行救治,但此療法對小動脈閉塞ACI病人的血管再通率為60%左右,而急性大動脈閉塞性腦梗死(acute cerebral infarction with large artery occlusion,ACI-LAO)經(jīng)溶栓治療后血管再通率僅為20%左右[2]。研究發(fā)現(xiàn),在靜脈溶栓基礎(chǔ)上開展機械取栓治療有助于提高ACI-LAO病人的臨床療效[3]。目前,我國采用的機械取栓裝置主要有Solitaire支架、Trevo支架等,Solitaire支架用于ACI治療中的研究較多,已積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗;而Trevo支架在國內(nèi)開展時間較晚,操作經(jīng)驗及有關(guān)其血管再通效果、安全性的研究較少[4]。本研究對比分析Trevo支架、Solitaire支架取栓分別聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療ACI-LAO的療效及安全性,以期為日后選擇安全有效的取栓裝置對ACI-LAO開展機械取栓提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2022年5月于我院行支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療的98例ACI-LAO病人的臨床資料開展回顧性分析,按使用支架類型的不同分為Trevo組(51例)和Solitaire組(47例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的有關(guān)ACI-LAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評分≥6分;年齡35～80歲;既往無腦血管病史,發(fā)病時間<4.5 h;病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):有出血傾向;臟器嚴重受損;入組前3個月有頭部受傷史;入組前1個月接受過重大手術(shù);入組前1個月內(nèi)有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血;存在抗凝史;影像學(xué)資料欠清晰。

1.3 方法

所有病人均行rt-PA(勃林格殷格翰制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字SJ20160055)靜脈溶栓治療,給藥劑量為0.5～0.9 mg/kg(最大劑量為90.0 mg),其中10%的rt-PA劑量以靜脈推注的方式給藥,1 min內(nèi)給藥完成;然后,將剩余劑量的rt-PA加入100 mL生理鹽水內(nèi)靜脈輸注,1 h內(nèi)完成。Trevo組、Solitaire組在上述溶栓治療基礎(chǔ)上分別實施Trevo支架、Solitaire支架取栓,術(shù)前通過CT血管造影確定梗死血管,采取全身麻醉處理,麻醉成功后利用Seldinger法對右股動脈進行穿刺,將1 000 U肝素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H31022051)加入500 mL生理鹽水中,在加壓處理后通過導(dǎo)管高壓灌注,控制壓力在300 mmHg,灌注速度為4 mL/min,放置6F導(dǎo)管鞘,隨后將支架導(dǎo)管于微導(dǎo)絲指引下放于血栓遠端,確認此處通暢后于血栓位置置入Trevo支架(史賽克,4 mm×20 mm)、Solitaire支架(美敦力,4 mm×20 mm),定位位置無誤后將其釋放,5 min后負壓回吸導(dǎo)管,連同支架拉出體外,回撤支架時停止灌注肝素。通過造影了解血管是否再通,如仍未通,可多次取栓(不超過4次)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)取栓情況:記錄取栓次數(shù)、取栓時間,并統(tǒng)計1次取栓成功率。2)血管再通情況:利用腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分級[7]對兩組血管有無再通進行判定,TICI分為0級、Ⅰ級、Ⅱa級、Ⅱb級、Ⅲ級5個等級,將Ⅱb或Ⅲ級視為血管再通,統(tǒng)計血管再通率。3)神經(jīng)功能恢復(fù)情況:分別于治療后7、14、28 d進行NIHSS評分,NIHSS評分有11個評價項目,共42分,分值越高,神經(jīng)損傷越嚴重。4)安全性:觀察兩組有無出血并發(fā)癥,并統(tǒng)計其總發(fā)生率。5)預(yù)后:治療后3個月,采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)[8]對兩組進行評分,其中,無殘障及任何癥狀計0分;有癥狀,但無明顯殘障計1分;有輕度殘障計2分;有明顯殘障計3分;有較嚴重的殘障計4分;有嚴重殘障計5分;病死計6分,將評分0～2分視為預(yù)后良好,統(tǒng)計預(yù)后良好率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組取栓次數(shù)、取栓時間、1次取栓成功率比較

Trevo組取栓次數(shù)少于Solitaire組、取栓時間短于Solitaire組,1次取栓成功率高于Solitaire組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組取栓次數(shù)、取栓時間、1次取栓成功率比較

2.3 兩組血管再通率比較

Trevo組血管再通率為94.12%,Solitaire組為91.49%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血管再通率比較 單位:例(%)

2.4 兩組不同時間點NIHSS評分比較

兩組治療后NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組治療后NIHSS評分均隨治療時間的增加而逐漸降低(P<0.05),組間和時間無交互作用(P>0.05);Trevo組治療后7、14、28 d NIHSS評分均明顯低于Solitaire組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點NIHSS評分比較(±s) 單位:分

2.5 兩組出血并發(fā)癥比較

Trevo組出現(xiàn)出血并發(fā)癥3例(消化道出血1例,顱內(nèi)出血1例,牙齦出血1例);Solitaire組出現(xiàn)出血并發(fā)癥9例(消化道出血2例,顱內(nèi)出血5例,牙齦出血2例)。Trevo組出血并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%,明顯低于Solitaire組的19.15%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.006,P=0.045)。

2.6 兩組預(yù)后比較

Trevo組預(yù)后良好率為76.47%,明顯高于Solitaire組的57.45%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組預(yù)后比較 單位:例(%)

3 討 論

ACI-LAO病人血栓負荷較大,神經(jīng)功能損傷較重,致殘、致死風(fēng)險較高,故需及早對ACI-LAO開展治療。ACI-LAO治療的關(guān)鍵是迅速開通梗死血管,挽救缺血損傷的腦組織,在溶栓時間窗內(nèi)行靜脈溶栓被推薦為ACI治療的首選方法,但研究顯示,靜脈溶栓對ACI-LAO的血管開通效果欠佳,約有80%病人因腦神經(jīng)受到不可逆性損傷而遺留中重度殘障,甚至死亡[9]。

研究顯示,機械取栓結(jié)合靜脈溶栓相較于靜脈溶栓對ACI-LAO病人血管的開通效果更佳,對預(yù)后改善效果更顯著[10]。機械取栓術(shù)的原理是使用自擴張型支架捕捉血栓,經(jīng)微導(dǎo)管于栓塞處展開,通過血管壁擠壓力來促使支架和血栓纏結(jié),在撤回支架時,利用負壓抽吸技術(shù)將導(dǎo)管連同被捕獲到支架內(nèi)的血栓一起拉出體外,從而可實現(xiàn)局部腦血供的恢復(fù)[11]。Solitaire支架是常用的取栓支架,早于2008年被國內(nèi)批準(zhǔn)用于ACI的治療中,該支架為自膨式結(jié)構(gòu),具有完全釋放、回收的能力,可通過微導(dǎo)管抵達血栓遠端,釋放后可在1～3 min內(nèi)將血栓壓入支架壁內(nèi),在撤出支架時將血栓順勢取出[12]。Trevo支架于2016年才在國內(nèi)獲批應(yīng)用,其為鎳鈦記憶合金材料,采用閉環(huán)設(shè)計,能將血栓收集至支架內(nèi),并隨同支架由血管內(nèi)取出[13]。上述兩種支架在材質(zhì)、取栓方法上有一定區(qū)別,但長度相同,管徑的支架在使用原理上基本相同。目前,有關(guān)Trevo支架、Solitaire支架取栓應(yīng)用于ACI-LAO治療中的優(yōu)劣尚不明確,故本研究對上述兩種支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療ACI-LAO的效果、安全性進行了對比分析,旨在使病人從治療中更好的受益。

本研究結(jié)果顯示,Trevo組血管再通率為94.12%,略高于Solitaire組的91.49%,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Trevo組取栓次數(shù)少于Solitaire組、取栓時間短于Solitaire組,1次取栓成功率高于Solitaire組(P<0.05),提示Trevo支架取栓或Solitaire支架結(jié)合靜脈溶栓對ACI-LAO的血管開通效果相當(dāng),但采取Trevo支架取栓的1次取栓成功率更高,取栓次數(shù)、取栓時間更少。究其原因,Solitaire支架存在低可視性、徑向支撐力欠佳等不足,故想要使ACI-LAO病人栓塞血管充分疏通,常需多次取栓,使得取栓時間較長[14]。而Trevo支架末端以鉑金絲予以標(biāo)記,使其表現(xiàn)出不透X線的特點,可做到術(shù)中全程顯影,這有助于醫(yī)師在術(shù)中對支架展開、受壓的過程清楚了解,確保支架于最適宜的位置展開,從而可實現(xiàn)準(zhǔn)確取栓;且Trevo支架有著較大的網(wǎng)眼面積,并以垂直小梁排列,使得其徑向力較強,更易嵌入血栓內(nèi),繼而更高效地捕獲血栓,從而使得1次取栓成功率更高、取栓時間更短[15]。

溶栓結(jié)合機械取栓治療后易發(fā)生出血并發(fā)癥,尤其是顱內(nèi)出血,其為治療安全性的重要評判指標(biāo),與預(yù)后不良有一定關(guān)系[16]。本研究結(jié)果顯示,Trevo組顱內(nèi)出血等出血并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%,與Solitaire組的19.15%比較明顯更低(P<0.05)。分析其原因可能是Trevo支架形態(tài)呈管狀,主干較Solitaire支架更為柔軟,可更好地適應(yīng)彎曲的血管,并能靈活地置入血栓處,加之全程可視化可避免取栓次數(shù)過多而致血管損傷,從而有利于減少顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示,Trevo組治療后7、14、28 d NIHSS評分低于Solitaire組(P<0.05);Trevo組預(yù)后良好率為76.47%,與Solitaire組的57.45%比較明顯更高(P<0.05)?？紤]其原因為Trevo組多可通過1次取栓使血栓完全或接近完全再通,迅速恢復(fù)血液流通,從而有助于減輕神經(jīng)損傷,獲得較好的預(yù)后結(jié)果。徐正虎等[18]研究亦表明,減少取栓次數(shù)對Trevo病人獲得良好預(yù)后尤為重要。

綜上所述,Trevo支架或Solitaire支架取栓聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓對ACI-LAO病人血管的開通效果均較佳,但取栓中使用Trevo支架更有利于提高1次取栓成功率,減少取栓次數(shù)、縮短取栓時間,改善神經(jīng)功能及預(yù)后,降低顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率。