不同降壓藥物聯合治療高血壓急癥合并多器官損害1例報道

張 琪,朱順和,卜 軍

高血壓急癥發病突然且進展迅速,多見于青年,常表現為異常的血壓升高(收縮壓>200 mmHg,舒張壓>130 mmHg),伴有頭痛,視物模糊等癥狀且心、腎功能損害較突出[1]。臨床常靜脈給予降壓藥物以快速控制血壓、減少并發癥的發生及保護靶器官,但其不良反應較多[2]。本醫療組初診起始給予1例高血壓急癥伴心、腎功能損害病人口服不同降壓藥,如血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)、β受體阻滯劑(β-adrenergic block agents)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers,CCB)、利尿劑(diuretics)的聯合治療,獲益較多。本研究對此病病例進行詳細解析,為臨床治療該疾病的非住院治療提供參考。

1 病例資料

病人,男,28歲,公司職員,因“體檢發現血壓升高4 d,并感頭暈、疲勞”,于2021年6月26日就診。4 d前(6月22日)病人于外院體檢,動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)顯示全天平均血壓200/135 mmHg,白天平均血壓209/140 mmHg,夜間平均血壓183/126 mmHg,晨峰平均血壓199/132 mmHg。血生化(6月18日)結果顯示,血鉀3.2 mmol/L,肌酐158 μmol/L,尿酸587 μmol/L,估計腎小球濾過率(eGFR)50 mL/(min·1.73 m2)。甲氧基去甲腎上腺素(6月22日)242.3 μg/mL,醛固酮及醛固酮腎素活性比值(6月22日)分別為104.0 pg/mL和2.140 ng/(mL·h)。病人未行治療,遂來我院完善相關檢查,心臟彩超(6月26日)顯示:左房內徑42 mm,室間隔厚度15 mm,左室后壁厚度12 mm,左室射血分數65%。尿常規(6月26日)顯示:尿蛋白質(++)。病人否認糖尿病,否認服用非甾體類消炎藥、皮質激素或增高血壓藥物。自述既往高血壓病史6年、血脂異常1年,脂肪肝病2年,未行正規治療,其余無異常。家族史:外公、外婆均患有高血壓病,具體治療情況不詳。查體:體質指數30.1 kg/m2,心率108次/min,血壓230/160 mmHg,呼吸21次/min,意識清楚,雙肺呼吸音清,心律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音,軀干及四肢未見異常。門診初步診斷:高血壓急癥;慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)三期;高尿酸血癥;低鉀血癥;代謝綜合征;脂肪肝。門診遂給予口服降高血壓藥物的聯合治療,以強化降壓,具體方案為:氨氯地平貝那普利片Ⅱ(5/10 mg),每日清晨服用,每次2片;富馬酸比索洛爾片(5 mg),每日清晨服用,每次1片;氫氯噻嗪片(25 mg),每日清晨服用,每次半片;螺內酯片(20 mg),每日清晨服用,每次1片。此外,其他合并癥暫未使用藥物治療。病人完善腎臟超聲檢查(6月28日)顯示:左腎囊腫伴囊壁鈣化、右側腎臟和雙側腎上腺未見明顯異常、雙側腎動脈未見明顯異常。血生化檢查結果(6月28日)顯示:丙氨酸氨基轉移酶117 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶58 U/L,乳酸脫氫酶268 U/L,谷胱甘肽還原酶83 U/L,三酰甘油5.05 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.72 mmol/L,空腹血糖6.77 mmol/L,血鉀3.87 mmol/L。

二診,7月1日門診復診測得診室血壓140/100 mmHg,心率72次/min,遂調整用藥方案,將氨氯地平貝那普利片Ⅱ改為每日3片,清晨2片、下午1片,此次復診,獲得多導睡眠儀測試陰性報告,病人無夜間睡眠呼吸暫停綜合征表現。其余用藥不變。

三診,7月31日門診復診測得診室血壓115/82 mmHg,心率70次/min。

四診,9月18日門診復診測得診室血壓120/75 mmHg,心率64次/min,復查血生化(9月16日)顯示肌酐198 μmol/L,尿酸636 μmol/L,eGFR 38 mL/(min·1.73 m2),血鉀4.7 mmol/L,三酰甘油4.37 mmol/L,遂調整用藥方案,將氨氯地平貝那普利片Ⅱ改為每日2片(清晨服用),不再服用螺內酯片,其余用藥不變。

五診,11月17日門診復診測得診室血壓116/80 mmHg,復查血生化(11月17日)顯示肌酐165 μmol/L,尿酸476μmol/L,eGFR50mL/(min·1.73m2),血鉀4.0 mmol/L,三酰甘油4.17 mmol/L,復查心臟超聲(11月17日)顯示左房內徑37 mm、室間隔厚度11 mm、左室后壁厚度11 mm,左室射血分數71%,病人自述無頭暈感、身體“輕松有力”,繼續原方案治療。隨后復查尿常規(11月24日)顯示蛋白質陰性,ABPM(12月9日)顯示全天平均血壓99/59 mmHg,白天平均血壓100/59 mmHg,夜間平均血壓98/57 mmHg,晨峰平均血壓111/61 mmHg。由于病人血壓、心腎功能相對穩定,開始啟動針對合并癥代謝綜合征的治療,在原有方案的基礎上加用非布司他、非諾貝特、葉酸片、瑞舒伐他汀鈣片,同時輔以運動及生活方式指導,目前病人體質指數已減至23.9 kg/m2,代謝指標均有改善,血壓達標且平穩。病人血壓變化和用藥情況見圖1。

圖1 血壓變化和用藥情況

2 討 論

根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[3],病人血壓突然和顯著升高,超過180/120 mmHg,同時伴進行性心、腎、腦等靶器官功能不全,即為高血壓急癥。本例病人既往具有高血壓病史,近期血壓突然升高,最高到230/160 mmHg并伴有新近診斷的腎功能不全和心功能改變,符合高血壓急癥的診斷標準。此外,本例病人腎臟和腎上腺未見明顯異常、醛固酮腎素比值<10、血醛固酮濃度不高、多導睡眠儀測試陰性,基本可排除繼發性高血壓、原發性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。由于該病人同時存在心、腎功能不全和低鉀,因此在治療過程中需密切監測心、腎功能指標和電解質水平變化,在降壓同時,需考慮緩解多器官的功能障礙,預防嚴重心、腎不良事件發生。

國內外指南對于高血壓急癥的治療推薦為盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓,根據不同的靶器官損害,決定降壓幅度和速度,并強調對于存在靶器官損害的病人,應避免過快或過度降壓所致組織灌注壓降低、急性缺血的發生[3-4]。綜合分析該病例特點:1)原發性高血壓,血壓高至230/160 mmHg;2)腎功能損傷,血肌酐、血尿酸、尿蛋白升高;3)心功能改變,左房內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度增加,心率過快;4)肝功異常、血脂異常、電解質紊亂;5)年輕,主觀癥狀輕微。鑒于此,該病例的降壓速度不宜過快,但需在啟動治療后的48 h逐步將血壓降至正常水平。結合病人疾病特征和治療需求,決定對病人采取門診口服藥物降壓治療。根據相關指南,病人合并蛋白尿、代謝綜合征等情況,其目標血壓值應為130/80 mmHg[3,5]。因此,需要多藥聯合的方式,但病人既往依從性較差,需要盡可能減少藥物種類,優先考慮使用單片復方制劑,研究表明,其可改善病人依從性,從而提高血壓達標率[6]。

對于常規的4類口服降壓藥ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑,參考指南和相關臨床研究進行選擇。對于使用ACEI,主要考慮ACEI/ARB不但具有降壓作用,還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退,改善病人腎臟預后,同時ALLHAT研究也證實了ACEI的上述價值[3,7];病人合并左心功能改變,需考慮減緩心肌重構問題,ACEI被證實效果明確,指南也建議優先考慮ACEI而非ARB[3]。對于使用β受體阻滯劑,主要考慮其的可減緩心率[8]。對于使用鈣離子拮抗劑,主要考慮其平穩降壓作用,并且能改善ACEI引起的干咳[9-11]。對于使用利尿劑,主要考慮其降低容量負荷的作用,對心功能改變病人有益[12]。最終結合本院藥物的實際情況,給病人處方單片復方制劑氨氯地平貝那普利片Ⅱ、富馬酸比索洛爾片、氫氯噻嗪片的聯合強化方案。另外,考慮病人血鉀偏低,需加用保鉀利尿劑螺內酯片。治療2 d后,病人門診復診血壓降至140/100 mmHg,雖然收縮壓降至正常范圍,但仍未達標,且舒張壓仍高,考慮增加氨氯地平貝那普利片Ⅱ劑量。在隨后的治療和復診中,病人的血壓逐步達標、血鉀也升至正常水平,但病人血肌酐輕微升高、eGFR輕微下降,考慮將氨氯地平貝那普利片Ⅱ減量至初始使用劑量,停用螺內酯片。經過約4個月的治療,病人血壓達標且平穩,心肌肥厚和心房擴大癥狀減輕,左室射血分數顯著提升,尿蛋白由陽性轉為陰性,主觀癥狀完全消失,隨著時間延長,聯合降壓治療效果將更加明顯。

基于此病例總結診療經驗:1)年輕病人血壓嚴重升高但主觀癥狀輕,易被忽略和輕視,但就診時往往已發生多臟器功能損害,在藥物應用上必須揚長避短,避免損害加重,隨訪需特別注意eGFR及電解質的復查;2)基于不同降壓機制藥物的多藥聯合口服治療,可滿足器官損傷程度非嚴重的高血壓急癥病人的治療需求;3)重癥高血壓病人必須同時在多方面努力,包括改變生活方式,低鹽低脂飲食,適當體育鍛煉,保持理想體重,適當降低過快心率,必要時服用降膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸的藥物等。

綜上所述,采用4類口服降壓藥聯合的方式治療伴心、腎功能損傷的高血壓急癥病人,并通過及時的藥物調整,保證了病人安全性,并使其獲得良好的治療預后。雖然該方式尚未通過大型循證研究證實,但此例病人的診療經驗為減少不必要的住院、降低高血壓急癥的相關成本,改善該病的臨床結果提供了重要參考。