“All-on-4”種植修復技術在牙列缺失患者中的應用及其短期療效觀察

馮 煉，陳柳蘭，徐海鴻，劉 宇

（梅州市人民醫院口腔醫學門診，廣東 梅州 514031）

牙列缺失是一類由于牙周病、外傷等各類因素引起的上頜、下頜牙列部分或全部缺失的疾病，該疾病可影響患者咀嚼功能、輔助發音功能，還可影響美觀，對其口頜系統產生危害。目前臨床多采用種植修復進行治療，傳統種植修復通常需要3 個月的無負重愈合期才能植入修復體，患者前期長時間處于牙缺失狀態，會影響患者的語言、飲食功能及美觀度，并影響牙槽骨的垂直吸收效果，手術治療時間長，經濟成本高，患者滿意度和配合度普遍不高[1]。而“All-on-4”種植修復技術是將4 枚種植體植入骨質量較好的頜骨前部，即可支持10～12 個修復體，可避開上頜竇和下齒槽神經管，避免進行植骨及上頜竇底提升手術，化繁為簡；另外植入種植體后可即刻安裝固定牙床，實現即刻修復，有效縮短患者的治療時間，提高患者滿意度[2]。但由于“All-on-4”種植修復技術操作要求高，雖然國外已推行10 余年，但國內外關于“All-on-4”的研究不多，大多均為近期或中短期研究。基于此，本研究旨在針對牙列缺失患者應用“All-on-4”種植修復技術治療后的效果進行觀察與探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年4 月期間梅州市人民醫院收治的60 例牙列缺失患者，并通過隨機數字表法將其均分為對照組和觀察組，各30 例。對照組中男、女患者分別為16、14 例；年齡50～80 歲，平均（66.69±2.47）歲。觀察組中男、女患者分別為15、15 例；年齡51～79 歲，平均（66.63±2.45）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《口腔疾病診療指南（第3 版）》[3]中牙列缺失的相關診斷標準；需種植≥ 4 顆種植體；自身狀況無異常且對手術耐受。排除標準：認知功能存在障礙；合并患有嚴重器質性疾病；伴有嚴重心血管疾病。本研究已經院內醫學倫理委員會的審核批準。本研究所有內容、風險及可能產生的收益均已告知患者及其家屬，且均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者應用傳統種植修復術。術前應通過錐束計算機斷層成像（CBCT）確定牙列缺失部位及頜部的關系。對患者進行局部麻醉，全口消毒，取出手術區域已松動的牙齒，清除牙窩內肉芽組織，并進行徹底消毒，于牙齦乳頭附近作切口，待植骨區充分暴露后，植入5～8 個種植體，后進行縫合處理，術后7 d 拆線，并在種植體植入3 個月后實施二期全瓷冠修復手術[4]。觀察組患者采用“All-on-4”即刻種植技術，根據CBCT 片評估骨質及骨量，確定種植體的型號、植入的位置，完成手術設計并制作數字化種植手術導板，應用碘伏全口消毒，進行局部浸潤麻醉，拔除無法保留的松動牙，刮凈拔牙窩內的肉芽組織，暴露新鮮的牙槽骨，分離暴露頦神經后，在數字化種植手術導板下，植入4 顆種植體，利用4 顆種植體支持的單頜螺絲固定一段式固定橋，頜骨前部的2 顆種植體為垂直植入，后部的2 顆種植體為角度植入，植入扭矩＞35（N·cm）以確保種植體的初期穩定性，接入多功能基臺，后牙區2 顆種植體接入合適角度的二段式基臺，前牙區2 顆種植體接入直二段式基臺，拍攝CBCT 確定種植體情況以及基臺是否完全就位，位置滿意后，常規縫合創口。于種植手術完成后4 h 內，制取印模并灌注模型，試戴義齒，調整咬合關系。兩組患者術后常規抗炎處理，術后7 d 拆線，隨訪12 個月。

1.3 觀察指標①主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度：通過主觀滿意度量表[5]評估并比較兩組患者修復后12 個月的滿意度，主要包括軟組織色澤、附著高度、咀嚼功能及整體美觀等項目，每項總分均為10 分，得分越高，患者主觀滿意度越高；修復后12 個月后測量牙槽嵴頂及鄰牙釉牙骨質界面間的距離，即為牙槽嵴骨吸收高度，牙槽嵴骨吸收高度通過電子計算機斷層掃描成像處理軟件（長沙影動醫療科技有限公司，型號：RaDynCT）將方位線定位于患者牙冠、牙根的交界處并將切面平行于患者下頜體軸線處，保存全景圖、剖面圖，后使用工作站自帶的距離測量工具進行測量。②菌斑指數、出血指數、探診深度：于修復后6、12 個月對各個種植體的菌斑情況進行評定，評分標準為0～3 分，無菌斑為0 分，一次性使用牙探針（上海生大醫保股份有限公司，型號：通用）刮出少量菌斑為1 分，刮出中等量菌斑為2 分，刮出大量軟垢為3 分[6]；采用一次性使用牙探針以0.2 N 的力度沿種植體齦緣探診，齦緣及齦乳頭外觀均無異常且無出血為0 分；齦緣及齦乳頭存在出血，但無腫脹及顏色改變為1 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，但無腫脹為2 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，出現輕微腫脹為3 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，出現明顯腫脹為4 分；齦緣及齦乳頭除探診時存在出血之外，還存在自發性出血及顏色改變，出現顯著腫脹或潰瘍為5 分[7]；以0.2 N 的力度采用牙周袋深度探測儀（西安蘇茂醫療科技有限公司，型號：DP-1）探測齦緣到袋底的距離，即探診深度。將每個種植體的評分或數據相加除以總種植體數得出最終結果。③種植體成功率、并發癥發生情況：隨訪期間種植成功的標準：在行使功能時未出現臨床活動度、周圍無X 線透射影、周圍黏膜組織健康、未出現任何形式的下頜管、上頜竇、鼻底組織的損傷、感染及疼痛、麻木等癥狀。種植體成功率=種植成功數量/種植體總數量×100%。記錄并比較兩組隨訪期間種植體周炎、食物嵌塞、咬傷軟組織等并發癥發生情況。④典型病例分析。對兩種手術患者的影像學圖片進行分析。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W 法檢驗證實計量資料數據均服從正態分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，兩個不同時間點之間的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較修復后12 個月觀察組患者主觀滿意度評分均顯著高于對照組，牙槽嵴骨吸收高度顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者修復后12 個月主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較(±s)

表1 兩組患者修復后12 個月主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較(±s)

主觀滿意度(分)組別 例數牙槽嵴骨吸收高度(mm)軟組織色澤 附著高度 咀嚼功能 整體美觀對照組 30 6.05±1.20 6.11±1.03 5.79±1.54 6.10±1.07 0.89±0.03觀察組 30 8.33±0.59 8.61±0.66 8.26±0.78 8.67±0.32 0.44±0.04 t 值 9.339 11.193 7.837 12.604 49.295 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者菌斑指數、出血指數、探診深度比較與修復后6 個月相比，兩組患者修復后12 個月的菌斑指數、出血指數均顯著升高，探診深度均顯著降低，修復后6、12 個月觀察組均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者菌斑指數、出血指數、探診深度比較(±s)

表2 兩組患者菌斑指數、出血指數、探診深度比較(±s)

注：與修復后6 個月比，*P＜0.05。

組別 例數菌斑指數(分) 出血指數(分) 探診深度(mm)修復后6 個月 修復后12 個月 修復后6 個月 修復后12 個月 修復后6 個月 修復后12 個月對照組 30 1.12±0.11 1.64±0.05* 1.16±0.13 1.71±0.37* 3.48±0.13 3.02±0.11*觀察組 30 0.61±0.12 0.97±0.04* 0.85±0.11 1.14±0.10* 3.10±0.15 2.57±0.08*t 值 17.160 57.312 9.971 8.146 10.486 18.121 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者種植體成功率、并發癥發生情況比較隨訪期間，觀察組120 顆種植體共有117 顆穩固無異常，成功率為97.50%，而對照組180 顆種植體共有176 顆穩固無異常，成功率為97.78%，兩組種植體成功率比較，差異無統計學意義（χ2=0.055，P＞0.05）；兩組隨訪期間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者種植并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 典型病例分析患者1，男性，67 歲，術前CBCT 檢查發現下頜除33、43 外全部缺失，下頜缺牙區骨高度較理想，剩余33、43 Ⅱ度松動，余缺牙區牙床呈刃狀，見圖1-A；患者要求拔除下頜余牙后種植。即刻拔除33、43 后下頜傳統種植6 顆植體，方向基本一致，見圖1-B；3 個月后行二期手術，二期手術6 顆植體分別接直復合基臺，然后接馬瀧橋支架后，采用全瓷冠修復體修復47～37（14 顆牙齒），見圖1-C。患者2，女性，66 歲，全口牙大部分缺失要求種植修復。術前CBCT 檢查發現下頜牙全部缺失，缺牙區牙床呈刃狀，下頜缺牙區骨高度欠理想，雙側頦孔后區牙槽骨高度不足，頦孔間牙槽骨高度尚可，見圖2-A。患者要求下頜牙先種植，于下頜前牙區垂直方向32、42 各種植1 顆，雙側頦孔前35、45向遠中傾斜30°各種植1 顆植體，見圖2-B；35、45 分別接30°復合角度基臺，32、42 接直基臺，然后取模利用計算機輔助設計和制造技術（CAM/CAD）技術制作鈦支架（36～-46，懸臂不超過15 mm），上聚合瓷，試戴調頜，見圖2-C。

圖1 傳統種植修復術CBCT 圖片

圖2 “All-on-4”即刻種植修復技術CBCT 圖片

3 討論

傳統種植修復為目前臨床常用牙列缺失患者的修復方式，種植體在植入后通常需要經過3個月無負荷愈合期，使種植體與骨組織形成良好的結合界面才能進行修復體的植入，時效相對較長，且拔牙后可能導致牙槽骨吸收嚴重，引發牙齦萎縮甚至缺損等異常情況，影響軟組織形態，造成延期修復效果不理想，影響患者治療的依從性[8]。

“All-on-4”種植修復技術使植入的4 枚種植體能夠承擔10～12 個人工牙的即刻義齒的功能要求，相對6～8 顆植體，手術創傷小，在術中可對上頜竇及下齒槽神經管進行有效避讓，降低植入骨骼以及上頜竇的操作頻率，并在將種植體植入后可立即行修復體植入，不需另外佩戴過渡義齒，進一步降低了患者術后的創傷，降低手術對局部牙齦組織的刺激，患者舒適度相對較高[9]。并且“All-on-4”種植技術可根據種植體周圍受力情況合理分布骨小梁，有利于促進骨組織重建，減少軟組織吸收，維持種植體周圍骨量及種植面牙槽骨高度，術后美學效果好，患者滿意度高[10]。本研究結果顯示，術后12 個月觀察組患者各項主觀滿意度評分均明顯高于對照組，而牙槽嵴骨吸收高度明顯低于對照組，表示牙列缺失患者應用“All-on-4”種植技術治療可有效提高患者的滿意程度，降低牙槽嵴骨吸收高度。

當牙列缺失患者植入種植體后，修復體邊緣極易產生細菌附著而導致菌斑聚集，引起牙齦炎癥種植體周圍軟組織健康不僅影響種植體的長期穩定，也影響種植修復后的美觀效果，使種植體、修復體周圍發生炎癥，或可出現出血的情況，對患者各項口腔功能造成一定的影響。“All-on-4”種植修復技術在術前應對患者情況進行有效評估，將術中懸臂梁的游離長度降低，并在患者的修復體安裝時根據其自身情況合理進行種植體修復的選擇，及時對修復體與病灶部位的咬合程度進行調整，避免過強的咬合關系造成的種植體損傷；同時可通過即刻種植保護牙周支持組織，降低牙槽骨吸收，避免牙槽骨間隔增大，減少牙齦乳頭的退縮，為附著齦重建創造良好的硬組織支持環境，防止因種植與修復時間間隔較久所造成的各項內皮功能損傷情況，加快患者局部病灶牙齦軟組織內皮功能的修復，穩定牙周狀況，改善預后[11]。本研究結果顯示，與修復后6、12 個月相比，觀察組患者菌斑指數、出血指數、探診深度均顯著低于對照組，而兩組種植成功率及隨訪期間并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義，表示兩種種植技術療效相當，但“All-on-4”種植修復技術對患者牙周狀態影響小。分析觀察組并發癥總發生率低的原因為，即刻種植即拔牙后立即在新鮮創面內植入種植體，治療周期短，有利于減少因影響牙槽骨生理性吸收所致的種植相關不良后果，使患者獲得較為理想的治療效果及預后。

綜上，應用傳統種植修復術與“All-on-4”種植修復技術治療牙列缺失患者療效相當，但“All-on-4”種植修復技術可提高患者的滿意度，降低牙槽嵴骨吸收高度，且對術后牙周狀態影響小。但本研究樣本量較少，后續可擴大樣本量進行多中心研究以證實本研究的結論。