輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)上尿路結(jié)石患者腎功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響

閆 寧 ，白 虹，王曉寧

（中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261021）

上尿路結(jié)石是常見于泌尿外科的一類多發(fā)病，且其結(jié)石直徑通常較大，位置較為特殊，自然排出難度較大，嚴(yán)重影響正常的生活及生命健康。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SPCNL）是治療上尿路結(jié)石的一類主要手術(shù)方式，有著安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可有效清除患者體內(nèi)體積相對(duì)較大的結(jié)石，但操作時(shí)通道較粗，腎實(shí)質(zhì)撕裂與擴(kuò)張時(shí)易損傷血管，引起出血[1]。目前臨床已在不斷探討效果更為全面的手術(shù)方式，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）通過(guò)輸尿管軟鏡的可彎曲性逆行進(jìn)入腎盂內(nèi)，從而有效解決結(jié)石回流至腎臟而輸尿管鏡無(wú)法繼續(xù)碎石的問(wèn)題，兩種術(shù)式聯(lián)用，在有效碎石的同時(shí)降低發(fā)生腎臟組織、血管功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于該疾病的特殊性，臨床多結(jié)合相關(guān)護(hù)理措施來(lái)輔助治療，細(xì)節(jié)護(hù)理可自患者入院即采取相關(guān)護(hù)理措施，并結(jié)合患者需求實(shí)時(shí)調(diào)整術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面的護(hù)理措施，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。基于此，本研究旨在探討SPCNL+FURL 聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)上尿路結(jié)石患者腎功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年2 月至2023 年2 月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的94 例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各47 例。對(duì)照組患者中女性24 例，男性23 例；年齡24～60 歲，平均（43.27±3.13）歲；病程2 個(gè)月 ～6年，平均（3.14±0.11）年；結(jié)石直徑8～25 mm，平均（15.35±3.02） mm；患病部位：左側(cè)31 例，右側(cè)16 例。觀察組患者中女性22 例，男性25 例；年齡23～60 歲，平均（43.24±3.12）歲；病程1 個(gè)月 ～6年，平均（3.15±0.13）年；結(jié)石直徑9～26 mm，平均（15.37±3.01） mm；患病部位：左側(cè)30 例，右側(cè)17 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《泌尿外科診治與進(jìn)展》[4]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)石直徑≥ 7 mm；未合并尿路感染；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膀胱結(jié)石或移植腎結(jié)石；尿道解剖結(jié)構(gòu)畸形；處于哺乳期或妊娠期或計(jì)劃妊娠。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受SPCNL 治療，給予患者全身麻醉，麻醉起效后輸注0.2 g 注射用拉氧頭孢鈉（哈爾濱譽(yù)衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083976，規(guī)格：0.5 g/支）、8～10 mL/kg 體質(zhì)量乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL）、100 mL 氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g），將輸尿管導(dǎo)管（蘇州佳洲醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Fr5）經(jīng)尿道逆行置入患者體內(nèi)并進(jìn)行固定，將患者體位改為俯臥位后將其腹部墊起，對(duì)其進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選于患者腋后線至肩胛下角線11 肋間隙，若未見腎積水則通過(guò)輸尿管注入適量生理鹽水使腎盂充盈，尿液流出后放置造瘺導(dǎo)絲，采用一次性使用尿道擴(kuò)張器（江西狼和醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：8Fr）沿導(dǎo)絲建立標(biāo)準(zhǔn)操作通道，后采用輸尿管腎鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：SS 型）及超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)（北京安和加利爾科技有限公司，型號(hào)：CQS-01）進(jìn)行碎石操作，操作完畢后檢查有無(wú)殘留結(jié)石，拔除輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)放置一次性使用膀胱造瘺管（江蘇耀華醫(yī)療器械科技有限公司，型號(hào)：16Fr）與輸尿管支架管（濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Fr5），術(shù)畢，術(shù)后2～4 周視患者恢復(fù)情況將雙J 管拔除。觀察組患者在接受SPCNL 治療基礎(chǔ)上聯(lián)合FURL 治療，SPCNL操作同對(duì)照組，建立標(biāo)準(zhǔn)操作通道后將超滑導(dǎo)絲置入輸尿管中，并沿導(dǎo)絲將一次性使用無(wú)菌輸尿管鞘（蘇州瑞卓源醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：F10）置入后拔除導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡置入腎盂中并沿通道置入200 μm 激光光纖，與鈥激光治療機(jī)（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HZ-B）進(jìn)行連接后調(diào)節(jié)功率至0.8～1.0 J 進(jìn)行鈥激光碎石，較大的結(jié)石用一次性使用內(nèi)窺鏡取石網(wǎng)籃（江蘇真由美生物科技有限公司，型號(hào)：WLA-1807-15）取出，碎石用沖洗液沖出。留置尿管應(yīng)根據(jù)患者尿液顏色在術(shù)后2 d 將其拔除，術(shù)后應(yīng)用抗生素常規(guī)預(yù)防感染，復(fù)查時(shí)明確碎石效果后將J 管拔除。兩組均于術(shù)后隨訪1 個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，應(yīng)于術(shù)前耐心為患者講解疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并列舉既往手術(shù)成功案例，提前為患者講解手術(shù)室內(nèi)的布局與手術(shù)流程，緩解患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒；監(jiān)測(cè)患者生命體征，明確患者有無(wú)抗凝藥物服用史并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師；術(shù)中應(yīng)做好患者的保暖，檢查術(shù)中用到的各個(gè)儀器的性能是否正常，全力配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后詳細(xì)記錄患者尿液情況，協(xié)助患者取正確體位，密切觀察雙J 管與尿管有無(wú)堵塞、受壓或打折等情況，并叮囑患者多進(jìn)食高纖維類食物，保證大便通暢，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，定期回院復(fù)診。兩組患者均從入院護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間。②腎功能指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后24 h 采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以2 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：URIT-8021A）檢測(cè)兩組患者血清尿酸、血肌酐、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白水平。③血流動(dòng)力學(xué)。采用生命體征監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：VS 8）監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h 的平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率及呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，對(duì)組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 腎造瘺管留置時(shí)間(d)對(duì)照組 47 8.54±0.31 113.12±5.15 3.33±0.08觀察組 47 7.11±0.10 128.14±8.07 2.12±0.05 t 值 30.097 10.756 87.930 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者的腎功能指標(biāo)水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 尿酸(μmol/L) 血肌酐(μmol/L) 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(μg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 47 275.22±10.61 347.24±7.31* 51.71±3.11 63.19±5.22* 3.44±0.34 4.34±0.40*觀察組 47 275.20±10.60 331.17±8.14* 51.73±3.10 56.43±3.01* 3.41±0.36 3.74±0.21*t 值 0.009 10.070 0.031 7.691 0.415 9.105 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者平均動(dòng)脈壓均顯著升高，心率均顯著減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)前后的中心靜脈壓與呼吸頻率及組間的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓(mmHg) 中心靜脈壓(cmH2O) 心率( 次/min) 呼吸頻率( 次/min)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 47 82.34±4.41 85.21±3.21* 6.31±1.01 6.08±0.78 74.77±5.14 71.42±4.30* 13.47±3.11 13.05±2.70觀察組 47 82.32±4.40 85.14±3.18* 6.29±1.03 6.05±0.75 74.79±5.16 71.25±4.26* 13.49±3.13 12.82±2.71 t 值 0.022 0.106 0.095 0.190 0.019 0.193 0.031 0.412 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

上尿路結(jié)石多以血尿、疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，且病情嚴(yán)重程度與結(jié)石大小、位置等存在密切聯(lián)系。現(xiàn)臨床多采用SPCNL 治療該疾病，可有效清除結(jié)石，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)程度起促進(jìn)作用，但該手術(shù)方式對(duì)于位置的要求較為特殊，如腎盂、腎盞等部位的結(jié)石作用較為局限[5]。FURL為通過(guò)可彎曲的軟性輸尿管進(jìn)行碎石操作的一類微創(chuàng)手術(shù)方式，可彌補(bǔ)SPCNL 操作時(shí)的不足，充分清除位于機(jī)體各個(gè)部位的結(jié)石，且其對(duì)患者腎臟組織、血管等損傷程度相對(duì)較小。而二者聯(lián)合可起到協(xié)同作用，減少對(duì)患者尿路及輸尿管壁等部位損傷的同時(shí)，還具有術(shù)后恢復(fù)速度相對(duì)較快的特點(diǎn)[6]。同時(shí)，細(xì)節(jié)護(hù)理可根據(jù)患者自身的護(hù)理需求制定針對(duì)性措施，并全程以鼓勵(lì)、安慰性語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度，避免其出現(xiàn)不良情緒而影響治療[7]。本研究中，觀察組患者住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，表明SPCNL 聯(lián)合FURL 與全面護(hù)理雖會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但可顯著縮短住院時(shí)間與腎造瘺管留置時(shí)間，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

上尿路結(jié)石所造成的梗阻可引起患者出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重其輸尿管平滑肌痙攣、腎功能損傷等情況，而尿酸、血肌酐、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白均可用于評(píng)估機(jī)體腎功能，當(dāng)腎臟發(fā)生病理改變時(shí)，可呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，而隨著病情的緩解其水平逐漸下降恢復(fù)正常，若患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷或應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)也可呈異常狀態(tài)[8]。本研究中，與對(duì)照組比，術(shù)后24 h 觀察組患者的腎功能指標(biāo)及平均動(dòng)脈壓均降低，心率均減慢，表明SPCNL 聯(lián)合FURL 與細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)上尿路結(jié)石患者腎功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響均較小，與葛長(zhǎng)龍等[9]研究結(jié)果一致。SPCNL 聯(lián)合FURL 可通過(guò)特定通道靶向進(jìn)行碎石操作，更為準(zhǔn)確、全面地消融患者體內(nèi)各個(gè)部位結(jié)石，降低對(duì)其周圍組織的損傷程度，對(duì)腎功能影響相對(duì)較小，同時(shí)減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免影響其血流動(dòng)力學(xué)。細(xì)節(jié)護(hù)理可對(duì)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，并時(shí)刻注意患者心理狀態(tài)，在保證患者生命體征穩(wěn)定的同時(shí)將其治療依從性提高[10]。

綜上，SPCNL 聯(lián)合FURL 與細(xì)節(jié)護(hù)理可顯著縮短患者住院時(shí)間，對(duì)患者腎功能損傷較小，不會(huì)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得推廣與應(yīng)用。