提高天津市養老服務機構質量調查研究報告
——學習貫徹黨的二十大精神

◎文/燕中州 王子會 姚曉東

有效應對我國人口老齡化事關國家發展全局， 事關億萬百姓福祉。 黨的十八大以來，黨中央高度重視老齡工作，將其提高到“積極應對人口老齡化國家戰略”高度精心謀劃、統籌推進，提出一系列新理念新思想新要求，為新時代老齡工作發展提供了根本遵循， 也為推進基本養老服務體系建設、提高養老服務質量指明了前進方向。

一、天津市養老服務機構發展現狀

從滿足老年人實際養老需求出發，天津市連續13 年將養老服務體系建設納入民心工程，構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，形成了具有天津特色的“973”養老服務格局。

（一）制度和規范標準不斷完善

在全國首創并修訂 《天津市養老服務促進條例》，出臺《關于加快養老服務發展的實施意見》，針對養老機構建設及運營、照料中心改革、社區延伸服務等項目，先后出臺或修訂50 余項養老服務配套政策，為養老服務依法依規發展奠定了堅實基礎。 先后制定了《養老機構服務質量規范》《養老機構醫療養老結合基本服務規范》《養老服務標準體系建設指南》等17 個養老機構地方標準，為提升社區養老服務專業化水平提供標準規范支撐， 其中關于膳食的標準被民政部定為行業標準。

（二）質量和專業化水平不斷提高

截至2022 年底，全市養老機構（含養老服務綜合體）415 家，從業人員6700 多人，各類床位總數達8.12 萬張，形成國辦和社會辦養老機構優勢互補、有序發展的格局。落實 《關于建立健全天津市養老服務綜合監管制度促進養老服務高質量發展的實施意見》，連續4 年開展養老院服務質量建設專項行動， 全面實施養老院質量115 項基本規范。醫養康養不斷融合，100%與醫療機構建立綠色通道。 實施養老床位綜合責任保險，實現“三重保險保老年人平安”。

（三）支撐要素更加多元

積極推進養老服務領域“放管服”改革，取消養老機構設立許可，全面放開養老服務市場，全市民辦養老機構占比達83.2%。 簽署 《京津冀養老工作協同發展合作協議》，開展協同養老試點。依托市級聯席會議制度，組織27個成員單位共同協商解決養老難點、堵點、痛點。 設置全國首個養老服務本科專業，建立養老服務研究中心，開設養老護理員培養培訓示范基地，開展養老院長、養老服務從業人員培訓2.3 萬人次。 天津市民政局、國家開發銀行天津市分行印發 《關于加大金融支持天津養老服務業發展的通知》， 吸引更多資金支持養老服務事業與產業發展。 建設市養老服務智能平臺，實現政策、資源、服務、監督一網通辦，為老年人提供“點單式”養老服務。

二、制約天津市機構養老服務質量的問題

天津市已經進入深度老齡化階段， 第七次全國人口普查數據顯示，60 歲及以上人口占全市人口21.66%，其中65 歲及以上人口占全市人口14.75%。同第六次全國人口普查相比，60 歲及以上人口的比重上升8.64 個百分點，65 歲及以上人口的比重上升6.23 個百分點。 按照區域計算， 全市16 個區中有9 個區65 歲及以上人口占總人口的比重超過14%，有3 個區接近，其他4 個區在12%以下。 最高的河北區達20.65%，最低的津南區為10.28%（見表1）。 天津市老齡辦公布的天津“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”數據表明，此次被訪老年人中，2.51%的為輕度失能，0.99%的為中度失能，1.83%的為重度失能，失能老年人合計占比為5.33%。據此測算，天津失能老人約15.9 萬人。 隨著天津市人口老齡化程度進一步加深，養老服務工作壓力巨大。

表1 天津市老齡人口、養老床位和養老機構分布情況（2020 年）

（一）“一床難求”和“大量閑置”共存引發結構性矛盾

調研發現，目前養老機構床位總體入住率僅38%，天津市養老院的入住率也只有72%左右， 部分養老機構存在設施簡陋、功能單一的問題，服務內容僅限于吃、住等簡單的生活照料，直接影響入住率，但一些服務優質、口碑良好的優質養老機構床位緊張。 滿足失能、半失能老人養老服務需求的護理性養老床位較少，占比55%。

從需求看， 養老機構收費與老年人承受能力存在明顯差距。 據了解，天津市民辦養老院的平均價格在4000～5000 元/人/月， 重度失能、 失智老年人費用普遍在7000元/人/月以上。 而據天津市老齡辦公布的調查結果，城鄉老年人月人均收入僅有2828 元。

從供給看，養老機構服務向社區和家庭延伸力度不夠，嵌入式養老機構較少，社區居家養老服務項目和實際服務能力與老年人需求不匹配。 據第七次全國人口普查數據，1～3 個人的家庭占全市家庭總量的84.32%，平均每個家庭的規模是2.40 個人。 隨著家庭養老功能弱化，社區和機構服務的現代居家養老發展不充分的問題更加凸顯。

（二）運行和制度成本“雙高”共振制約醫養結合效能

我國老年人平均有8 年多的帶病生存期， 患有一種及以上慢性病的比例高達75%。 醫養結合服務保障能力是老年人是否選擇機構養老以及選擇哪家機構養老的一個重要影響因素。 調研發現，醫養結合機構數量不足。 截至2022 年底， 天津內設醫療機構的養老機構占比18%，內設醫療機構能夠成為定點醫保單位占比13%。

養老機構設立和運行的醫療單元成本高，醫護人員就職意愿不強，造成絕大多數養老機構沒有能力提供醫療服務。 養老機構內看病無法解決老年人醫保報銷問題也制約了老年人對機構養老的選擇。 目前，按病種制定報銷政策與老年人身患多種慢性疾病的用藥需求矛盾，還有醫保報銷針對住院費用、 時間間隔等制度規定，與老人病情容易反復等矛盾， 制約養老機構醫療服務效果。 醫院等醫療機構因投入高、效益低、政策限制等原因，缺乏開展養老服務的積極性。 醫養結合機構，特別是康復醫院、護理院等嚴重不足。 養老機構和醫療機構分屬不同部門管理， 部門間的行政方式存在一定差異，對醫養結合的政策執行力度不一致，成為制約其發展的制度因素。

（三）薪酬與地位“兩低”疊加加大從業缺口填補難度

養老服務從業人員普遍存在強度高地位低、 流動高薪酬低、年齡高技能低的“三高三低”現象。 由于工作時間長、責任大、社會認同低、薪酬待遇低，2022 年護理人員月人均工資較同期天津城鎮私營單位就業人員月平均工資低約1600 元。 同時，職業發展空間有限，缺少鼓勵專業人才從事養老服務的優惠政策和保障機制， 導致養老服務行業吸引力不足，從業人員、專業護理人員缺口大，醫養照護人員短缺尤為突出。 大部分養老機構只能聘用年齡較大的下崗工人或農村進城務工人員作為護理員， 從業者多為“4050”人員，有的甚至在60 歲以上，文化程度較低，缺少養老服務技能培訓，專業化技能較弱。 隨著人口老齡化程度進一步加深， 護理人員缺口有進一步擴大的可能。

（四）創新性不足與新技術應用場景缺失共生弱化競爭力

財政資金對養老服務的支持主要聚焦在“保基本、兜底線”方面，隨著人工成本、水電燃氣費用持續上升，而老年人支付養老服務費用能力有限，利潤空間被極大擠壓，造成機構微利或處于虧損狀態。 而相當數量的養老機構缺少健身、文化娛樂、醫療保健等設施，所提供的養老服務與老年人及其家屬的質量期望還存在一定差距。 運營專業化、集約化、規模化不夠，整個市場呈現無體系狀態。此外， 幫助老人有尊嚴地離世的安寧療護等人性化服務還沒有開展。 數字基礎設施建設有待加強，智能產品應用程度低，統一的全民健康和老年人信息平臺有待建立。 利用智能穿戴設備等物聯網技術進行老人身體數據的遠程采集監控、 遠程診療， 通過智能機器人進行生活物品配送、日常護理、情感交流等應用場景鮮見。

三、提高天津市養老機構服務質量的舉措

新時代養老服務發展要從分割發展到統籌發展，同時聚焦對象、機構與市場，三位一體、共同發力，促使養老服務體系向體系化、制度化、多元化轉變，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系，滿足老年人多樣化的養老服務需求、 健康老齡化的需求，努力實現養老服務更高質量、更有效率、更加公平、更可持續發展。

（一）調結構，精準聚焦“剛需”提供貼心為老服務

高齡、空巢、失能、失獨、失智特殊老人群體是入住養老機構的“剛需老人”，尤其是失能者，機構床位應優先確保真正有需要的“剛需老人”入住。 提升養老機構護理型床位占比，推動其轉型為康復護理型養老機構。 家庭養老仍然是最重要的養老模式，實施子女照料假、喘息制度，推行免費家庭護理技能培訓、家庭養老床位等措施，是最積極、最經濟的居家養老政策。 發展“機構+”延伸式養老服務模式，打破機構養老、社區養老與居家養老的邊界，構建混合式養老服務供給新機制，實現由“老人來機構”向“服務到家庭”轉變。 要以機構住養為依托，養老機構通過連鎖化、社區化的方式嵌入到社區中，發展社區養老和家庭照護服務，服務對象向社區全體老人拓展，使機構設施、人力資源充分利用，有效降低開展社區和居家服務的運營成本。

（二）促融合，部門主動作為實現醫養結合高效運轉

將養老服務持續納入全市績效“深化重點工作任務專項考核”，完善市級聯席會議制度，深化部門協同，統籌養老與醫療服務資源，鼓勵醫療衛生機構、養老機構以多種形式開展合作，提供多樣化、多層次的醫養結合服務。 推動將養老機構已有內設醫療機構納入醫聯體管理，鼓勵有一定規模的養老機構設立醫療機構，以建立綠色通道、與醫療機構合作等方式推進醫養結合。 就公立醫療機構與轄區內養老機構建立結對合作協作機制做出剛性制度安排，合理確定雙方權利義務責任，將原有簽約約定的日常診療、健康監測、轉診等約定義務變成法定義務，并將該義務履行情況作為政府給予醫療機構資金等支持的前置條件。 同時，確保養老機構與醫療機構的醫務人員享有同等的職稱評定和繼續教育等待遇。 允許醫療機構按照成本收取上門服務費，鼓勵現職醫生每年度有相應時長在養老機構內設醫療機構執業，提供相應醫療健康服務。

（三）聚人才，補齊短板弱項壯大高素質專業化護理隊伍

結合行業專業化、精細化發展方向，完善養老服務領域專業設置和教學標準體系， 加快培養適應現代為老服務工作理念的復合型、多層次人才。 完善普通高等院校、職業教育學校養老服務方向“訂單培養”，從源頭上加大具有專業能力素養的人才供給。 建立健全養老服務人員培訓體系，持續開展“養老服務機構院長及護理員培訓”項目、“養老護理員職業技能提升”專項行動、養老服務人員職業技能大賽等，提升養老服務隊伍專業化、職業化水平。 推進養老服務專業“雙證書”制度，鼓勵職業院校學生在取得學歷證書的同時參加職業技能鑒定， 鼓勵執業護士、家政服務員、健康管理師參加養老護理員技能等級認定，拓展養老護理員入職渠道。 促進養老服務從業人員勞動報酬合理增長，打通職業晉升渠道，讓護理人員實現有體面的收入和職業尊嚴。 營造尊重養老服務人員的社會氛圍，建立養老服務從業人員人文關愛、心理疏導機制，組織技能競賽和道德模范評選， 增強職業榮譽感和社會認可度。 提倡社會慈善組織、社工、社區志愿者、學生和低齡健康老年人到養老服務機構提供志愿服務、互助服務，緩解養老護理力量短缺問題。

（四）強主體，運用市場機制配置資源激發養老機構活力

深化養老服務市場化改革， 建立和完善競爭公平有序、價格反映靈活、產權有效激勵、企業優勝劣汰的養老服務市場機制。 大力推進政府和市場、社會力量相結合，積極推廣公建民營模式，激發機構活力，提高服務質量。進一步深化改革，保留一定數量的公建公營養老機構，保障基本公共養老服務， 其余公辦養老機構可通過改制轉企、混合所有制等形式進行運營。 積極鼓勵民辦機構公司化注冊、企業化運營，進一步推動養老服務有效供給。 積極探索養老會員制、以房養老等新型業態。 關注老人身心健康，創新服務供給模式，建立和完善統一的服務質量體系和標準評價體系，引入第三方評估，在保障有品質生活的同時，給予其更多的“精神滋養”，彌補人文關懷短板。組織有意愿老人參加唱歌、做操、猜謎等活動，定期舉辦趣味運動會、生日會，引導老人拍短視頻分享自己快樂瞬間，既鍛煉四肢防退化、延緩大腦功能衰退，也豐富老人精神生活，避免每天因瑣事糾纏的煩惱。 為高齡老年人在臨終前提供安寧療護等人性化服務。 強化養老服務科技支撐水平，大力發展“互聯網+養老服務”，將智慧養老延伸到老人飲食起居、醫療醫護、休閑娛樂等各個方面，提供更加及時、高效、普惠的養老服務。