高血壓及糖尿病合并血脂異常的老年患者5 年生存情況分析

蔡光云，蔡燕君，王李濱，劉德懿，韋詩詩，王宏，田朝偉*

1.510280 廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第二醫院全科醫學科

2.510280 廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第二醫院西院區

國家統計局數據顯示，2019 年我國60 歲及以上人口數已達2.54 億，占總人口的18.10%［1］。“十四五”期間我國人口老齡化會繼續加速，60 歲及以上人口將突破3 億，我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化階段。據報道，我國約1.8 億老年人患有慢性病，2/3 以上的老年人患有1 種及以上慢性病，同時患有2 種及以上慢性病的老年人已超1/3［2］。

國內的研究顯示，高血壓及糖尿病或血糖升高、血脂異常是目前中國老年人慢性病共病最常見的模式［3］，針對這種情況，國內學者提出“三高共管”的管理模式；老年人共病看似是幾種疾病之間的疊加，但與單一疾病相比，由于多種疾病之間的相互作用，使該類患者的臨床干預效果常更差［4］。那么，高血壓、糖尿病或血糖升高、血脂異常這一常見的慢性病共病模式的生存情況如何？三種疾病的不同組合之間是否存在差異？目前相關研究數據較少。基于此背景，本研究回顧性分析了在廣州醫科大學附屬第二醫院西院區體檢的高血壓及糖尿病合并血脂異常老年患者（≥60 歲）的生存情況，探討常見臨床資料及生活方式對其5 年生存率的影響，期望于為精準管理該類患者提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年在廣州醫科大學附屬第二醫院西院區進行健康體檢的老年患者為研究對象，納入標準：年齡≥60 歲，體檢信息完整、疾病診斷明確，高血壓及糖尿病、血脂異常已確診。本研究已通過廣州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的批準（倫理審批號：2019-08-ks-01），已獲得知情同意豁免許可。

1.2 數據收集

采用回顧性隊列研究方法，通過患者健康檔案信息系統、醫保信息網、患者死亡信息網、患者健康管理信息登記平臺及電話訪視收集相關信息，主要包括人口學特征、疾病相關情況、就診記錄等基線資料，以及隨訪情況及死亡信息等。以患者2016 年接受健康體檢的時間為隨訪起始日期，隨訪截止日期為2021-12-31；結局事件為患者死亡，隨訪終點時間定義為研究對象的死亡日期；研究對象生存指至隨訪終點時間或隨訪截止日期未死亡者。

1.3 診斷標準

1.3.1 高血壓診斷標準：根據《國家基層高血壓防治管理指南2020 版》［5］中的診斷標準，即在未服用降壓藥物情況下，非同日3 次測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓；既往有高血壓史者，現正在服用降壓藥物，雖血壓＜140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。

1.3.2 糖尿病診斷標準：根據《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［6］中的診斷標準，典型糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或+空腹血糖≥7.0 mmol/L，或+口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或+糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5%，無糖尿病典型癥狀者，須改日復查確認。

1.3.3 血脂水平分層標準：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》［7］進行血脂分層，見表1，其中混合型高脂血癥為總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）均高，即TC＞5.2 mmol/L，TG＞1.7 mmol/L；高甘油三酯血癥為TG＞1.70 mmol/L，TC＜5.2 mmol/L；高膽固醇血癥為TC＞5.2mmol/L，TG＜1.7 mmol/L；單純脂蛋白紊亂為TC 和TG 均正常，即TC＜5.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L和/或血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L。

表1 中國血脂分層標準［mmol/L（mg/dL）］Table 1 Chinese lipid stratification standard

1.4 分組

根據研究對象的生存情況分為生存組和死亡組；根據是否患有高血壓及糖尿病，分為無高血壓及糖尿病組、高血壓病組、糖尿病組、高血壓合并糖尿病組；根據是否存在血脂異常分為血脂正常組、混合型高脂血癥組、高甘油三酯血癥組、高膽固醇血癥組、單純脂蛋白紊亂組；根據是否患有高血壓及糖尿病及是否合并血脂異常分為正常組、高血壓和/或糖尿病組、非單純脂蛋白紊亂組、非單純脂蛋白異常+高血壓和/或糖尿病組、單純脂蛋白紊亂組，單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組。

1.5 統計學方法

使用Excel 2016 進行數據預處理，使用SPSS 21.0進行數據分析，使用GraphPad prism 8 進行圖形繪制。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。采用Log-rank 檢驗比較不同組別老年患者5 年粗生存率的差異，并將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Cox比例風險回歸分析，自變量篩選方式采用向前引入法，變量引入標準0.05，剔除標準0.10，采用似然比檢驗方法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入診斷明確且隨訪信息完整的老年體檢患者3 463 例。其中，男1 486 例（42.91%），女1 977 例（57.09%）；無高血壓及糖尿病診斷的老年患者1 111 例（32.08%），單一患高血壓老年患者1 582例（45.68%），單一患糖尿病老年患者191 例（5.52%），同時患有高血壓及糖尿病老年患者579 例（16.72%）；體檢血脂正常老年患者677 例（19.55%），存在混合型高脂血癥老年患者1 833 例（52.93%），存在高甘油三酯癥老年患者208 例（6.01%），存在高膽固醇血癥老年患者566 例（16.34%），存在單純脂蛋白紊亂老年患者179 例（5.17%），至隨訪截止日期共死亡287 例（8.29%），中位死亡年齡為74.3 歲。

2.2 老年體檢患者生存組與死亡組基線資料比較

生存組老年體檢患者的性別、體育鍛煉情況、高血壓及糖尿病患病情況、血脂情況、BMI、腰圍、空腹血糖水平、紅細胞計數、血紅蛋白水平、白細胞計數、血小板計數、血清丙氨酸氨基轉移酶水平、血清肌酐水平、血尿氮素水平與死亡組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年體檢患者生存組與死亡組基線資料比較Table 2 Comparison of baseline physical examination data between the survival group and death group of elderly physical examination residents

2.3 高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者的5 年生存情況分析

無高血壓及糖尿病組、高血壓病組、糖尿病組、高血壓合并糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率比較，差異有統計學意義（χ2=15.730，P=0.001）。其中無高血壓及糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率高于高血壓病組、糖尿病組、高血壓合并糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=7.939、4.692、14.720，P=0.005、0.030、＜0.001）；高血壓病組、糖尿病組、高血壓合并糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率比較，差異無統計學意義（χ2=2.612，P=0.271）（圖1A）。

圖1 高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者的5 年生存情況分析Figure 1 Analysis of 5-year survival of elderly residents with hypertension and diabetes combined with dyslipidemia

血脂正常組、混合型高脂血癥組、高甘油三酯血癥組、高膽固醇血癥組、單純脂蛋白紊亂組老年體檢患者的5 年粗生存率比較，差異有統計學意義（χ2=29.290，P＜0.001）。其中混合型高脂血癥組、高甘油三酯血癥組、高膽固醇血癥組及單純脂蛋白紊亂組老年體檢患者的5 年粗生存率高于血脂正常組，差異有統計學意義（χ2=28.132、4.645、3.824、14.530，P=0.001、0.032、0.007、＜0.001）；混合性高脂血癥組、高膽固醇血癥組及高甘油三酯血癥組老年體檢患者的5 年粗生存率高于單純脂蛋白紊亂組，差異有統計學意義（χ2=22.620、11.630、20.710，P＜0.001、0.001、＜0.001）； 混合性高脂血癥組、高膽固醇血癥組及高甘油三酯血癥組老年體檢患者的5 年粗生存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.832，P=0.660）（圖1B）。

正常組、高血壓和/或糖尿病組、非單純脂蛋白紊亂組、非單純脂蛋白異常+高血壓和/或糖尿病組、單純脂蛋白紊亂組、單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率比較，差異有統計學意義（χ2=42.400，P＜0.001）。正常組老年體檢患者的5 年粗生存率高于高血壓和/或糖尿病組、非單純脂蛋白紊亂組、非單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組、單純脂蛋白紊亂組、單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=5.313、8.103、7.710、16.207、15.517，P=0.046、0.031、0.039、0.001、0.002）；高血壓和/或糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率高于非單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組、單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=4.348、14.740，P=0.037、0.001）；非脂蛋白紊亂組老年體檢患者的5 年粗生存率高于非單純脂蛋白紊亂組+高血壓和/或糖尿病組、單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=14.000、30.310，P＜0.001）；正常組、高血壓和/或糖尿病組、非單純脂蛋白紊亂組、非單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組老年體檢患者的5 年粗生存率高于單純脂蛋白紊亂組、單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=6.207、9.663、13.580、3.959、7.517、14.740、30.310、11.090，P=0.013、0.002、＜0.001、0.047、0.006、0.001、＜0.001、＜0.001）； 單純脂蛋白紊亂組與單純脂蛋白紊亂+高血壓和/或糖尿病組患者的5 年粗生存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.065，P=0.799）（圖1C）。

2.4 高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者5 年生存情況影響因素的多因素Cox 比例風險回歸分析

以老年體檢患者的生存情況（賦值：生存=0，死亡=1）為因變量，以表2 中存在統計學意義的變量［年齡（賦值：實測值）、男性（賦值：否=0，是=1），其余賦值情況見圖1］為自變量，進行多因素Cox 比例風險回歸分析，結果顯示，日常體育鍛煉情況、BMI、腰圍、空腹血糖水平、紅細胞計數、血紅蛋白水平、血清天冬氨酸氨基轉移酶水平及血清肌酐水平是高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者5 年生存情況的影響因素（P＜0.05）（圖2）。

圖2 高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者5 年生存情況影響因素的Cox 比例風險回歸分析Figure 2 Cox proportional hazards regression model of factors influencing 5-year crude survival rate in elderly residents with hypertension and diabetes combined with dyslipidemia

3 討論

隨著社會經濟發展，國民生活方式的改變，國民平均預期壽命逐年提升，數據顯示預計到2030 年，國民平均壽命將達到79 歲，老年人健康問題將是全社會高度關注的問題［8］。本研究病例中，老年體檢患者5 年的死亡率8.29%，中位死亡年齡74.3 歲，遠低于國民的平均壽命［9］，且以男性老年患者為主；進一步分析發現性別是高血壓及糖尿病合并血脂異常老年體檢患者5年生存情況的影響因素。

基層醫療衛生機構是高血壓及糖尿病、血脂異常管理的“主戰場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發展趨勢［5-7］。多項研究結果顯示高血壓及糖尿病、血脂異常、超重-肥胖、不健康的生活方式（吸煙、高酒精攝入、久坐）是高血壓及糖尿病引發心腦血管疾病的常見危險因素，良好的生活方式管理可以助力血壓、血糖、血脂盡早達標，降低心腦血管事件的發生風險，因此，健康的生活方式是第一線的降壓、降糖治療手段［8-11］。本研究結果顯示，與生存組相比，死亡組老年體檢患者明顯缺乏日常體育鍛煉，腰圍水平、BMI 更高，提示日常體育鍛煉、控制體質量及腰圍對高血壓、糖尿病及血脂異常患者的死亡復合終點事件有顯著影響。

《中國心血管健康與疾病報告2020》［12］顯示，我國高血壓患病率高達17.5%，成人糖尿病患病率高達11.9%，是世界上糖尿病患病人數最多的國家。從本研究結果來看，2016 年老年體檢患者高血壓患病率＞60%，糖尿病患病率＞20%，老年人是高血壓及糖尿病的主要發病人群；同時，患高血壓和/或糖尿病的老年體檢患者5 年粗生存率是只有無高血壓及糖尿病老年體檢患者的0.565 倍，提示要強化老年人高血壓及糖尿病的管理。

相關研究指出中國人群的血脂水平逐步升高，成人血脂異常患病率明顯增加［7］，本研究結果顯示超過80%的老年體檢患者存在一種或幾種血脂異常情況，以混合性高脂血癥為主。現有的研究已充分證明HDL-C或TC 水平是心腦血管事件的獨立危險因素，也是決定老年人生存質量及全因生存周期的始動因素［7，12］，本研究結果顯示，存在血脂異常的老年患者5 年粗生存率較血脂正常患者更低，提示血脂異常是老年患者全因死亡的重要危險因素。

一直以來，血脂異常的管理主要指標是TC 水平、TG 水平及LDL-C 水平［3］。從本研究結果來看，相較于血脂正常的患者，存在混合型高脂血癥、高膽固醇血癥、高膽固醇血癥患者的5 年粗生存率明顯降低，這與現有的證據相一致：血脂異常促使心腦血管事件發生，進而導致患者致殘、致死率明顯升高［7］，但與其他類型的血脂異常相比，存在單純脂蛋白異常（單純HDL-C 降低或LDL-C 升高）的患者5 年粗生存率更低，無論是否將高血壓及糖尿病納入觀察范圍，存在單純脂蛋白異常的患者5 年粗生存率均低，提示單純脂蛋白異常可能是老年患者5 年生存情況的危險因素。

脂蛋白是蛋白質與脂質結合形成的一種球狀微粒，按顆粒大小和密度分為高密度脂蛋白（HDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜顆（CM）。脂蛋白主要參與脂質的包裝、儲存、運輸、代謝，其代謝異常與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、肥胖癥、糖尿病、腎臟疾病等密切相關；此外，研究表明脂蛋白異常與惡性腫瘤的發生、發展同樣關系密切［13-14］。相關學者指出，脂蛋白（a）和惡性腫瘤發生、發展的相關性可能與脂蛋白（a）的組成成分載脂蛋白（a）［apo（a）］有關，因其與纖溶酶原的同源性，而apo（a）無纖溶活性，可以和纖溶酶原共同競爭與纖維蛋白單體的結合位點，從而抑制纖溶作用，使纖維蛋白均留存在局部，進一步蓄積形成血栓或纖維蛋白網，促使腫瘤細胞黏附到血管及血管以外部位［14-15］；此外，相關研究也指出HDL-C 水平降低也與發生惡性腫瘤（如肺癌，乳腺癌）的風險增加相關［16-17］；相關學者對14 547 例有動脈粥樣硬化風險人群的HDL-C水平和肺癌發生風險相關性進行分析，研究結果也表明HDL-C 與肺癌呈負相關［18］，可見，HDL-C 與癌癥轉移存在關聯。有研究提出，整合素的運輸與細胞遷移能力相關［16，19-20］。本研究顯示，相較于血脂正常及其他類型的血脂異常老年患者，存在單純脂蛋白異常的老年患者5 年粗生存率較低，這可能與其誘發相關腫瘤疾病有關。

強化高血壓及糖尿病的管理，重點是強化靶器官損害的管理。高血壓、高血糖是蛋白尿及任何形式慢性腎臟病（CKD）發生、發展的主要危險因素，糖尿病腎病已是慢性腎衰竭的主要病因，高血壓及糖尿病的日常管理需要監測估算腎小球濾過率（eGFR）、微量白蛋白尿及肝功能等［5，11，21-22］，同時，高血壓及糖尿病藥物多數經過腎臟代謝，部分經過肝臟代謝，長期是否會對肝腎功能產生影響，值得進一步研究觀察［11，21］。從本研究結果來看，死亡組存在慢性的肝臟損害，平均血清肌酐水平也明顯超出正常水平，這也可能是老年患者全因死亡的重要原因。

老年患者的營養狀況同樣值得關注。國內有學者對中國長壽地區老年人貧血情況進行調查后發現，老年人貧血的患病率為49.6%，且與低血紅蛋白水平的老年人相比較，高血紅蛋白水平的老年人全因死亡風險較低，在女性中更顯著［22-23］；也有學者發現，紅細胞水平與心力衰竭的嚴重程度及預后明顯相關，紅細胞分布寬度（RDW）可以作為預測心力衰竭和死亡風險的標志物［24］。本研究結果顯示，與生存組相比，死亡組紅細胞計數、血紅蛋白水平明顯降低；紅細胞計數及血紅蛋白水平越低，5 年粗生存率越低。

本研究分析了高血壓及糖尿病合并血脂異常的老年體檢患者5 年生存情況，再次論證了單純脂蛋白異常可能是影響老年人生存的獨立危險因素，同時，患者的肝腎功能、貧血等情況均可能對患者的生存產生影響。當然，因觀察時間長，數據量大，本研究未對患者的血壓、血糖進行分層研究；因無法獲取同一時期患者的腫瘤信息，未對死亡組患者的死因進行標化，這些將在后續的研究中補充完善。

綜上所述，不同患病的高血壓及糖尿病及血脂異常人群，其生存情況存在明顯的差別，特別是高血壓及糖尿病合并脂蛋白異常的人群，其5 年粗生存率明顯降低，同時患者的生活方式、營養狀況、靶器官功能情況等因素也會影響患者的生存率。提示老年人慢性病共病需分層分類管理，而不是單純的血壓、血糖、血脂達標。

作者貢獻：蔡光云負責本文的構思與設計、數據初步整理、統計分析及論文初稿撰寫；蔡燕君、劉德懿、韋詩詩、王宏負責病案數據收集；王李濱負責論文修改、質量控制及審校；田朝偉對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。