基于全科醫(yī)生視角的2 型糖尿病合并慢性腎臟病監(jiān)測和管理中阻礙因素的質(zhì)性研究

楊海燕，李婷，金光輝，路孝琴*

1.100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

2.100176 北京市，北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和生活方式的改變，居民的糖尿病患病率不斷升高，2017 年我國≥18歲人群的糖尿病患病率已達(dá)12.8%［1］。慢性腎臟病（CKD）是糖尿病患者常見的并存疾病，包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，是影響糖尿病患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素［2］。美國國家腎臟基金會(huì)（National Kidney Foundation）對CKD 的定義為：腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60 mL ·min-1·（1.73 m2）-1和/或腎損傷表現(xiàn)持續(xù)3 個(gè)月以上［3］。糖尿病合并CKD 包括：糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）、非糖尿病腎病（nondiabetic kidney disease，NDKD）、DKD 與NDKD共存［4］。糖尿病患者的CKD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者增加2.6 倍［5］，終末期腎臟疾病又伴有高致殘率和高病死率［6］。一項(xiàng)針對上海市2 型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，27.1%的患者合并CKD，25.2%的患者合并蛋白尿［7］。針對中國CKD 患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，18.1%的CKD 患者合并糖尿病［8］，糖尿病和CKD 并存已成為我國糖尿病研究和治療領(lǐng)域面臨的重大問題［9-11］。

2 型糖尿病合并CKD 需要重視血糖、血脂異常、蛋白尿和糖尿病的綜合管理，最終目標(biāo)是防止疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥和提升生活質(zhì)量［12］。目前，多數(shù)指南建議在基層醫(yī)療中對糖尿病患者進(jìn)行定期CKD 篩查和及時(shí)干預(yù)，以早期識別和延緩CKD 進(jìn)展，降低衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［13-15］。提升基層醫(yī)療管理能力和保證服務(wù)質(zhì)量，是應(yīng)對2 型糖尿病合并CKD 挑戰(zhàn)的關(guān)鍵舉措［13］。但由于地區(qū)、年齡、文化水平及工作年限的差異，全科醫(yī)生的CKD 防治水平不均，總體防治能力仍需提升。上海市一項(xiàng)對社區(qū)全科醫(yī)生DKD 防治知識掌握情況和管理能力的調(diào)查研究顯示，全科醫(yī)生對DKD 相關(guān)知識的總體回答正確率為60.2%，74.3%的全科醫(yī)生表示會(huì)在臨床工作中對糖尿病患者進(jìn)行DKD 篩查［16］。一項(xiàng)關(guān)于北京市全科醫(yī)生對CKD 認(rèn)知情況的調(diào)查研究顯示，北京市全科醫(yī)生對CKD 相關(guān)知識的掌握度不高，應(yīng)盡早進(jìn)行CKD 社區(qū)管理能力建設(shè)［17］。

目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對2 型糖尿病患者合并CKD 的綜合防治尚處于探索階段［18］，相關(guān)研究證據(jù)仍較少。因此，本研究擬通過對全科醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解社區(qū)2 型糖尿病合并CKD 監(jiān)測和管理中存在的阻礙因素，從而為進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的2 型糖尿病合并CKD 監(jiān)測和管理能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年5—7 月，采用滾雪球式抽樣法抽取北京市某城區(qū)7 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的13 名全科醫(yī)生進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事相關(guān)專業(yè)5 年以上；（2）管理一定數(shù)量的2 型糖尿病患者（≥200 名）；（3）具有中級及以上職稱；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近5 年未在全科門診一線工作的全科醫(yī)生。研究樣本量的確定以受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)、不再出現(xiàn)新的重要信息，且資料分析時(shí)不再有新的編碼、主題呈現(xiàn)，即信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批注（審批號：Z2023SY072），所有受訪者對本研究知情同意，不承擔(dān)本研究帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱：研究人員基于研究目的和理論域框架（theoretical domains framework，TDF）制訂訪談提綱，邀請全科醫(yī)生對訪談提綱進(jìn)行審閱，并提出建議。TDF 在質(zhì)性研究中應(yīng)用較為廣泛，該框架幾乎涵蓋了心理學(xué)理論中影響行為變化的主要因素，有助于研究者從社會(huì)、組織、個(gè)體層面找出影響行為改變的因素［19］。在正式訪談前，選取2 名全科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，以檢驗(yàn)訪談提綱質(zhì)量。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，對訪談問題的設(shè)置和表述進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以使訪談提綱盡可能全面、深入、思路清晰。最終形成的訪談提綱見表1。

表1 基于TDF 構(gòu)建的社區(qū)2 型糖尿病合并CKD 監(jiān)測和管理中阻礙因素的訪談提綱Table 1 Interview guide on the barriers of CKD monitoring and management in type 2 diabetes patients in general practice based on TDF

1.2.2 資料收集：依據(jù)事先擬定好的訪談提綱對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行“一對一”半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談采用線上、線下相結(jié)合的形式，線上通過微信視頻進(jìn)行訪談，線下訪談地點(diǎn)為獨(dú)立的醫(yī)護(hù)辦公室，受訪者根據(jù)自身意愿選擇訪談形式，最終線上訪談12 名全科醫(yī)生，線下訪談1名全科醫(yī)生。由2 名研究小組成員共同訪談1名受訪者，訪談前先向受訪者介紹訪談目的，獲得其對訪談內(nèi)容錄音的知情同意，并強(qiáng)調(diào)保密原則。在訪談時(shí)，訪談?wù)吒鶕?jù)訪談情況調(diào)整問題順序和措辭，時(shí)長為30～40 min。

1.2.3 資料整理與分析：每次訪談結(jié)束后，于24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料，并將其反饋給受訪者進(jìn)行核查。由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行轉(zhuǎn)錄資料的閱讀和初始編碼，然后采用NVivo 11 軟件依據(jù)TDF 相關(guān)領(lǐng)域?qū)w納的主題進(jìn)行演繹分類，并對所有轉(zhuǎn)錄文本資料進(jìn)行歸納。在分析過程中遇到意見不一致時(shí)，與研究小組其他成員討論，以做出最終決定。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本信息

本研究共納入13 名社區(qū)全科醫(yī)生，其中男2 名、女11 名，平均年齡為（38.8±4.2）歲，學(xué)歷均為本科，職稱為主治醫(yī)師10 名、副主任醫(yī)師3 名，從事全科崗位工作的平均年限為（14.8±4.1）年，見表2。

表2 13 名受訪者的基本信息Table 2 Basic information of 13 interviewees

2.2 訪談結(jié)果

在當(dāng)前臨床背景下，研究分析出TDF 中的6 個(gè)領(lǐng)域，即知識/技能、對結(jié)果的信念、動(dòng)機(jī)和目標(biāo)、醫(yī)療背景、資源、行為規(guī)范，涉及影響社區(qū)2 型糖尿病合并CKD 監(jiān)測和管理的阻礙因素。

2.2.1 知識/技能：（1）缺乏系統(tǒng)的CKD 相關(guān)知識和技能。訪談中發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生缺乏CKD 相關(guān)知識和技能，主要表現(xiàn)為對CKD 相關(guān)知識掌握不夠系統(tǒng)，掌握情況不理想。受訪者1：“對CKD 相關(guān)知識掌握一般，不夠系統(tǒng)，只知道一些簡單的，比如查尿常規(guī)、腎功能。了解有些降糖藥物，比如說鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、降壓藥物血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ARB/ACEI）對腎臟有保護(hù)作用。總之不夠全面、系統(tǒng)。”受訪者9：“關(guān)于CKD 相關(guān)知識掌握得很一般。”

（2）對糖尿病合并CKD 相關(guān)指南關(guān)注較少。訪談中發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生在臨床工作中對糖尿病合并CKD 相關(guān)指南關(guān)注較少。受訪者1：“對于指南可能關(guān)注血糖、血脂、心腦血管病更多一點(diǎn)兒，對腎臟病的關(guān)注不如心腦血管病。”受訪者5：“關(guān)于糖尿病腎病或CKD 的相關(guān)指南很少了解。”

（3）缺乏CKD 專題培訓(xùn)。關(guān)于CKD 的專題培訓(xùn)較少，目前主要是在糖尿病培訓(xùn)時(shí)涉及有限的并發(fā)癥內(nèi)容。受訪者4：“只是糖尿病相關(guān)培訓(xùn)講到并發(fā)癥時(shí)會(huì)涉及腎損害這個(gè)問題，專門關(guān)于CKD 專題培訓(xùn)我覺得是比較欠缺的，或者是沒有的。”受訪者6：“關(guān)于CKD 沒有什么相關(guān)的培訓(xùn)，就關(guān)于糖尿病患者CKD 方面也沒有相關(guān)的培訓(xùn)。”

2.2.2 對結(jié)果的信念：（1）缺乏激勵(lì)措施。目前的激勵(lì)機(jī)制有待完善，激勵(lì)措施沒有形成與工作量相應(yīng)的提升，影響工作積極性。受訪者1：“現(xiàn)在的工作太忙了，但收入沒有相應(yīng)提高，對工作積極性有影響。”受訪者2：“社區(qū)目前對相關(guān)工作的激勵(lì)不多。”受訪者6：“慢性病管理工作量增加，但是績效如果沒有上去，對工作就會(huì)有消極的影響。”

（2）全科醫(yī)生缺乏管理CKD 的信心。受訪全科醫(yī)生對2 型糖尿病患者合并腎臟病變管理信心不足。受訪者9：“不太有信心，感覺到這個(gè)很吃力。”受訪者11：“說實(shí)在話，沒有信心。”①一方面是全科醫(yī)生缺乏對CKD 患者連續(xù)性管理的信心。受訪者8：“我從始至終管理1 例CKD 患者的情況不多，如果我不能從頭到尾追蹤他的整體病情變化，那對他后期的控制，其實(shí)真的不是很有信心。”②另一方面是患者數(shù)量較多，醫(yī)務(wù)人員精力有限。受訪者11：“我們單位現(xiàn)在有專門的糖尿病門診，聘了幾個(gè)糖尿病照護(hù)師，和綜合醫(yī)院糖尿病管理門診是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的，這些照護(hù)師會(huì)幫助我們?nèi)プ粉欉@些患者，聯(lián)系和告訴患者什么時(shí)候該檢查和復(fù)診了。但是照護(hù)師要精細(xì)管理患者的話，一個(gè)人一年只能管200例患者，更多的患者其實(shí)是沒有辦法去管理的。”

2.2.3 動(dòng)機(jī)和目標(biāo)：（1）缺乏系統(tǒng)的CKD 管理計(jì)劃。全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理缺乏計(jì)劃。受訪者1：“我能想到的就是CKD 3 期前后吧，過了CKD 3b 就不可控制了，一般讓患者盡量早期控制，包括血壓、血糖、血脂。如果到了CKD 3b 了就轉(zhuǎn)到專科，詳細(xì)查一下，指導(dǎo)一下用藥，然后定期監(jiān)測。”受訪者2：“現(xiàn)在缺少專門針對合并腎臟病來系統(tǒng)地制定管理計(jì)劃或目標(biāo)。”

（2）重視不足。全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD的監(jiān)測和管理重視不足。受訪者4：“基層醫(yī)生相對專科醫(yī)生管理可能沒有那么深入，全科醫(yī)生主要是對糖尿病的全程管理，更關(guān)注血糖和用藥這些方面。而且除了腎臟并發(fā)癥，還有周圍神經(jīng)病變，有時(shí)候并不能完全掌握糖尿病患者合并腎臟病的詳細(xì)資料、內(nèi)容，畢竟也不是專長做這方面的。”受訪者5：“對糖尿病目前主要關(guān)注血糖，但是對腎臟并發(fā)癥來說，關(guān)注得不是特別多，管理得也比較少。”

2.2.4 醫(yī)療背景：工作量和負(fù)擔(dān)大。全科醫(yī)生目前的工作量較大，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理負(fù)擔(dān)較重。受訪者1：“工作負(fù)擔(dān)肯定是很大，我在專病門診做的事比較多，費(fèi)了很大的精力，就不愿意給自己增加太大壓力。”受訪者2：“現(xiàn)在門診量很大，社區(qū)醫(yī)生的工作量和壓力大，沒有足夠的時(shí)間和精力去做到全方面評估和管理。”受訪者3：“現(xiàn)在管理高血壓和糖尿病，還要關(guān)注糖尿病的靶器官損害和臨床并發(fā)癥，如果每個(gè)（患者的管理）都達(dá)到一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量，一個(gè)人的精力是有限的。”

2.2.5 支持資源：（1）需要上級醫(yī)院專家指導(dǎo)。全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD 的管理需要專家指導(dǎo)。受訪者1：“現(xiàn)在雖然建設(shè)了糖尿病專病門診，但有時(shí)上級醫(yī)院的指導(dǎo)還沒有落實(shí)好。”受訪者3：“還有就是跟三級醫(yī)院建立一個(gè)有效的聯(lián)系，因?yàn)樘悄虿∧I臟病還是比較綜合的疾病，遇到疑難雜癥、復(fù)雜問題，我們需要專家給予支持。”

（2）缺乏CKD 監(jiān)測項(xiàng)目的支持。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏完善的CKD 監(jiān)測項(xiàng)目，無法進(jìn)行常規(guī)CKD篩查。受訪者2：“社區(qū)需要一些監(jiān)測項(xiàng)目支持，例如尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白等。”受訪者3：“像我們能查尿微量白蛋白、能查尿肌酐比、能查尿白蛋白。但是做不了24 h 尿白蛋白定量。有些（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）中心，可能剛才說的都查不了，在進(jìn)行篩查的時(shí)候，就會(huì)受到限制。”

（3）缺乏CKD 相關(guān)藥物支持。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏針對CKD 的基本治療藥物。受訪者3：“社區(qū)CKD 的藥太少了，比如說我們一些降肌酐的、還有很多腎內(nèi)科相關(guān)的藥都沒有，這就制約了我們對患者的管理。”部分醫(yī)生指出現(xiàn)有的CKD 治療藥物價(jià)格較高。受訪者10：“糖尿病腎病的藥物費(fèi)用普遍還是比較高的，相對其他藥品來講，這些藥物還是挺貴的。”

（4）缺乏通暢的轉(zhuǎn)診流程。目前還缺乏通暢的轉(zhuǎn)診流程，需要靠全科醫(yī)生或患者去聯(lián)系上級醫(yī)院。受訪者3：“我記得有一次給患者轉(zhuǎn)診，患者也掛不上號，當(dāng)時(shí)就直接找的腎內(nèi)科主任，然后讓（腎內(nèi)科）大夫給聯(lián)系的。這是比較好的通路，但還沒有形成體系化、制度化的東西，還是靠咱們自身的力量來完成。”受訪者4：“只能是讓患者選擇去哪家醫(yī)院，我建議讓他去哪個(gè)科，而并不是我的轉(zhuǎn)診計(jì)劃。預(yù)約掛號是有一些平臺，但是目前沒有那么通暢。”患者轉(zhuǎn)診后的信息獲取也不是很便利，途徑單一。受訪者3：“沒有一個(gè)從上往下轉(zhuǎn)的通路，或者說我不了解腎內(nèi)科給患者的處理情況，沒有專業(yè)對接，我知道的都是從患者那了解的。”

2.2.6 行為規(guī)范：（1）缺乏系統(tǒng)的工作總結(jié)。部分全科醫(yī)生表示缺乏針對相關(guān)工作的系統(tǒng)總結(jié)。受訪者1：“我好像很少對工作進(jìn)行總結(jié)，沒有這個(gè)習(xí)慣，所以提升也慢，沒有那么多的病例，可能沒有意識去收集和總結(jié)病例。”受訪者2：“對有些患者可能會(huì)有一些感想。尤其是在病房，結(jié)合病例進(jìn)行匯總或者小結(jié)，或者大家做病例討論。如果是常規(guī)門診的話，沒有總結(jié)。”

（2）健康宣教不足。受訪全科醫(yī)生由于工作繁忙，針對糖尿病患者的健康宣教不足。受訪者2：“一級預(yù)防我覺得健康宣教還是不太到位，門診比較忙，沒有那么長的時(shí)間去跟一個(gè)患者聊。”受訪者5：“尤其是初發(fā)糖尿病的這一部分患者，應(yīng)該是多一些健康宣教吧。”

（3）缺乏相應(yīng)的診療規(guī)范。全科醫(yī)生在實(shí)際診療過程中，尚缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范或路徑來進(jìn)行管理。受訪者3：“對于糖尿病腎臟疾病，我們需要有規(guī)范的模式或診療路徑，讓大家同質(zhì)化地進(jìn)行腎臟病管理。”受訪者5：“一般我就是讓患者半個(gè)月到1 個(gè)月左右監(jiān)測1 次蛋白尿。”受訪者11：“我們實(shí)際上在平時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)腎功能異常的患者，大夫也許就會(huì)對患者說可能是糖尿病腎病。但診斷其實(shí)需要一個(gè)時(shí)間段，差不多3～6 個(gè)月，測幾次尿微量白蛋白或者肌酐，然后才能確定他是糖尿病腎病。”

2.2.7 患者因素：（1）患者依從性差。部分患者隨訪的依從性較差。受訪者2：“有些患者不愿就診，往往就是年輕人來代取藥的，這樣主動(dòng)性不強(qiáng)，依從性還比較差。”另一方面是患者在生活行為方式上的依從性差。受訪者2：“指導(dǎo)患者改變不良的生活方式，進(jìn)行干預(yù)，比方說戒煙或者戒酒、運(yùn)動(dòng)、飲食，他還是做不到，尤其是飲食這一塊兒很難做到，戒煙、戒酒這方面也很難做到。”

（2）患者經(jīng)濟(jì)條件制約。患者的經(jīng)濟(jì)條件影響治療選擇，經(jīng)濟(jì)較差的患者很難給予較好的健康管理。受訪者2：“在用藥上希望價(jià)廉同時(shí)物美，有時(shí)候很難達(dá)到，想用價(jià)格低的，又怕對患者的肝腎（功能）不好，所以是挺矛盾的。”受訪者5：“費(fèi)用問題也會(huì)對患者產(chǎn)生消極的影響。”

（3）患者的健康素養(yǎng)不同。患者的健康素養(yǎng)不同會(huì)影響其對疾病的認(rèn)知和重視程度。受訪者2：“患者的文化水平和認(rèn)知影響很大，老年人聽力下降，溝通費(fèi)力，如果家屬再不積極配合，想把他的血糖控制住很難。”受訪者6：“如果說患者自己作為內(nèi)因，不重視這一方面，覺得不耽誤他現(xiàn)有的生活質(zhì)量，或者說病情比較久了，不在意這些因素，可能會(huì)阻礙病情的治療。”

3 討論

CKD 已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題［20］。針對不同社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示，我國北京市、上海市、廣州市的CKD 患病率分別為18.7%、11.8%、10.1%［21-23］。且隨著2 型糖尿病患病率的增加，糖尿病已成為CKD 的主要原因，我國近20 年的臨床數(shù)據(jù)表明，終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）病因中糖尿病相關(guān)CKD 的占比亦呈逐步攀升趨勢［24］。全科醫(yī)生在2 型糖尿病合并CKD 的防治中具有早期發(fā)現(xiàn)、長期隨訪管理、危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)、為患者協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診等優(yōu)勢［13］。但本研究對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談的結(jié)果顯示，社區(qū)全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理中面對不同層面的阻礙因素，涉及TDF 中6個(gè)領(lǐng)域15 項(xiàng)因素，包括缺乏系統(tǒng)的糖尿病合并CKD 相關(guān)知識和技能、對糖尿病合并CKD 相關(guān)指南關(guān)注較少、基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制不完善、缺乏管理2 型糖尿病合并CKD 的信心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院缺乏通暢的轉(zhuǎn)診流程等，需針對不同的阻礙因素采取相應(yīng)的舉措，從而提升全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理能力。

3.1 加強(qiáng)相關(guān)知識和技能培訓(xùn)

2 型糖尿病作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在基層醫(yī)療已形成較為完善的社區(qū)三級預(yù)防體系，通過多年培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，全科醫(yī)生對2 型糖尿病相關(guān)的知識和技能掌握較好［25］。但是，隨著分級診療制度的逐步推進(jìn)，對全科醫(yī)生2 型糖尿病的管理水平也有了更高要求。大量臨床研究證實(shí)，糖尿病腎病的早期干預(yù)成效是明顯的，嚴(yán)格控制血糖和血壓能夠降低糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、緩解疾病進(jìn)展［26］。全科醫(yī)生在對2 型糖尿病的管理中，應(yīng)同時(shí)關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥，如CKD 的防治。但既往北京市和上海市的研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對CKD相關(guān)知識的掌握存在不足［17，27］。本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生存在缺乏CKD 相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、對相關(guān)指南關(guān)注少等問題，阻礙了其對糖尿病患者進(jìn)行CKD 監(jiān)測和管理，同時(shí)針對基層的規(guī)范防治指南也有待完善。應(yīng)在已有的社區(qū)2 型糖尿病三級預(yù)防體系的培訓(xùn)和指南中，整合入糖尿病合并CKD 的內(nèi)容，將監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測頻率、干預(yù)流程進(jìn)行具體化、標(biāo)準(zhǔn)化，這有利于社區(qū)全科醫(yī)生對2 型糖尿病合并CKD 患者進(jìn)行監(jiān)測和管理［28］。通過加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、制定基層CKD 防治指南及相應(yīng)的診療路徑，使全科醫(yī)生具備更好的專業(yè)水平來做好2 型糖尿病合并CKD 患者的監(jiān)測和管理。

3.2 完善基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制

目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核雖然逐步完善，同時(shí)通過“兩個(gè)允許”政策提高了對基層醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)［29］。但是現(xiàn)有考核體系主要局限在基本公共衛(wèi)生服務(wù)框架下，對相關(guān)疾病的臨床管理激勵(lì)不足。全科醫(yī)生工作量增加的同時(shí)，激勵(lì)并沒有相應(yīng)提升［30］。本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制不完善，加上其他相關(guān)工作量大、負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致全科醫(yī)生的工作積極性不高。社區(qū)是控制慢性病的主戰(zhàn)場，應(yīng)重視工作本身的內(nèi)在激勵(lì)作用，通過增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高培訓(xùn)質(zhì)量、為基層衛(wèi)生人員減負(fù)賦能、加大資源投入和減少政策束縛、完善績效管理制度等重塑基層衛(wèi)生人員對工作的認(rèn)知，從而提升基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績效［31］，進(jìn)而提高其工作積極性，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生對患者進(jìn)行連續(xù)性管理，這有利于早期發(fā)現(xiàn)CKD 患者，控制危險(xiǎn)因素，開始及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后［32］。

3.3 完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程及信息共享

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)生在進(jìn)行2 型糖尿病合并CKD管理和專病門診的建設(shè)中，專家指導(dǎo)機(jī)制尚不完善，與上級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診流程不夠通暢，影響全科醫(yī)生對2型糖尿病合并CKD 患者的監(jiān)測和管理。由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的醫(yī)療信息尚未實(shí)現(xiàn)有效共享，無法形成醫(yī)療信息閉環(huán)，特別是社區(qū)醫(yī)生無法直接、快速、準(zhǔn)確地獲得患者在上級醫(yī)院專科就診的診斷及治療方案，因此難以對患者進(jìn)行連續(xù)的疾病管理［33］。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理能夠改善患者腎功能，最大限度地提高患者生活質(zhì)量和自我管理能力，減少患者負(fù)面情緒［34］。因此，需要完善社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診相關(guān)政策的制定與實(shí)施，制定一體化防治管理指南，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工和職責(zé)。

3.4 提升患者健康素養(yǎng)，促進(jìn)患者自我管理

有研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民對CKD 相關(guān)知識缺乏了解，不利于CKD 的防控，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加大對CKD 相關(guān)知識的宣傳力度，落實(shí)患者健康教育，包括基礎(chǔ)的2型糖尿病合并CKD相關(guān)疾病知識，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等生活方式教育，以及個(gè)體化的治療目標(biāo)等，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高患者依從性和自我管理能力，改善疾病預(yù)后［35］。

綜上所述，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康“守門人”，在2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理中發(fā)揮著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)對2 型糖尿病合并CKD 的監(jiān)測和管理中存在不同層面的阻礙因素，可能會(huì)制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對患者的有效監(jiān)測和管理。應(yīng)從相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制、轉(zhuǎn)診流程及信息共享、患者健康教育等方面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對2 型糖尿病合并CKD 的防治能力。

本研究的局限性：作為探索性研究，訪談對象均來自北京市某城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，訪談所獲得信息的同質(zhì)性較強(qiáng)，研究結(jié)果所反映的問題可能會(huì)受到一定局限。

作者貢獻(xiàn)：楊海燕、金光輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；金光輝、路孝琴進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊海燕、李婷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；金光輝進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。