角色轉換視角下產后抑郁發生發展模型的解釋性案例研究

林宇萍，周天純，周慧欣，朱新麗，丁焱，Simone Schwank

1.200032 上海市，復旦大學護理學院

2.200090 上海市，復旦大學附屬婦產科醫院護理部

3.200090 上海市，復旦大學附屬婦產科醫院產科門診

4.17177 Sweden，Department of Clinical Science，Karolinska Institute

產后抑郁（postpartum depression，PPD）是全球產后女性常見的心理健康問題之一。Meta 分析顯示全球PPD 總體發病率為17.7%［1］，中國總檢出率為15%［2］。越來越多的研究表明，PPD 對女性及其后代身心健康甚至家庭環境均會產生深遠的不良影響［3-4］。WHO 也將PPD 定義為育齡期婦女的重大致殘性疾病，防治形勢嚴峻。有研究指出采取有效的預防干預措施能夠防止抑郁癥狀的出現或加重［5］，然而，傳統的預防干預是基于疾病的預防視角，將PPD 視為心理疾病或精神障礙，較難為產婦及其家庭所接受，導致干預動力不足、依從性差，削弱預防的有效性［6］。本研究團隊長期致力于圍生期心理保健的科學研究和實踐探索［7-10］，提出將“角色轉換”作為預防PPD 的新視角，并形成了初步的理論構想，即通過改變傳統疾病視角，將“預防PPD這一心理疾病”轉變為“幫助產婦完成角色轉換任務”，這樣不僅易被產婦及其家庭所接受，還容易在預防干預過程中與產婦達成共識、形成合力，“潤物細無聲”地完成預防保健。本研究期望通過解釋性案例研究方法對此理論構想加以驗證，同時為開發有效的PPD 預防措施找到敏感的干預靶點。

1 對象與方法

1.1 研究方法

案例研究（case study）是一種實證研究，適用于回答“怎么樣（how）、為什么（why）”的問題，用于深入探究現實生活環境中正在發生的現象，且研究者對該現象不能進行控制或僅能進行極低程度的控制［11］。案例研究屬于質性研究的一種，包括描述性案例研究（descriptive case study）、解釋性案例研究（explanatory case study）和探索性案例研究（exploratory case study）。根據研究納入的案例數量又可分為單案例研究（single case study）和多案例研究（multiple case study）。案例則是研究中的分析單元，一個案例類似于圍繞同一問題設置的一個試驗，其中解釋性案例研究強調對研究資料進行因果關系的確認、分析和解釋［12］，通常在研究設計階段即需構建理論假設，以指導資料的收集及案例的分析，再根據分析結果對原先的理論假設進行佐證、修改或擴展，或產生新的、更為恰當的理論。本研究擬應用解釋性案例研究的方法，基于團隊前期理論假設，對經歷過PPD 癥狀的產婦進行訪談，以深入了解其分娩后的經歷和感受，從而分析癥狀產生的原因，根據分析結果驗證或修正理論假設。

1.2 理論假設

根據經典的素質-壓力模型，影響PPD 發生發展的兩個主要因素為“素質”和“壓力”，且其不會單獨導致抑郁的出現，只有當兩者結合時才會誘發個體的心境障礙［13］。“素質”屬于遠端因素，即指發生PPD 的易感性，如人格特質等；“壓力”屬于近端因素，即產婦所面臨的壓力。考慮到“素質”源于遺傳或早年經歷等，通常很難改變，故本研究團隊在前期研究中重點關注可干預、可改變的壓力端。基于前期的質性和量性研究結果［9-10］，結合現有文獻和理論（人際理論、認知理論）進行分析和總結后發現：產后女性所經歷的心理困擾，大部分和角色轉換直接或間接相關；產后女性的角色轉換是一個掙扎的過程，其壓力主要集中在自我和人際關系方面，本團隊將其歸納為“角色轉換視角下PPD 發生發展的自我-人際模型”，具體總結如下：“與自我的關系”主要來自產婦自己的康復情況、生理狀態，對角色轉換的認知和對社會支持的感知等。“與他人的關系”主要聚焦在以下3 個方面：（1）與嬰兒的關系：履行母親職責、照顧嬰兒方面的問題；（2）家庭結構發生改變以后，和配偶關系如何調整的問題；（3）與當下重要他人（如婆婆、月嫂等）關系如何調整的問題。

1.3 案例選擇

1.3.1 納入標準和排除標準：選取2022 年11 月—2023年1 月在復旦大學附屬婦產科醫院產后康復門診進行產后常規檢查的分娩活產嬰兒的產婦。納入標準：（1）在中國文化背景下成長至成年；（2）年齡≥18 周歲；（3）產后半年內任何時期確診為PPD（由精神科醫生根據《精神障礙診斷與統計手冊》［14］進行診斷）或者經歷了PPD 癥狀［愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分≥13 分］；（4）溝通表達流暢。排除標準：處于精神疾病急性發作期和/或合并嚴重軀體疾病。本研究已通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會審查（倫審2019-51），所有產婦在受訪前已知情同意并自愿參加本研究。

1.3.2 選取方法：采用理論抽樣法，并遵循“復制法則”［11］，即選取的案例要么能產生相同的結果（即“逐項復制”），要么能由于可預知原因而產生與前一案例不同的結果（即“差別復制”）。案例數量以資料分析時資料達到飽和為原則，應保證理論假設中的每方面壓力因素至少有2 個相互獨立的案例，這樣在同一壓力因素中可形成“逐項復制”，在不同壓力因素之間可形成“差別復制”。若分析案例結果出現新的壓力因素，則需要對原先的理論假設進行修訂，再至少運用另外2 個案例，對修訂后的理論假設進行檢驗。

1.4 資料收集

采用面對面、半結構式個人深入訪談來收集資料。兩名研究者至產后康復門診的檢查診室門口，指導產婦填寫量表，并查看EPDS 填寫的結果。若產婦EPDS 評分≥13 分，則通過詢問“您最近一段時間的心情怎么樣呢？”來初步評估其是否為錯填或誤填，同時評估產婦的表達能力與配合程度，并初步判斷其可能的問題，隨后請符合納入標準的產婦在完成全部產后檢查后至產后康復門診的某一獨立房間（2 號診室）。另1 名研究者則至2 號診室等待，負責訪談受訪產婦。其中有1 名研究者為本院孕產婦心理保健門診的專科護士，擁有心理治療師資質，長期從事圍生期心理保健。另外2 名研究者均為復旦大學護理學院孕產婦保健方向的碩士研究生，接受過系統的質性研究方法、專業的心理專業知識的學習和訓練，同時在本院的孕產婦心理保健門診參加過實踐學習。

訪談室安靜舒適，不易受外界干擾，僅由1 名研究者對產婦進行一對一訪談。訪談前，首先向受訪產婦介紹自己，再詳細說明研究的目的、過程、所需時間及保密原則，在取得受訪者同意后請其簽署知情同意書，并對訪談過程需要錄音進行說明以征得同意。訪談時，以“請您談談分娩后的經歷和感受？”開頭，讓受訪者自由闡述，訪談者則以傾聽為主，不輕易打斷發言，而是予以認可和鼓勵的回應，同時穿插適當的追問以獲取更多的細節；訪談后期可對照自我和人際關系方面因素，對未提及的方面進行提問以補充。例如，若產婦未提及其與婆婆的相處情況，則可詢問“您和您婆婆的關系怎么樣？”。提問時避免誘導性問題，不對受訪者的言論進行價值判斷。訪談過程中應觀察和記錄受訪者的面部表情、肢體動作等非語言信息，了解其情緒變化以確保語言信息的真實性，每次訪談時間為25～83 min，平均訪談時間約為44 min。無論受訪產婦是否接受訪談，均應告知其后續尋求心理保健服務的必要性。

1.5 資料整理與分析

訪談結束后，于24 h 內將訪談錄音逐字逐句轉錄為Word 文稿，同時標注受訪者說話的語氣、停頓等非語言信息，模糊或存疑處則返回至訪談對象處征詢意見。運用Max QDA 2022 質性資料分析軟件協助整理文本信息。采用建構性解釋的分析方法［13，15］，將每個案例結果與預設的理論假設進行比較，從而驗證或者修正該理論，然后將案例的其他細節與修正后理論進行比較，再修正，再與其他案例比較，不斷重復該過程，每次重復均可以從新的角度分析資料。

2 結果

2.1 受訪者一般資料

本研究選取了20 名經歷過PPD 癥狀的產婦，其中有5 名產婦拒絕受訪。最后訪談的15 名產婦處于產后38～97 d，年齡范圍23～38 歲，僅2 名產婦年齡≥35 歲，其中80%的受訪者文化程度在本科及以上，除了案例L外其余產婦均是初產婦；此外，大部分產婦分娩后于家中康復，婆婆是最常見的產后照顧者，其次是母親、月嫂。具體信息見表1。

表1 受訪者一般資料（n=15）Table 1 General information of respondents

2.2 案例分析結果

本研究中受訪產婦產生抑郁情緒的原因未超出原先理論假設中的自我和人際關系方面因素，進一步歸納為4 個方面的壓力因素：“不能照顧好自己”“不能照顧好嬰兒”“不能處理好與重要他人的關系”“不能處理好與配偶的關系”。具體分析結果見表2，各問題具體原因的分布情況見圖1，受訪者訪談原話情況掃描正文首頁二維碼查看附表1。

圖1 各問題具體原因的分布情況Figure 1 Distribution of the specific causes of each problem

表2 案例分析結果Table 2 The results of case analysis

在“不能照顧好自己”的問題中，產后睡眠不足是影響產婦自身康復最常見的原因，影響睡眠的原因包括：奶量少、寶寶哭鬧頻繁或害怕堵奶導致夜間頻繁喂奶或喂奶時間過長，而影響夜間睡眠（案例B、J、M），也有產婦自述產后早期無緣由失眠（案例D）。

“不能照顧好嬰兒”主要由產婦知識技能不足引起，且此部分產婦中大多數并不滿意重要家屬提供的支持，與其存在嬰兒照護理念不和的沖突（案例A、B、C、D、G、H、O）。

“不能處理好與重要他人的關系”是最常出現的問題，而影響產婦與重要他人關系最常見的原因則是嬰兒照護理念不和，婆婆則為其中最常發生沖突的重要他人，且大部分產婦與其婆婆均存在照護理念不和的矛盾（案例B、C、E、G、I、K、M、N）。

在“不能處理好與配偶的關系”問題中，若配偶未處理好產婦與重要他人之間的沖突則經常會進一步影響產婦與配偶關系（案例E、F、G、I、K、N），這也是影響二者關系最常見的原因，具體情況包括偏向婆婆（案例E）、放任不管（案例N）、偏向產婦但處理無效（案例G）；部分產婦還會考慮到配偶的感受而減少傾訴，二人情感交流常也隨之減少（案例F、G、I）。

3 討論

本研究團隊前期基于素質-壓力模型、人際理論、認知理論及既往相關研究結論提出了“角色轉換視角下PPD 發生發展的自我-人際模型”，該模型是針對素質-壓力模型中的壓力端形成的中域理論，以期對PPD癥狀的發生發展做出解釋，找到“近端”的具體原因。解釋性案例研究是為數不多的能夠對預先設定的理論假設進行檢驗或修訂的質性研究方法［12］，本研究采用此方法，很好地驗證了角色轉換視角下PPD 發生發展的4個方面的壓力因素，并歸納為“不能照顧好自己”“不能照顧好嬰兒”“不能處理好與配偶的關系”及“不能處理好與重要他人的關系”，其相互影響，相互作用，一方未妥善處理就可能遷延另外一方面，從而引發抑郁情緒。

3.1 與自我的關系

本研究中產婦“不能照顧好自己”多來源于生理相關的原因，主要包括產后身體恢復不佳及睡眠不足。其中睡眠不足更為常見，大多由照護嬰兒引起，與劉璐［16］的研究結果相似。如因夜間喂奶致頻繁覺醒而引起正常睡眠周期紊亂，總體睡眠時間減少，產婦因此自感白天精力不足，內心煩躁，甚至引起判斷力和記憶力的下降；另外，本研究還發現有產婦產后早期并無特定原因而失眠，可能與其自身睡眠問題相關。此外，來源于心理社會方面的因素，如不能適應產后改變、事業壓力大，這是由于產婦無法應對新的母親身份與原來的自我身份及職業身份之間的沖突，而感到自我身份的喪失及職業身份的難以平衡，從而對未來生活失去了期待與向往，導致心情郁悶難以釋懷，而人際心理療法理論中就提到，無法適應新舊角色的轉變確實會引發抑郁等負性情緒的產生［17］。

3.2 與嬰兒的關系

本研究中“不能照顧好嬰兒”主要的問題集中在嬰兒照護知識技能缺乏和主客觀支持不足方面。本研究訪談的產婦大部分初產婦，初為人母的產婦常缺乏照護經驗，一項質性研究發現初產婦面對頻繁哭鬧、作息不規律的寶寶時會感到緊張焦慮，自身不嫻熟的照護方式又會讓其感到內疚和自責［18］。此外，配偶與照顧者若未能提供充足、有效的嬰兒照護支持也會增加產婦的育兒壓力。KANG 等［19］研究結果顯示，產后有人幫忙照顧嬰兒能夠降低PPD 的發生風險，但需要注意的是，外界的育兒支持要適度，本研究發現若過多地代勞嬰兒照護事務會導致產婦產生依賴心理，對自己獨自照護嬰兒的能力喪失信心，感到焦慮萬分，從而引發不良情緒。根據MERCER［20］的母親角色達成理論，產婦分娩后逐漸發展照護嬰兒的能力，并與其建立起親密關系，即能夠達到角色認同階段，適應母親角色并感到快樂和滿足。

3.3 與重要他人的關系

本研究中產婦分娩后的重要他人主要為產后照顧者，包括婆婆、母親及月嫂。其中，產婦與婆婆更容易發生人際沖突，二人矛盾大多體現在嬰兒照護理念不和方面，產婦認為婆婆的育兒觀念陳舊、照護方式隨意，婆婆則堅持己見或需產婦多次強調才做改變且經常會恢復原狀。然而產婦很少會選擇正面沖突，通常由配偶代為轉達，或憋在心里導致苦悶心情得不到排解而加劇不良情緒的發展。既往有研究發現，婆婆經常會在育兒等各方面干涉過多［21］，本研究借助家庭系統理論［22］中的概念，將此歸納為“邊界不清”，即產婦與其配偶組成的夫妻次系統和配偶與婆婆組成的母子次系統間的邊界模糊，婆婆對夫妻次系統干涉過多。而根據DUVALL［23］劃分的家庭生命周期，此時家庭發展的重點任務應在于夫妻二人調整婚姻關系，適應有孩子的生活，因此婆婆的過多干涉對整個家庭的健康發展是不利的。不過，盡管婆媳關系如此難以調和，很多產婦還是迫于現實的因素選擇與其長期居住，比如找不到其他合適的照顧者，聘請育兒嫂經濟負擔太大。

3.4 與配偶的關系

而在本研究中，產婦與配偶的關系沖突則最常建立在產婦與婆婆的關系沖突之上，表現為“配偶未處理好產婦與婆婆的沖突”，與劉嫣等［24］的研究結果相似。另外，本研究還發現盡管有的配偶會全力支持產婦，努力調解婆媳沖突，但調解無效的結果也會讓產婦逐漸遷怒于配偶，進而逐漸減少與配偶溝通。而配偶是產婦最核心的支持來源，且本研究發現相比于嬰兒照護的支持，產婦更希望得到配偶的情感支持，不過很多時候配偶并不能提供產婦想要的支持，NG 等［25］對PPD 女性配偶的經歷進行探究后發現，大部分男性均無法意識到產婦不良情緒的嚴重程度。此外，在嬰兒照護方面，本研究中很少見到配偶參與的身影，主要是由于大部分產婦的配偶均需忙于工作。但很多產婦關注的并不是配偶的參與程度，而是配偶的積極程度，即其是否能夠主動去學習照護知識，主動去承擔一些力所能及的照護任務。

4 小結

本研究不僅驗證了角色轉換視角下PPD 發生發展模型的理論構想，還具化了各個方面的常見類型，為PPD 預防實踐提供了具體的干預靶點，更為未來構建預防性干預方案提供了豐富的信息，未來可基于這4 個方面的壓力因素進一步尋找有效的干預手段，幫助產婦順利度過產后心理問題高發期，從而預防PPD 的發生。此外，本研究中經歷過PPD 癥狀的高齡產婦和或經產婦的案例較少，并不明確此部分人群是否存在新的壓力因素，故今后研究還需對此部分產婦做進一步深入訪談，從而對PPD 發生發展模型進行補充、完善。

作者貢獻：林宇萍、周天純、周慧欣負責收集訪談資料；林宇萍、周天純負責資料轉錄與分析；朱新麗負責質量控制；林宇萍、丁焱、Simone Schwank 負責提出研究命題；林宇萍、丁焱負責設計研究方案；林宇萍負責起草、修訂文章；丁焱負責文章的審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。