家庭醫生團隊對社區慢性病健康管理模式構建與效果評價

湛佩詩

【摘要】目的：探討家庭醫生團隊對社區慢性病健康管理模式構建與效果產生的影響。方法：選取社區2018年1月—2020年12月診治的80例慢性病患者進行干預研究，隨機分為常規組和研究組各40例。比較兩組患者各項指標，以及慢性病知識知曉率，干預前后生活方式比例。結果：干預后研究組各項指標，如空腹血糖水、空腹血糖水平等，優于常規組。研究組高血壓診斷標準知曉率、糖尿病診斷標準知曉率以及是否應終身服藥知曉率均高于常規組（P<0.05）；研究組飲酒、吸煙比例低于常規組，運動比例高于常規組（P<0.05）。結論：家庭醫生團隊有效創建以及應用，對于社區慢性病健康管理模式應用效果提高可進行有效促進，對健康生活方式養成給予促進，促進慢性病患者總體預后水平提升。

【關鍵詞】社區慢性病健康管理模式；家庭醫生團隊；BMI；血壓水平；空腹血糖水平；慢性病知識知曉率；生活方式

Construction and effectiveness evaluation of community chronic disease health management model by family doctor team

ZHAN Peishi

Zengcheng District Xintang Hospital， Guangzhou， Guangdong 511340， China

【Abstract】Objective： To explore the impact of family doctor teams on the construction and effectiveness of community chronic disease health management models. Methods： 80 chronic disease patients diagnosed and treated in the community from January 2018 to December 2020 were selected for intervention research. Randomly divided into the routine group and the study group 40 cases in each group， compare the BMI， and other indicators of patients in the two groups， as well as the awareness rate of chronic disease knowledge， and the proportion of lifestyle before and after intervention. Results： After intervention， the indicators of the study group， such as fasting blood glucose， fasting blood glucose level， etc.， are superior to the regular group. The awareness rate of hypertension diagnostic criteria in the study group， the awareness rate of diabetes diagnostic criteria， and the awareness rate of whether to take drugs for life are higher than those in the routine group（P<0.05）； The proportion of alcohol consumption and smoking in the research group was lower than that in the conventional group， while the proportion of exercise was higher than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion： The effective creation and application of family doctor teams can effectively promote the effectiveness of community chronic disease health management models， promote the development of healthy lifestyles， and promote the overall prognosis level of chronic disease patients.

【Key Words】Community chronic disease health management model； Family doctor team； BMI； Blood pressure level； Fasting blood glucose levels； Knowledge awareness rate of chronic diseases； Life style

近年來，人口老齡化現象逐漸嚴重，對應導致老年慢性病發病率呈現出顯著增加[1]。當前，對于社區慢性病健康管理工作于各大社區衛生服務機構不斷推行，尤其以社區家庭醫生團隊服務方式應用較為常見，但是諸多全科醫生表現出較大工作量，對于社區家庭醫生團隊無法長時間服務，從而表現出較差整體效果[2-5]。本研究選取社區2018年1月—2020年12月診治的80例慢性病患者進行干預研究；隨機分為常規組（采用常規方式完成社區慢性病健康管理）和研究組（采用家庭醫生團隊完成社區慢性病健康管理），旨在探討家庭醫生團隊對社區慢性病健康管理模式構建與效果產生的影響，為達到促進慢性病患者總體預后水平提升的目標，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區2018年1月—2020年12月診治的80例慢性病患者進行干預研究；隨機分為常規組（采用常規方式完成社區慢性病健康管理）和研究組（采用家庭醫生團隊完成社區慢性病健康管理），各40例。納入標準：①患者慢性病類型主要集中于2型糖尿病以及高血壓幾方面；②患者年齡≥60歲；③患者病情穩定，未表現出其他并發癥情況；④患者能夠進行文字交流以及語言交流；⑤患者以及家屬均知曉此次研究，并順利簽署知情同意書。排除標準：①患有其他嚴重疾病，對于此次研究無法全程參與；②行動不便；③患者表現出較差醫囑依從性。常規組，男30例，女10例，年齡66～91歲，平均年齡（75.25±2.39）歲，病程1～6年，平均病程（4.25±0.23）年；研究組，男31例，女9例，年齡67～93歲，平均年齡（75.28±2.42）歲，病程1～7年，平均病程（4.28±0.25）年。兩組性別、年齡、病程比較，具有均衡性（P>0.05）。

1.2 方法94

1.2.1 常規組 采用常規方式完成社區慢性病健康管理，就患者一般情況，醫生進行充分了解，合理進行藥方開具，就用藥劑量以及用藥方式對患者進行告知。

1.2.2 研究組 采用家庭醫生團隊完成社區慢性病健康管理：（1）在準備進行家庭醫生團隊服務簽約之前，就協議內容對患者進行認真介紹，直至患者對于系列內容可以充分了解；（2）完成簽約后，針對患者，家庭醫生合理完成健康檔案創建，其內容包括患者性別、年齡、病史以及血糖/血壓等。就患者健康狀況展開認真評估，依據具體情況合理完成個體化干預計劃創建；（3）對于患者電話隨訪、微信隨訪以及上門隨訪，需要定期展開，對患者用藥情況以及病情變化實時掌握，對其飲食、生活方式以及運動等展開針對性指導，對其良好健康生活習慣保持給予幫助，再次展開病情評估工作，對下次干預提供合理依據；（4）對于高血壓以及糖尿病等系列慢性疾病管理知識對患者進行宣教，將健康教育力度有效加強。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者BMI、血壓（舒張壓、收縮壓）水平、空腹血糖水平；（2）比較兩組患者慢性病知識知曉率（高血壓診斷標準知曉率、糖尿病診斷標準知曉率以及是否應終身服藥知曉率）；（3）比較兩組患者干預前后生活方式比例（飲酒、吸煙、運動）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BMI、血壓水平、空腹血糖水平比較

干預前，研究組BMI、舒張壓、收縮壓、空腹血糖水平同常規組比較，未呈現出明顯差異（P>0.05）；干預后，研究組BMI、舒張壓、收縮壓、空腹血糖水平均低于常規組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者慢性病知識知曉率比較

研究組高血壓診斷標準知曉率、糖尿病診斷標準知曉率以及是否應終身服藥知曉率均高于常規組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預前后生活方式比例比較

干預前，研究組飲酒、吸煙、運動比例同常規組比較，未呈現出明顯差異（P>0.05）；干預后，研究組飲酒、吸煙比例低于常規組，運動比例高于常規組（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，伴隨老齡化現象嚴重、環境以及生活方式等多因素影響，慢性病患者發病率顯著增加。對于此類患者主要選擇藥物進行疾病治療，但是諸多患者因為對病情知識缺乏了解，并且缺乏專業人員給予指導，從而表現出較差依從性，難以獲得理想干預效果。在此種情形下，社區慢性病健康管理模式構建以及應用，表現出顯著價值。期間家庭醫生團隊創建以及應用，對于健康管理效果提高，可發揮明顯促進作用[6]。

對于家庭醫生團隊而言，其主要由社區醫師以及家庭所組成，醫生可同患者進行有效簽約，對其具體情況展開有效管理以及指導，對其進行更好的醫療服務從而獲得有效促進。通過定期隨訪，可就患者病情變化情況進行充分了解，依據具體情況合理完成個體化治療方案創建，將治療效果顯著提高，對患者病情恢復進行有效促進。此外家庭醫生團隊簽約服務在開展期間，患者可同醫生進行隨時聯系，對于高血壓以及糖尿病等系列慢性病講座可以定期組織展開，可將患者認知度有效增強，以獲得臨床醫生充分配合，對治療進展進行顯著促進。

綜上所述，家庭醫生團隊有效創建以及應用，對于社區慢性病健康管理模式應用效果提高可進行有效促進，能夠將慢性病患者BMI、血壓水平、空腹血糖水平顯著降低，將患者慢性病知識知曉程度顯著提高，對健康生活方式的養成給予促進，促進慢性病患者總體預后水平提升。

參考文獻

[1] 陳寶欣，忽群，孫明偉，等.家庭醫生團隊“三師共管”社區老年慢性病健康管理模式構建與效果評價[J].中國醫學創新，2020，17（15）：164-168.

[2] 徐衛剛，彭德榮，陳晨，等.家庭醫生團隊閉環路徑管理對冠心病患者的干預效果研究[J].中國全科醫學，2019，22（28）：3455-3460.

[3] 李冬軍，趙小蘭，馬忠杰，等.家庭醫生簽約服務模式下采用中西醫結合方式對社區老年2型糖尿病患者進行健康管理的效果研究[J].中國社區醫師，2020， 36（35）：181-182.

[4] 李潔，吳燕平，林燕珊，等.以家庭醫生簽約服務為核心的社區老年慢性病管理模式研究[J].中國保健營養，2017，27（29）：7.

[5] 沈英，高波，吳穎，等.中醫藥五位一體技術與方法在家庭醫生慢病管理中的綜合運用模式探討[J].中國社區醫師，2020，36（6）：178-180.

[6] 李冬軍，李艷霞，胡月圓，等.家庭醫生簽約服務對低收入人群中患高血壓、2型糖尿病患者醫療衛生幫扶模式探討[J].智慧健康，2019，5（20）：43-44，47.