ICU病人腸內營養相關性腹瀉的護理研究進展

馮曉茹,張 春

重癥監護室(intensive care unit,ICU)病人由于病情危重,多數處于糖類代謝異常、脂肪代謝紊亂、蛋白質分解加速等重癥壓力反應狀態。同時,ICU病人常伴有意識錯亂、咀嚼障礙、吞咽困難,無法正常經口進食等問題,或經口進食會使ICU病人處于誤吸、嗆咳、嘔吐、窒息的危險。ICU病人若未能及時進行營養支持治療,則會因蛋白質、能量攝入不足和消耗過多而出現營養不良。蛋白質—能量營養不良(protein-energy malnutrition)在ICU病人中普遍存在,可成為獨立風險因素直接影響病人預后[1]。因此,及時采取補償性措施為ICU病人提供營養支持,對改善病人營養狀況,維持病人組織器官結構與功能,增強病人免疫力尤為重要[2]。腸內營養(enteral nutrition,EN)是通過腸內營養管直接向病人胃腸道提供營養物質的一種方法,操作簡便,價格低廉,臨床可操作性強,是ICU病人接受營養支持治療的首選方案[3-4]。腸內營養臨床應用廣泛,但接受腸內營養支持治療的ICU病人常因胃腸道不耐受或耐受性差、腸內營養液污染變質、腸內營養操作不當等原因出現嘔吐、食物反流、胃潴留、腹瀉等不良反應,明顯增加病人的身心痛苦。相關研究指出,腹瀉是ICU病人腸內營養支持治療期間最常見的不良反應,臨床發生率高達48.6%～89.0%,遠高于普通住院病人[5-6]。腹瀉的發生不僅影響腸內營養支持治療的效果,還會增加病人發生肛周失禁性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)、壓力性損傷和繼發感染等并發癥的風險[7]。因此,如何采取有效措施降低ICU病人發生腸內營養相關性腹瀉的風險和概率,進而改善ICU病人的營養狀況,是臨床亟須研究的課題[3]。本文對ICU病人腸內營養相關性腹瀉的護理研究進展進行綜述,旨在為臨床醫務人員科學實施腸內營養支持治療提供參考。

1 腸內營養相關性腹瀉的定義及評估

目前,關于腸內營養相關性腹瀉的定義,國內外尚無統一標準。張思源等[8]認為,病人應用腸內營養支持治療兩天后,若出現了腹瀉,且腹瀉癥狀經調整營養液溫度、濃度、輸注速度、減少輸注量和應用藥物后緩解,即可定義為腸內營養相關性腹瀉。但該定義表述較籠統,具有一定局限性,而且基于循證護理的理念,若臨床護士不及時采取試探性措施加以驗證,則難以準確判斷此次腹瀉是否由腸內營養引起,進而影響護理干預措施的制定。關于腸內營養相關性腹瀉的評估,目前,臨床常用的評估方法是通過分析時間關系,即病人行腸內營養的時間和發生腹瀉的時間。以腸內營養支持治療開始后的第48小時為節點,發生在這一時間點后的腹瀉屬于腸內營養相關性腹瀉[9-10],但該評估主觀性強,且尚無高質量證據支持,仍不能準確解釋腸內營養支持治療與腹瀉之間的關系。因此,關于腸內營養相關性腹瀉的定義和評估仍需進一步研究。

2 腸內營養相關性腹瀉的危險因素

2.1 病人禁食時間

ICU病人常因疾病治療或自身狀況不佳等原因需要禁食。腸內營養前禁食是ICU病人發生腹瀉的危險因素之一[11]。王奉濤[12]發現腸內營養支持治療期間,禁食后進行腸內營養支持治療的ICU病人發生腹瀉的概率明顯高于不禁食直接進行腸內營養支持治療的病人。究其原因,可能與禁食期間病人的腸黏膜逐漸萎縮,腸道運輸運化功能逐漸減弱,腸道正常菌群失調,營養物質吸收不良有關。且病人禁食時間越長腸黏膜萎縮越嚴重,胃腸道耐受性越差,腸內營養相關性腹瀉的發生概率越高[13-14]。

2.2 腸內營養液因素

2.2.1 腸內營養液輸注的速度及量

ICU病人往往存在胃腸道不耐受或耐受性差等問題,當營養液輸注速度過快,一次輸注量過大,超出病人胃腸道承受閾值時,將會發生腹脹或腹瀉等不良反應。有研究證實,ICU病人行腸內營養支持治療期間發生腹瀉的頻次與腸內營養液的輸注速度及輸注劑量呈正相關[15]。ICU病人常伴有血流動力學改變,當營養液輸注速度過快或一次輸注量過大時病人會因胃腸道血流量減少出現吸收不良。此外,當營養液輸注速度過快或一次輸注量過大時病人腸腔內滲透負荷會加重,導致腸蠕動亢進,在雙重因素的作用下,病人發生腹瀉的概率將會明顯增加。

2.2.2 腸內營養液的濃度

危重病人營養支持指導(草案)指出,胃腸功能差,病人不能經口進食時應優先考慮腸內營養[16]。其中,選擇濃度適宜的腸內營養液是實現有效營養支持的保障。ICU病人常伴有不同程度的消化功能不良和胃腸道不耐受,短時間內輸入濃度過高的腸內營養液會刺激病人體內胃液、胰液等活性物質的大量分泌,大量活性物質進入腸道引起腸蠕動亢進,增加腹瀉發生的風險[17]。此外,腸內營養液為高滲液,輸入濃度過高的腸內營養液會增加病人腸腔與周圍血漿之間的滲透壓差,使更多水分從血漿通過腸黏膜進入腸腔,進而增加病人發生腹瀉的概率。

2.2.3 腸內營養液的溫度

營養液溫度過高或過低均會影響腸內營養的效果。營養液溫度過高,易刺激和破壞腸黏膜,影響營養液的吸收和營養支持治療的效果。另外,長時間輸注溫度過高的營養液會增加病人發生胃腸道壁潰瘍、糜爛的風險,不利于腸內營養支持治療的長期實施,間接增加病人的痛苦。相反,營養液溫度過低會直接刺激病人胃腸道,導致腸黏膜微血管收縮,腸蠕動加快或腸痙攣,進而引起腹痛或腹瀉[18]。因此,根據病人胃腸道耐受情況合理調整營養液溫度是腸內營養支持治療成功的關鍵。輸注溫度適宜的營養液不僅可以保護病人腸黏膜,還可以提高病人行腸內營養支持治療的效果,降低腹瀉的發生率。

2.2.4 腸內營養液污染變質

臨床上因營養液污染變質導致ICU病人發生腹瀉的情況并不少見。營養液污染變質會對病人造成傷害,特別是免疫力低下的ICU病人[19]。營養液是一種含有水、麥芽糊精、蛋白水解物、維生素和微量元素的復合制劑,易被污染[20]。被細菌污染的腸內營養制劑一旦輸送到病人體內,將大大增加ICU病人發生腹瀉的概率,嚴重影響腸內營養支持的效果。腸內營養制劑污染變質常發生在營養液配制、稀釋和貯存的過程中,如配制營養液的容器不及時清洗或清洗不干凈,已開啟的腸內營養制劑放置時間過久或儲存溫度不當,腸內營養管反復使用或長時間使用不更換等都是造成營養液污染變質的危險因素。

2.2.5 腸內營養喂養方式

腸內營養具有促進胃腸道功能恢復和保持胃腸道結構完整的作用,是ICU病人接受營養支持治療的首選[11]。但不同的腸內營養方式對ICU病人的影響也略有差異,由中國臨床營養網和“人福康復管家”聯合發表的《施詠梅教授:危重癥病人腸內營養方式的選擇》一文可知,臨床上常用的腸內營養喂養方法有3種。第一種方式是傳統意義上的鼻飼,即通過注射器或重力滴注將液體飲食或藥物注入病人胃內;第二種方式是持續腸內營養,即借助營養液灌注泵連續灌注24 h;第三種方式是間斷腸內營養,用營養液灌注泵間歇喂養,每天喂養4～6次,每次20～60 min。歐洲腸內腸外營養學會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南[21]建議危重癥病人在條件允許的情況下,應盡早行腸內營養支持治療,但具體選用哪種腸內營養方式目前尚缺乏高質量的證據推薦。因此,未來在腸內營養支持治療的臨床實踐中,有待進一步探索ICU病人腸內營養支持治療的最佳喂養方式。

2.3 藥物因素

2.3.1 鉀制劑的應用

口服補鉀會引起ICU病人發生滲透性腹瀉,滲透性腹瀉的發生可能與鉀制劑為高滲溶液,鉀制劑刺激病人胃腸道有關。研究發現,ICU病人腸內營養期間口服鉀制劑發生腹瀉的概率是未口服鉀制劑發生腹瀉的6.596倍,即口服補鉀制劑的量越大、頻率越高,病人發生滲透性腹瀉的概率越高[22]。

2.3.2 抗生素的使用

ICU病人在治療期間常因病情變化,需要使用抗生素,但長時間使用抗生素會給病人帶來諸多不良反應,如胃腸道功能紊亂、腸道正常菌群失調等。另外,長時間使用抗生素可降低糖代謝,使糖聚集在腸腔進而促使腹瀉的發生。袁學敏[23]指出,病人腸內營養期間應用抗生素的時間越長,發生腹瀉的概率越高。

3 腸內營養相關性腹瀉的護理干預

3.1 合理調整ICU病人腸內營養前禁食的時間

為ICU病人行腸內營養支持治療前應盡可能縮短禁食時間。病人在禁食期間腸黏膜會逐漸萎縮,腸道運化功能會逐漸減弱,腸道正常菌群失調,以上均可引起營養物質吸收不良。臨床可采取預防性措施對接受禁食治療的ICU病人的腸黏膜進行保護,即在病人接受腸內營養支持治療的前一天,遵醫囑給予病人非腸內營養制劑(如溫開水、生理鹽水、葡萄糖氯化鈉溶液等)貫序治療,以恢復病人的腸道功能,減少腹瀉的發生[11]。

3.2 合理控制營養液供給的速度、濃度和量

營養液的供給應遵循從慢到快、從少到多、從稀到濃的原則,并根據病人的病情變化不斷調整。ESPEN[24]指南指出,在腸內營養支持治療的早期階段,為避免過度喂養,不建議向危重癥病人提供全靶向腸內營養,全靶向腸內營養可在3～7 d內達到標準。危娟等[22]提議,若臨床條件允許,病人應合理調整營養液的輸注速度,對行腸內營養支持治療的ICU病人可采取定時回抽胃內容物的方法了解病人胃排空情況,但反復抽吸容易發生喂養不當、導管堵塞等不良后果,故臨床可操作性不強。楊春[25]發現腸蠕動增強會伴隨腸鳴音亢進,腸蠕動增強也會引起腹瀉的發生,即腸鳴音亢進與腹瀉有一定關聯。因此,臨床上可通過實施腸鳴音聽診檢測病人胃腸道殘留量,進而合理調整營養液的量和速度,以減少或預防腹瀉的發生。此外,臨床治療期間可根據病人胃腸道耐受情況,合理調整營養液灌注濃度,營養供應不足可由靜脈適當補充,從而減少腸內營養相關性腹瀉的發生。

3.3 利用恒溫器有效控制營養液輸注的溫度

目前,臨床上主要采用熱水浴和微波爐加熱的方式控制營養液的溫度,縮小營養液溫度與人體核心溫度差。但此方法不僅費時費力,而且控溫效果不佳。因此,采取更有效的措施控制營養液的溫度尤為重要。研究表明,在輸液器墨菲氏滴管下安裝帶電的輸液恒溫器是目前控制營養液溫度最先進、最有效的方法[26]。通過自動控溫裝置將營養液的溫度迅速提升至36.9 ℃,并維持在36.9～37.9 ℃,研究發現,保持腸內營養液溫度在36.9～37.9 ℃能有效避免因營養液溫度過低或過高造成的不良后果,有效減少各類腸道并發癥的發生[18]。對需長期行腸內營養支持治療的ICU病人,利用自動恒溫裝置控制營養液的溫度,可大大節省人力成本,使人力從不斷測量和調整營養液溫度的工作中解放出來,明顯提升工作效率。此外,與熱水浴和微波加熱相比,利用自動恒溫裝置控制營養液的溫度效果可靠,可有效預防和減少ICU病人腸內營養相關性腹瀉發生概率。

3.4 規范操作流程,防止營養液污染變質

腸內營養制劑易被細菌污染,被細菌污染的腸內營養制劑一旦輸送到病人體內,會加重病人胃腸道內環境紊亂,影響營養支持治療的效果。因此,配制營養液的過程要嚴格遵守無菌操作原則,防止細菌污染,營養液現配現用,注射器等一次性物品不重復使用,胃管定期更換。另外,營養液配制后應及時清洗消毒各種容器并備用,從而預防和減少ICU病人腸內營養相關性腹瀉發生概率。

3.5 合理選擇喂養方式

傳統意義上的鼻飼在臨床發揮著重要作用,但其缺點不容忽視。即鼻飼液張力大,鼻飼速度難以控制,病人在鼻飼過程中容易發生嗆咳、嘔吐和窒息等危險。而采用持續腸內營養的方式可有效解決這一問題,因持續腸內營養可有效控制營養液灌注的速度和量,從而使營養液緩慢流入病人胃腸道,病人不易出現嗆咳、嘔吐和窒息等不良反應,但持續腸內營養也存在一定弊端,即持續腸內營養支持治療ICU病人的胃腸道得不到充分休息,不利于腸黏膜修復。采用營養液灌注泵間歇喂養,每天4～6次,每次20～60 min,可避開持續腸內營養的弊端。另外,與持續腸內營養相比,間斷腸內營養更符合人體消化系統的生理特點,更利于病人胃腸道功能的恢復,更方便病人的轉運與治療[27]。因此,對行腸內營養支持治療的ICU病人而言,采用間斷腸內營養優于持續腸內營養和傳統意義上的鼻飼。

3.6 合理規范使用藥物,優化用藥處方

鉀制劑是引起腹瀉的獨立危險因素,為避免因口服補鉀而導致的滲透性腹瀉,臨床建議病人飯后補鉀,并將鉀制劑稀釋,必要時選擇靜脈或其他途徑補鉀。在病人使用抗生素治療期間定期檢查病人糞便樣本,以及時、準確檢測出致病菌,查明引起腹瀉的危險因素。此外,為優化用藥處方,臨床護士應及時與醫生溝通交流,根據病人病情變化合理調整抗生素用量,減少促進胃腸道蠕動藥物的使用,適時應用微生態制劑重建人體菌群平衡,以促進病人腸道菌群的恢復和腸黏膜上皮細胞的增殖,降低病人腹瀉發生的概率[28]。

4 小結

ICU病人病情危重,多數處于意識模糊、進食困難、消化不良、新陳代謝加快等重癥壓力反應狀態。延遲營養支持會使ICU病人出現營養不良和免疫力下降,不利于病情發展。因此,及時采取補償性措施為ICU病人提供營養支持,對改善病人營養狀況,提高免疫力尤為重要。護理人員可以從腸內營養相關性腹瀉的影響因素出發,采取針對性護理措施,降低腸內營養相關性腹瀉發生率,提升腸內營養支持治療的臨床效果,改善病人結局。