老年急性腦梗死患者營養(yǎng)不良與靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性

徐偉 李輝萍 王振 賀國華 胡玨 宋康平 童洋萍 李芳毅 郭洪權(quán) 劉新峰

(1南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬長沙中心醫(yī)院(長沙市中心醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科,湖南 長沙 410004;2南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科;3湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)康復(fù)科)

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)〔1〕。缺血性腦卒中又稱腦梗死,占腦卒中的69.6%～70.8%〔2〕。超過80%的腦梗死發(fā)生在老年人群中〔3〕。靜脈溶栓(IVT)是目前最為有效的治療急性腦梗死(ACI)的方法之一〔2〕。出血轉(zhuǎn)化(HT)是IVT治療的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了IVT的治療效果,也是IVT治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化、引起醫(yī)療糾紛的主要原因之一。

老年人由于生理功能和應(yīng)激能力下降,加之存在吸收障礙、營養(yǎng)攝入不足和藥物等原因,營養(yǎng)不良發(fā)生率高〔4〕。營養(yǎng)不良已被證明與多種疾病的不良預(yù)后相關(guān),如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、惡性疾病及缺血性腦卒中等〔5～7〕。但營養(yǎng)不良與ACI患者IVT治療后HT之間的相關(guān)性尚不十分明確。控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評(píng)分是一種新提出的用于評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的篩查工具,通過2個(gè)生化指標(biāo)(血清白蛋白和膽固醇水平)和1個(gè)免疫指標(biāo)(總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))計(jì)算而來,它們分別是蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、熱量缺乏和免疫防御受損的代表性標(biāo)志物〔8〕。本研究探討營養(yǎng)不良與ACI患者IVT治療后HT的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性隊(duì)列研究,選擇2016年1月至2021年8月南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬長沙中心醫(yī)院接受IVT治療的ACI患者648例,排除186例年齡<60歲,5例尿激酶溶栓,6例48 h內(nèi)未復(fù)查頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查,60例橋接血管內(nèi)治療,21例缺乏血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或總膽固醇(TC)等臨床資料,最終入選阿替普酶溶栓治療的ACI患者370例,男221例,女149例,年齡60～96歲,平均(74.27±37.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔2〕中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病4.5 h內(nèi)并符合IVT治療的標(biāo)準(zhǔn);③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①缺乏血清白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或總膽固醇水平等臨床資料;②溶栓后48 h內(nèi)未復(fù)查頭部CT或MRI患者;③接受橋接血管內(nèi)治療;④接受尿激酶溶栓的患者。

1.2資料的收集 IVT治療方法參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔2〕。收集以下數(shù)據(jù):(1)人口學(xué)資料:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。(2)既往病史:高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒、既往腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、冠心病。(3)臨床特征:發(fā)病到溶栓的時(shí)間(OTT)、基線收縮壓、基線舒張壓、基線美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、阿替普酶總量、腦卒中病因、腦梗死部位。腦卒中病因采用TOAST分型,分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞型、其他(包括其他原因型和不明原因型)。腦梗死部位分為前循環(huán)、后循環(huán)、前+后循環(huán)混合型。(4)實(shí)驗(yàn)室資料:血常規(guī)(包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù))、基線血糖、凝血常規(guī)〔包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)〕、肝功能〔包括血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)〕、腎功能(包括肌酐、尿素)、血脂常規(guī)〔(包括三酰甘油(TG)、TC、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)〕。其中血脂常規(guī)為溶栓后24 h內(nèi)抽血化驗(yàn)結(jié)果,其余實(shí)驗(yàn)室資料為溶栓前抽血化驗(yàn)結(jié)果。(5)影像學(xué)資料:根據(jù)溶栓前頭顱非增強(qiáng)CT進(jìn)行Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECT)和后循環(huán)急性腦卒中預(yù)后早期CT評(píng)分(pc-ASPECT)〔9〕。早期缺血征象定義為ASPECT或pc-ASPECT<10分。HT的定義:腦梗死發(fā)生后IVT治療前頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血,而溶栓后48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)的定義〔10〕:新發(fā)的顱內(nèi)出血,并伴有以下任何一種情況:①NIHSS評(píng)分增加>4分;②NIHSS評(píng)分量表中條目1評(píng)分(即意識(shí)評(píng)分)增加>2分;③癥狀惡化導(dǎo)致需氣管插管、去骨瓣減壓手術(shù)或腦室外引流等。(6)CONUT評(píng)分:CONUT評(píng)分由患者血清白蛋白,外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和TC水平計(jì)算得出〔7〕。①血清白蛋白水平≥35 g/L為0分,30～34 g/L為2分,25～29 g/L為4分,<25 g/L為6分;②淋巴細(xì)胞>1.6×109/L為0分,(1.2～1.6)×109/L為1分,(0.8～1.1)×109/L為2分,<0.8×109/L為3分;③TC≥180 mg/dl為0分,140～179 mg/dl為1分,100～139 mg/dl為2分,<100 mg/dl為3分。上述3個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得到總分(范圍0～12分),總分越高表示營養(yǎng)狀態(tài)越差。根據(jù)CONUT評(píng)分,將患者分為正常營養(yǎng)組(CONUT 0～1分),輕度營養(yǎng)不良組(CONUT 2～4分)和中-重度營養(yǎng)不良組(CONUT 5～12分)。

2 結(jié) 果

2.13組SICH發(fā)生率比較 370例患者發(fā)生SICH 24例(6.5%);中-重度營養(yǎng)不良組8例(21.6%)、輕度營養(yǎng)不良組9例(5.9%)、營養(yǎng)正常組7例(3.9%),3組SICH發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001);中-重度營養(yǎng)不良組SICH發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)。

2.23組基線資料比較 3組年齡、高脂血癥、心房顫動(dòng)、基線NIHSS評(píng)分、基線收縮壓、基線舒張壓、阿替普酶總量、PT、TG、TC、LDL、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、血清白蛋白、TOAST病因分型、SICH有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。中-重度營養(yǎng)不良組基線收縮壓、基線舒張壓、TG、TC、LDL、血紅蛋白、血清白蛋白明顯低于正常營養(yǎng)組和輕度營養(yǎng)不良組,PT明顯高于正常營養(yǎng)組和輕度營養(yǎng)不良組(P<0.05)。中-重度營養(yǎng)不良組年齡、心房顫動(dòng)患者比例、基線NIHSS評(píng)分、肌酐明顯高于正常營養(yǎng)組,高脂血癥患者比例、阿替普酶總量、血小板計(jì)數(shù)明顯低于正常營養(yǎng)組(P<0.05)。輕度營養(yǎng)不良組高脂血癥患者比例、TG、TC、LDL、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白明顯低于正常營養(yǎng)組;年齡、PT明顯高于正常營養(yǎng)組(P<0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較〔M(P25,P75)〕

2.3單因素和多因素稀有事件Logistic回歸分析 單因素分析中,年齡,心房顫動(dòng)、冠心病、基線NIHSS評(píng)分、HDL、AST、血清白蛋白、中-重度營養(yǎng)不良與SICH相關(guān)(P≤0.05)。多因素分析顯示,中-重度營養(yǎng)不良、基線NIHSS評(píng)分、年齡是SICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 SICH患者單因素和多因素稀有事件Logistic回歸分析

3 討 論

營養(yǎng)不良在ACI患者中并不罕見,文獻(xiàn)報(bào)道ACI患者入院時(shí)營養(yǎng)不良的患病率約為33%〔12〕。老年ACI患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高。

評(píng)估ACI患者營養(yǎng)狀況并不容易,許多營養(yǎng)指標(biāo)過于主觀,而且收集所有主觀信息不可避免地會(huì)增加臨床工作量。CONUT評(píng)分是一種新提出的評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的篩查工具,是通過血清白蛋白和膽固醇水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)這3個(gè)客觀指標(biāo)計(jì)算而來,它們分別是蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、熱量缺乏和免疫防御受損的代表性標(biāo)志物〔8〕。而且它們都是ACI患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目,不增加臨床工作量。因此臨床上采用CONUT評(píng)分評(píng)估ACI患者營養(yǎng)狀態(tài)更為簡便、客觀、可行。

文獻(xiàn)報(bào)道入院時(shí)CONUT 評(píng)分可以作為ACI患者3個(gè)月功能結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)〔13〕。但CONUT評(píng)分與ACI患者IVT治療后HT的相關(guān)性,目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。CONUT評(píng)分是由血清白蛋白、膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)指標(biāo)衍生而來,都與HT密切相關(guān)。血清白蛋白不僅是蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的標(biāo)志物,還具有抗凋亡、抗氧化、減輕炎性反應(yīng),降低血腦屏障通透性等多種神經(jīng)保護(hù)作用,研究發(fā)現(xiàn),低水平血清白蛋白是ACI患者IVT治療后HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔14〕。膽固醇是細(xì)胞膜脂質(zhì)的主要組成成分,適量膽固醇對(duì)維持腦小血管壁的完整性有重要意義,文獻(xiàn)報(bào)道低膽固醇水平不僅可以增加ACI患者IVT治療后SICH的發(fā)生率〔15〕,還可以增加未經(jīng)IVT治療的ACI患者自發(fā)性HT的發(fā)生率〔16〕。淋巴細(xì)胞代表機(jī)體的免疫水平,在急性缺血性事件過程中因多種病理變化反而會(huì)減少。文獻(xiàn)報(bào)道中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值升高與ACI患者IVT治療后SICH密切相關(guān)〔17〕。

本研究也存在一定局限性。首先,本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究,樣本量不大,特別是重度營養(yǎng)不良患者相對(duì)較少,需要多中心、前瞻性隊(duì)列進(jìn)一步驗(yàn)證。其次,臨床資料缺乏的患者未予納入,可能存在選擇性偏倚。最后,沒有進(jìn)一步評(píng)估CONUT評(píng)分與ACI患者IVT治療后90 d預(yù)后之間的相關(guān)性。