ERCP治療老年膽管結石伴膽管炎的療效及復發影響因素

曾鵬飛 劉瑪莉 王國興 熊坤 冷凱 顧進

(1遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院),貴州 遵義 563000;2遵義醫科大學第一附屬醫院)

膽管結石伴膽管炎是臨床上較為常見的膽管系統疾病,在老年群體中較為高發,患者可出現腹痛、寒戰高熱、黃疸等癥狀,嚴重降低患者生活質量。而內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)具有創傷小、并發癥少、恢復快等特點,且可保持膽管系統的完整性及生理功能,是目前微創治療老年膽管結石伴膽管炎的主要手段之一〔1,2〕。但不同年齡的老年患者采取ERCP治療后的完全取石率存在一定差異,且部分患者ERCP治療后出現膽管炎復發情況,且有研究表明,ERCP治療后出現膽管炎復發的患者,即使采用抗生素及膽管引流等措施治療,病死率仍可達10%〔3〕。因此,積極防控老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發極為重要。本研究旨在分析ERCP治療老年膽管結石伴膽管炎的療效及復發,并探究影響膽管炎復發的相關因素,以期為臨床防控ERCP膽管炎復發提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年12月遵義醫科大學第三附屬醫院行ERCP治療的老年膽管結石伴膽管炎患者。670例患者,依據年齡分為高齡組(年齡≥75歲,330例)與低齡組(年齡60～74歲,340例)。高齡組男180例,女150例;年齡75～82歲,平均(76.28±6.23)歲;體質量指數(BMI)18.0～30.0 kg/m2,平均(24.18±2.47)kg/m2;膽管炎類型:急性膽管炎239例,慢性膽管炎91例。低齡組男187例,女153例;年齡60～74歲,平均(71.85±6.74)歲;BMI 18.0～29.5 kg/m2,平均(23.96±2.44)kg/m2;膽管炎類型:急性膽管炎246例,慢性膽管炎94例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)〔4〕中相關診斷標準。納入標準:①膽管結石伴膽囊炎符合《外科學·第9版》將發生膽管炎復發的患者納入復發組,其余納入未復發組,且經臨床查體、血常規、腹部B超等綜合檢查確診;②凝血功能正常。排除標準:①合并惡性腫瘤;②存在先天性疾病;③精神疾病或自主意識缺失;④近6個月有腹部手術史;⑤合并傳染性疾病。

1.2ERCP治療 患者均行ERCP治療,經口將十二指腸鏡送至十二指腸大乳頭,乳頭切開刀帶導絲插管進入膽管、切開乳頭,能耐受手術且結石較小的患者,應用取石網籃取出,結石較大,應用機械碎石后取出,術后留置鼻膽管進行引流,并用生理鹽水沖洗鼻膽管引流管,1次/d,避免膽汁堵塞引流管,術后5 d取出鼻膽管。

1.3膽管炎復發判定〔4〕ERCP治療后再次出現腹痛、高熱寒戰、黃疸等臨床特征,影像學檢查提示膽總管擴張并伴有末端狹窄,且排除膽總管結石、占位性病變。

1.4臨床資料采集 采集所有患者入院時的基線資料、BMI(過輕:BMI<18.5 kg/m2,正常:18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2,超重:24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2,肥胖:BMI≥28.0 kg/m2)、入院時收縮壓、舒張壓〔采用血壓計(丹陽市健陵醫療器械有限公司,蘇械注準201722051547,型號臺式),測量3次取平均值〕、手術時間、結石直徑、憩室(合并、未合并)、十二指腸鏡重復消毒(參照《內鏡清洗技術操作管理規范》步驟進行2次消毒)等。實驗室指標資料:治療前1 d清晨8點采集所有患者空腹狀態下肘靜脈血5 ml,以3 500 r/min離心10 min,半徑15 cm,取上清液,采用全自動生化分析儀(廣西潤盟醫療科技有限公司,桂械注準20182400023,型號:RM-CU480)測定總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、空腹血糖(FBG)水平;采用酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白(CRP)水平。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗,滿足正態分布特征的計量資料用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;采用多項Logistic回歸分析檢驗老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的影響因素。

2 結 果

2.1ERCP治療療效及膽管炎復發情況 低齡組完全取石率〔92.94%(316例)〕高于高齡組〔80.91%(267例)〕,差異有統計學意義(χ2=21.457,P<0.001)。患者均在ERCP治療后隨訪2 w,隨訪期間20例(3.00%)出現膽管炎復發。

2.2不同復發情況患者的臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、膽管炎類型、入院時收縮壓、入院時舒張壓、結石直徑差異無統計學意義(P>0.05);兩組手術時間、憩室、十二指腸鏡重復消毒、血清TBil、ALP、FBG、CRP水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同復發情況患者的臨床資料比較

2.3老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的多項Logistic回歸分析 將表1中有統計學意義的自變量納入Logistic回歸模型并賦值,將老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發情況作為因變量(1=復發,0=未復發),經Logistic回歸分析結果顯示,手術時間長、血清TBil水平高、血清ALP水平高、血清CRP水平高是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的危險因素(OR>1,P<0.05);十二指腸鏡重復消毒是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的阻礙因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的多元Logistic回歸分析

3 討 論

老年患者普遍存在多種慢性疾病,而高齡老年的心肺功能較差,且身體各項組織器官功能退變程度更高,這可能影響其對ERCP治療的耐受程度及療效。本研究中以75歲對老年患者進行劃分,結果顯示,低齡組完全取石率高于高齡組,這與楊佳華等〔5〕研究結果較為一致。因此,針對高齡患者需全面評估其身體狀況及其病情后選擇合適的ERCP治療方案,對于全身狀況不佳或結石較大的患者,可選擇擇期ERCP治療。膽管炎復發是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后的常見情況,其會增加肝膿腫、高膽紅素血癥、多器官衰竭等發生風險,增加患者病死風險〔6〕。因此,及時識別與ERCP治療后膽管炎復發相關的影響因素,對于臨床防控膽管炎復發至關重要。

本研究經Logistic回歸分析結果證實,手術時間長、血清TBil水平高、血清ALP水平高、血清CRP水平高是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的危險因素;十二指腸鏡重復消毒是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的阻礙因素。對上述影響因素誘發膽管炎復發的可能機制為:(1)手術時間長:ERCP手術時間長意味著內鏡附件會反復進出膽管,這會損傷膽道系統的屏障功能,損傷膽管,增加致病菌定植風險,進而增加老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發風險〔7〕。對此建議,臨床上應在保證治療效果的前提下,盡可能縮短操作時間,對于病情復雜的老年患者,可由經驗豐富的醫師進行操刀,并可針對患者情況預防性應用抗生素,以降低ERCP治療后膽管炎復發風險。(2)血清TBil水平高:TBil可反映肝膽功能,血清TBil水平增高,常提示患者存在肝、膽方面疾病,而肝存在問題的老年患者,腸道細菌可能會經門靜脈入肝,并由肝臟隨膽汁泌入,損傷膽道黏膜,進而引發膽管炎〔8,9〕;而膽存在問題的老年患者,細菌感染膽汁,并進入膽管或經淋巴途徑進入膽管壁,引起膽管炎〔10〕。對此建議,臨床上應明確誘發血清TBil升高的原因,并進行針對性治療,以降低ERCP治療后膽管炎復發風險。(3)血清ALP水平高:ALP是由肝臟、骨骼、腸等組織經肝臟向膽外排出的一種酶,其水平升高,可提示患者存在肝損傷情況,而肝損傷會增加細菌入肝并隨膽汁泌入情況,損傷膽道黏膜,增加膽道梗阻風險,膽汁淤積在膽管內,刺激膽管內皮細胞分泌炎性介質,進一步加重膽管水腫、炎性滲出情況,增加膽管炎復發風險〔11～13〕。對此建議,臨床上針對血清ALP水平升高的患者,應注意保護肝功能,并盡快解除膽道梗阻情況,降低ERCP治療后膽管炎復發風險。(4)血清CRP水平高:CRP參與機體炎癥反應過程,可激活補體,增強吞噬細胞作用,且CRP水平升高,可提示機體存在炎癥反應;而炎癥反應會加重膽管水腫情況,并損傷膽道屏障,致使炎性物質進入膽管,引發炎癥〔14～16〕。對此建議,臨床上可采取強效的二代頭孢藥物來抑制炎癥反應,降低炎癥反應損傷膽道屏障風險,進而控制ERCP治療后膽管炎復發風險。(5)十二指腸鏡重復消毒:正常情況下,膽道內是無菌環境,但在ERCP治療過程中,十二指腸鏡會經過腸道,而腸道內細菌較為豐富,這會導致細菌附著在十二指腸鏡進入膽道,進而增加膽管炎復發風險。而經重復消毒的十二直指腸鏡可減少細菌附著數量,降低膽道內細菌感染風險,從而控制ERCP治療后膽管炎復發風險〔17,18〕。對此建議,臨床上應對十二指腸鏡進行重復消毒,以降低ERCP治療后膽管炎的復發風險。

綜上,ERCP治療老年膽管結石伴膽管炎的效果較好,但其療效可能會受患者年齡影響。另外手術時間長、十二指腸鏡重復消毒、血清TBil、ALP、FBG、CRP水平是老年膽管結石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復發的影響因素,臨床可采取干預措施,以降低術后膽管炎復發風險。