單側雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合機器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘治療老年退行性腰椎管狹窄的療效與安全性

吳陳 敖翔 胡東 肖杰

(貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科,貴州 貴陽 550002)

退行性腰椎管狹窄癥(DLCS)是老年人脊柱手術最常見的指征〔1〕。寬椎板切除術伴或不伴融合手術被認為是幾十年來的標準手術方法〔2,3〕。隨機對照試驗表明,融合對DLCS的減壓作用不大。考慮到脊柱融合和器械的并發(fā)癥,對于沒有額外穩(wěn)定手術絕對適應證的患者,簡單但充分的減壓是更合理的方法〔4〕。20多年來,微創(chuàng)脊柱手術成功治療了各種腰椎疾病患者。隨著手術器械和內(nèi)鏡技術的進步,微創(chuàng)脊柱手術已從小開口迅速發(fā)展到管狀或經(jīng)皮內(nèi)鏡入路〔5〕。除了微創(chuàng)手術入路的潛在好處(傷口更小,局部疼痛減少,出血量更少,術后傷口疼痛更少,住院時間更短)外,生物力學研究已證明其在棘間韌帶、小關節(jié)和關節(jié)囊方面也有益處,可以保持脊柱穩(wěn)定性〔6,7〕。單側雙通道內(nèi)鏡(UBE)減壓技術是一種經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術,通過棘突兩側兩個分離的小手術傷口進行〔8〕。與其他內(nèi)鏡方法不同,UBE不受工作管或工作通道的限制,通過持續(xù)高壓生理鹽水沖洗和高清關節(jié)鏡,外科醫(yī)生可以在清晰和放大的手術視野中進行非常精確的減壓〔9〕。第一個機器人輔助系統(tǒng)在2004年開發(fā)出來,研究證明其可提高準確性,縮短手術時間,減少病人和醫(yī)生的輻射暴露〔10〕。本研究旨在探究單側雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合機器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘治療老年DLCS的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1患者資料 回顧性納入2019年7月至2022年7月108例老年DLCS患者臨床資料根據(jù)手術技術分為對照組和研究組,每組54例。手術指征為持續(xù)的神經(jīng)根性腿痛、神經(jīng)功能缺損或神經(jīng)源性間歇性跛行,經(jīng)磁共振成像(MRI)證實為中重度椎管狹窄,保守治療無效至少6個月。排除標準:(1)已經(jīng)存在退行性脊柱側彎,Cobb角大于20 °,或退行性脊柱滑脫大于Ⅰ級;(2)節(jié)段性不穩(wěn)定性,其定義為直立側位X線片上屈曲和伸展之間的平移超過4 mm或10 °角運動,或直立前后位X線片中的側向彎曲;(3)既往腰椎手術史。對照組平均年齡(65.25±4.02)歲;男29例,女25例;平均病程(48.62±17.24)個月;其中L2～3 節(jié)段11例,L3～4 節(jié)段8例,L4～5 節(jié)段21例,L5～S1 節(jié)段14例。研究組平均年齡(64.85±4.14)歲;男26例,女28例;平均病程(47.23±16.35)個月;其中L2～3 節(jié)段13例,L3～4 節(jié)段7例,L4～5 節(jié)段24例,L5～S1 節(jié)段10例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術技術 所有患者術前行X線、CT和MRI影像學檢查,以確定診斷和手術指征。對照組接受傳統(tǒng)開放手術,研究組接受單側雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合機器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘。

1.3評價指標 (1)臨床指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、術后切口引流量及術后住院時間。(2)疼痛程度:采用視覺模擬評分(VAS)評價患者術前和術后3 d、1、2個月疼痛程度。(3)功能障礙:采用Oswestry 功能障礙指數(shù)評價患者術前和術后1、2、3 個月功能障礙情況。(4)并發(fā)癥:記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括下肢麻木、切口感染、發(fā)熱。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標對比 研究組手術時間、術中出血量、術后切口引流量及術后住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組臨床指標對比

2.2兩組疼痛程度對比 兩組術前VAS無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組術后3 d、1、2個月VAS均有所降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.001),見表2。

表2 兩組疼痛程度對比分,n=54)

2.3兩組功能障礙對比 兩組術前Oswestry功能障礙指數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組術后1、2、3個月Oswestry 功能障礙指數(shù)均降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.001),見表3。

表3 兩組功能障礙對比

2.4兩組并發(fā)癥對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率〔12例(22.22%);下肢麻木、切口感染各5例、發(fā)熱2例〕低于對照組〔35例(64.81%);下肢麻木12例、切口感染16例、發(fā)熱7例〕,差異顯著(χ2=19.930,P<0.001)。

3 討 論

腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為壓迫神經(jīng)根和馬尾引起的間斷性跛行伴或不伴神經(jīng)根疼痛的一系列癥狀〔11〕。腰椎管狹窄癥是老年人常見的退行性腰椎疾病,其發(fā)病率每年都在增加,患者對手術的期望也提高〔12〕。多數(shù)患者保守治療效果不佳,嚴重影響生活質(zhì)量,常需手術治療。雖然傳統(tǒng)的開放式經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術和后路腰椎椎間融合術可以通過后路直接對椎管進行減壓來有效治療腰椎管狹窄癥,但后路肌肉和韌帶結構的破壞可能導致術后腰痛和肌肉萎縮等并發(fā)癥〔13〕。近年來,微創(chuàng)脊柱手術越來越受歡迎。單側雙門靜脈內(nèi)鏡是在2017年提出的,用于治療退行性腰椎疾病,對椎旁肌肉的損傷較小〔14〕。自2003年以來,單側雙通道內(nèi)鏡減壓技術作為一種用于治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的微創(chuàng)外科技術被提出〔15〕。然而,由于缺少方便的工具,如用于止血的射頻棒和用于有效清除骨質(zhì)病變的動力馬達鉆,這方面的發(fā)展非常有限。近年來,隨著內(nèi)鏡技術和手術器械的進步,單側雙通道內(nèi)鏡技術已成功應用于涉及頸椎、胸椎和腰椎的各種疾病。椎弓根螺釘插入的準確性尤為重要,因為隨之而來的嚴重后果包括神經(jīng)和血管損傷、翻修手術和脊柱不穩(wěn)。同時,近端小關節(jié)損傷被認為是DLCS的獨立危險因素,最終導致再手術率較高,生活質(zhì)量改善減弱〔16〕。因此,椎弓根螺釘置入的安全性越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視。隨著機器人引導系統(tǒng)的應用,近年來有報道稱,與經(jīng)皮透視引導和傳統(tǒng)開放技術相比,機器人技術在椎弓根內(nèi)的準確率更高〔17～19〕。機器人可以精確重復復雜的任務,從而避免了人類手工誤差的限制,減少手術時間及出血量。單側雙通道內(nèi)鏡下進行操作減少小關節(jié)的損傷,同時機器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘具有更高的準確性。