住院15 d以上老年患者口腔內需氧致病定植細菌與HAP的關系

司景元 李杰 韓尚志 白相宇 趙紅蓮

(承德醫學院附屬醫院手術部,河北 承德 067000)

在我國,下呼吸道感染在院內感染中占首位。無論何種情況一旦合并存在肺部感染,不僅會在一定程度上導致住院時間延長,同時也容易增加抗生素用量,或增加住院費用,導致病死率升高〔1〕。口腔是消化道與呼吸道的共同起端,且外界開放相通。在通常狀態下,下呼吸道處于無菌狀態,健康人由于咳嗽反射及下呼吸道纖毛運動和肺的清除、防御功能而阻止細菌的生長繁殖,不會引起人體發病〔2〕。但臨床資料顯示,由于口腔內的微生物大量繁殖,出現口腔異味及口腔pH改變等并發癥,引起患者不適,還易導致肺部感染的出現,但關于二者之間的關系尚無定論〔3〕。本研究擬分析長期住院的老年患者口腔內需氧致病定植細菌與醫院獲得性肺炎(HAP)的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取隨機數字表法對承德醫學院附屬醫院自2020年3月至2022年2月收治的老年患者108例分組,每組54例,兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:①年齡60～70歲; ②住院15 d以上; ③同意參加本次研究。排除標準:①患者在參加本研究時已感染了較為嚴重的呼吸系統及感染性疾病;②存在不明原因的發熱,經過一系列檢查仍無法發現其中問題,當前體溫在38 ℃以上;③在實施手術治療前,因部分個人原因或醫療原因接受重復氣管插管或機械通氣等治療;④在進入研究前已合并存在不同類型的口腔疾病;已接受牙科特殊口腔清潔者;在進入研究前6 w內接受放療或化療者、存在嚴重免疫缺陷者;⑤由于自身限制不能配合本次研究者。HAP診斷標準:行X線胸片檢查可見存在新的或漸進性滲出病灶,結合以下3個項中的2個項目:(1)體溫>38.3 ℃或<36 ℃;(2)存在膿性呼吸道分泌物;(3)白細胞計數≥12×109/L〔4〕。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組每日采取2次生理鹽水(北京雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字 H20056130 )對口腔進行清潔,觀察組每日2次復方氯己定(深圳南粵藥業有限公司,國藥準字H10920104)對口腔進行清潔。兩組漱口時需要保證漱口液能夠與口腔充分接觸,接觸持續時間需要保證在持續30 s以上,對臥床生活不能自理的患者需要在護士幫助下進行口腔護理。

1.3觀察指標 兩組分別在干預前及干預后提取口腔內標本判斷口腔需氧致病菌的情況,分析需氧致病細菌定植率與HAP發病率的影響,同時采用聚合酶鏈反應技術(PCR)對口腔及痰標本分離株進行同源性研究〔5〕。

1.3.1口腔內標本采集 在清晨未進食前或實施口腔清潔前取口腔內黏膜標本,在2 h內將口腔標本及時送去檢查,隨后將其接種在麥康凱平板上進行細菌培養鑒定,留取菌株放置-20 ℃環境中保存備用〔6〕。

1.3.2痰液采集 采集痰液后將其置于加蓋無菌容器內并保證能夠在2 h內送至實驗室檢查。接種前采用生理鹽水對呼吸道分泌物充分洗滌,對痰液標本進行判斷:鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野,多核白細胞>25個/低倍視野。保證采集量需要在1 ml以上,并在2 h送檢,在確保標本得到充分稀釋后,分別將稀釋過后的標本接種在血瓊脂平板及沙保羅平板上,隨后將血瓊脂平板放置在環境溫度為37 ℃、5% CO2培養箱當中保存待測〔7〕。

1.3.3同源性分析 全部患者HAP病原菌與口腔內分離的咽部或齦上菌斑定植菌相同,則需要采用PCR技術以達到實現同源性分析的目的。革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌分別采用REP及ERIC作為引物進行PCR擴增〔7〕。(1)完成對PCR引物的設計;(2)提取細菌基因組DNA的操作需要在菌株復蘇后進行,操作全程均需要嚴格按照試劑盒說明書進行;(3)PCR操作:①總反應體系均為25 μl,上下游引物各為2.5 μl,DNA模板3 μl。②擴增條件:95 ℃預變性2 min、92 ℃ 30 s、50 ℃ 1 min、65 ℃ 8 min,共進行35個循環,隨后進行一系列延伸、預變性等操作〔8〕。③瓊脂糖凝膠電泳:將2%瓊脂糖凝膠加入上述已獲得的擴增產物中,隨后在電壓120 V,電泳30 min的條件下進行電泳處理,后進行系統照像。④結果分析:HAP病原菌與自身咽部(齦上)定植菌對菌電泳條的位置及數目若完全一致則可判斷二者具有100%同源性〔9〕。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1干預前后兩組咽部呼吸道需氧致病定植細菌定植率、齦上菌斑定植率對比 干預前兩組咽部呼吸道需氧致病定植細菌定植率、齦上菌斑定植率差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組均降低,差異有統計學意義(P<0.05)。但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組咽部呼吸道需氧致病定植細菌定植率、齦上菌斑定植率對比〔n(%),n=54〕

2.2兩組治療后半年內HAP發病率及住院日對比 觀察組與對照組相比半年內HAP發病率(78% vs 98%)較低,住院日較短(10.23 vs 14.18 d),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3PCR指紋圖像 實施PCR顯示56株HAP病原菌中34株與口腔內定制菌具有100%同源性,病原菌的類型包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌及奇異變形菌。

3 討 論

隨著我國老齡化問題的不斷加劇,HAP問題的存在不僅對患者病情造成了較大影響,延長患者住院時間,增加住院費用,同時也在一定程度上導致死亡率提高。據調查資料顯示,HAP死亡率高達30%～70%,甚至是在使用機械通氣治療后,HAP發病率甚至可升高6～20倍,伴隨非常高的致殘率及死亡率〔10〕。近年來文獻報道,口咽部定植菌的下移和誤吸至下呼吸道是住院患者HAP發生的重要致病因素之一〔11〕。一旦口腔細菌發生異位則可至肺實質內繁殖,這也導致口腔內分泌物不能下咽,成為細菌良好的培養基,因此口腔及牙菌斑被認為是貯存及貯藏呼吸道病原體的重要場所。既往有相關臨床資料顯示,對ICU患者而言,一旦發生HAP,經過其下呼吸道所分離出的病原菌在通常情況下能夠與從口腔中分離出來的病原菌相似度達64%～97%。另外,口咽部的定制菌也被認為是誘發并加重HAP的獨立危險因素〔12〕。

復方氯己定含漱液是口服的含漱液,是復方藥物,主要成分包括氯己定、甲硝唑,氯己定是廣譜的抗菌藥物,甲硝唑主要用于厭氧菌感染。由于口腔中很多細菌感染都是由厭氧菌感染所致,因此復方氯己定含漱液主要適用于牙齦炎、牙周炎、冠周炎及口腔黏膜炎〔13〕。生理鹽水是一種與人體血漿滲透壓相同的等滲溶液,可以直接用來漱口,而且還可以預防牙周疾病的發生。另外,生理鹽水有利于清潔口腔內的食物殘渣,抑制口腔內細菌生長及繁殖,起到消炎殺菌的作用,避免牙周疾病發生,如牙周炎、牙周膿腫及牙齦炎等,還可以預防牙齒松動,同時有效維持口腔內的有效清潔程度及濕度〔14〕。本研究結果可見,在對口腔進行清潔時采用復方氯己定及生理鹽水均能夠降低口腔呼吸道需氧致病細菌定植率,經過半年觀察后可見復方氯己定的應用能夠更好減少HAP發生率,可見該藥物的應用在預防肺炎等下呼吸道感染上具有積極的作用優勢〔15〕。另外,在實施同時采用PCR技術對口腔及痰標本分離株進行同源性研究時可見,56株HAP病原菌中的34株與口腔內定制菌具有100%的同源性,病原菌的類型較為廣泛,分析出現此結果原因是口腔內咽部及痰液均可作為誘發HAP病原菌的重要貯存部位。另外,由于PCR本身操作簡單易行,具有較高的重復性,適用范圍較廣,無論是革蘭陰性菌或革蘭陽性菌均具有較高的適用程度,在普通的實驗室中均可獲得較為廣泛的應用。

綜上,在對口腔進行清潔時采用復方氯己定及生理鹽水均能夠降低口腔呼吸道需氧致病細菌定植率,復方氯己定的應用與生理鹽水相比能夠顯著減少HAP發生率;口腔內需氧致病定植細菌是HAP病原菌重要的貯存庫。