維持性血液透析患者反應蛋白水平及相關因素

姜南 劉紅 閔永龍 李薔 李紅波 熊飛

(武漢市中西醫結合醫院腎病科,武漢市臨床醫學研究中心,武漢市血液透析質量控制中心,湖北 武漢 430030)

隨著終末期腎病的發生率逐年增加,我國接受維持性血液透析(MHD)的患者逐年上升,其并發癥多、死亡率高〔1〕。感染、心血管疾病及蛋白質能量消耗是導致MHD患者死亡的主要原因;炎癥標志物是MHD患者發生心血管事件和死亡的預測因子,且炎癥與動脈粥樣硬化和蛋白質能量消耗的發病機制相關〔2〕。C-反應蛋白(CRP)是人體最重要的急性期反應物和最常用的炎癥生物標志物,其升高與MHD患者心血管事件發生率和全因死亡率呈正相關,且可作為MHD患者慢性微炎癥狀態的檢測指標〔3〕。本文擬分析武漢市MHD患者CRP現狀及影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2022年1～6月武漢市血液透析質量控制中心數據登記系統中MHD患者6 461例,2 048例因數據不全而排除,最終納入4 413例,其中男2 773例,女1 640例;平均年齡(60.96±13.27)歲,平均透析齡(3.95±3.70)年。分為CRP升高組823例,正常組3 590例。

1.2研究方法 分析一般資料包括:性別、年齡、原發病、首次透析日期、透析齡、血管通路、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)及CRP等。根據武漢市血透質量控制要求,Hb≥110 g/L為血色素達標,Alb≥40 g/L為白蛋白達標,2.1～2.5 mmol/L為Ca達標,P≤1.78 mmol/L為P達標,PTH分為≤600 ng/L和>600 ng/L組;CRP≥5 mg/L為CRP升高,反之則認為CRP正常。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、單因素和多因素Logistic回歸模型分析。

2 結 果

2.1MHD患者CRP升高相關因素的單因素Logistic回歸分析結果 兩組年齡、透析齡、通路、Hb、Alb、Ca、P、PTH有統計學差異(P<0.05),年齡≥65歲、透析齡>5年、血管導管、Hb<110 g/L、Alb<40 g/L、Ca<2.1 mmol/L或Ca>2.5 mmol/L、P>1.78 mmol/L、PTH>600 ng/L是MHD患者CRP升高的危險因素(P<0.05),見表1。

表1 CRP正常組和CRP升高組一般臨床資料比較〔n(%)〕

2.2血液透析患者CRP升高相關因素的多因素Logistic回歸分析結果 基于以上單因素篩查出來的8個可疑導致CRP升高的影響因素(年齡、透析齡、通路、Hb、Alb、Ca、P、PTH),行多因素Logistic回歸分析表明,高齡、使用導管作為血透通路、貧血、低蛋白血癥、礦物質-骨代謝異常均為MHD患者CRP升高的獨立危險因素(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 血液透析患者CRP升高相關因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

CRP因能與肺炎球菌莢膜上的C多糖物質產生沉淀而得名,是反映機體各種原因炎癥及組織損傷的靈敏指標,當感染、炎癥或組織損傷發生后,肝細胞迅速合成CRP并釋放入血〔4〕,激活補體途徑、細胞凋亡、吞噬作用,促進一氧化氮釋放和促進細胞因子產生等〔5〕,有效清除入侵的病原微生物及人體壞死細胞。研究表明,無論是否接受透析,終末期腎病患者均可能處于微炎癥狀態〔6〕,該狀態與感染率、氧化應激、促炎性細胞因子水平升高、尿毒癥毒素的累積等有關。

同時,CRP的升高是多種非感染性疾病如心腦血管疾病、自身免疫性疾病等預后的良好預測因素〔7～9〕。本研究結果表明,高齡(≥65歲)是CRP升高的獨立危險因素。年齡越大,CRP水平越高〔10〕,通常年齡的增長預示身體功能減退、免疫屏障功能削弱,急性心腦血管事件風險增加,且高齡患者常合并多種基礎疾病,因此預后普遍較差,提示對于高齡患者更應關注CRP水平。與既往研究結果類似,使用導管作為血透通路是CRP升高的獨立危險因素〔11,12〕。既往研究顯示,帶隧道帶滌綸套導管感染率是自體動靜脈內瘺的7倍〔11〕,且使用帶隧道帶滌綸套導管較內瘺相比,更易引起感染性炎癥和微炎癥狀態、氧化應激,導致CRP增高〔12〕,因完整的血管內皮能夠有效防御并阻止侵入細菌的黏附及繁殖,而自體動靜脈內瘺中生物膜形成可能性,明顯低于中心靜脈導管及人工血管等合成材料。

貧血與MHD患者CRP的升高緊密相關,貧血與炎癥狀態常常并存。炎癥狀態下,腎性貧血加重,并因細胞因子釋放增加、鐵消耗增多而引起功能性鐵缺乏〔13〕。具體而言,炎性細胞因子可抑制骨髓紅系增殖、縮短紅細胞壽命,直接抑制MHD患者促紅細胞生成素生成的減少,導致腎性貧血發生;同時,炎癥狀態下,鐵調素表達升高,機體對鐵的利用降低,出現功能性鐵缺乏;另外,炎癥可增加過氧化物酶的釋放,使患者持續處于氧化應激狀態,進一步加重腎性貧血。Gunnell等〔14〕研究顯示,在透析充分且無鐵缺乏的MHD患者中,CRP升高是促紅細胞生成素抵抗的重要標志。

蛋白-能量營養不良在MHD患者中有較高的發生率,低蛋白血癥的MHD患者更易出現CRP升高。營養不良與炎癥互為因果,稱為營養不良-炎癥綜合征。Owen等〔15〕研究提示,營養不良使MHD患者更易發生感染,而炎癥狀態下,肝臟Alb mRNA的表達受到抑制,Alb合成減少,骨骼肌蛋白分解代謝增加,食欲降低,營養成分攝入減少,Alb水平進一步下降〔16〕。血Ca、P水平異常、PTH升高是CRP升高的獨立危險因素。礦物質-骨代謝異常是慢性腎臟病患者常見的并發癥之一,以P升高、繼發性甲狀旁腺功能亢進為主。CRP的升高與礦物質-骨代謝異?；ハ嘤绊?考慮為微炎癥狀態抑制胎球蛋白A合成,影響鈣磷代謝,過度分泌的PTH又可引起MHD患者免疫功能下降,增加感染率,并導致已經發生的感染加重;當體內鈣質沉積較少,周圍組織、血管的鈣化降低后,微炎癥反應可相應減弱〔17〕。因此可考慮應用低鈣透析液、活性維生素D3和磷結合劑等改善血液透析患者的鈣磷代謝紊亂,進而抑制微炎癥反應。

綜上,臨床可通過年齡、通路、Hb、Alb、Ca、P、PTH對血透患者CRP的升高進行預測,且準確率較好。在臨床實踐中,不僅需關注CRP,更需結合可能引起CRP升高的相關因素進行系統診治,以最大程度改善MHD患者預后。