肺臟超聲動態監測在新生兒重癥肺炎精準護理中的應用效果

尹麗娟 ，寶凌云 ，王 芳 ，袁 媛

（1）昆明市兒童醫院新生兒科，云南 昆明 650034;2）大理大學護理學院，云南 大理 671003）

新生兒重癥肺炎在床旁超聲的監測下發現常合并肺實變[1-2]。新生兒肺實變使患兒處于持續低氧狀態、進而影響呼吸循環系統的穩定性，是導致新生兒死亡的重要原因[3-5]。在新生兒重癥肺炎的治療中，氧療、機械通氣，恰當的抗生素的使用等治療固然占據主導地位，但合適的護理措施也對重癥肺炎的恢復起到至關重要的作用[6-8]。在常規的重癥肺炎護理中，所有患兒無論肺部病變程度、性質如何，均給以固定時間間隔的翻身、拍背、吸痰等措施，以促進氣道分泌物排出[9-10]。但由于新生兒氣道清潔能力不足，自主活動能力差，常規護理往往收效甚微[11-12]。因此，為了提高新生兒重癥肺炎并肺實變的療效，需要制定針對不同肺部病變性質的精準護理措施[13]。隨著肺臟超聲在新生兒領域的廣泛應用，該技術為新生兒重癥肺炎并肺實變的精準護理提供了一種有效的方法，對縮短病程和提高療效有重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至12 月昆明市兒童醫院新生兒重癥監護室（NICU）收治的60 例重癥肺炎新生兒為研究對象，該研究獲得了昆明市兒童醫院倫理委員會的批準（2022-03-130-K01）。納入標準：新生兒重癥肺炎的診斷標準符合第5 版《實用新生兒學》中的診斷標準；患兒除咳嗽、鼻塞等呼吸道癥狀外，合并明顯呼吸困難或循環不穩定者定義為重癥肺炎[14]。排除標準：（1）伴有先天性疾病；（2）確診膿毒血癥；（3）放棄治療。采用隨機數字法隨機分為研究組和對照組2 組，每組各30 例。研究組男 13 例，女 17 例；年齡中位數1.5（8.0，18.5 ）d；體重中位數3.2（2.6，3.8 ）kg；胎齡中位數38.5（36.8，40.3）周；剖宮產14 例，陰道分娩16 例；均有咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，其中機械通氣者12 例（40%），普通吸氧者18 例（60%）。對照組患兒男 12 例，女18 例；年齡中位數11（8.0，21.3）d；體重中位數3.0（2.5，3.7）kg；胎齡中位數39（37，40）周；剖宮產 10 例，陰道分娩 20 例；均有咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，其中機械通氣者10 例（30%），普通吸氧者20 例（70%）。2 組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 一般資料比較[M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information [M（P25，P75）/n（%）]

1.2 研究方法

2 組患兒均采取普通吸氧或機械通氣、抗感染、霧化、維持循環系統穩定等常規治療。對照組給予常規護理干預：（1）基礎護理: 保持病房清潔、常規口、臍、臀、皮膚護理，發熱者及時降溫處理，施與袋鼠式護理；（2）呼吸道護理：定時翻身、拍背、根據痰多少給予相應頻次的吸痰。

研究組在對照組常規護理的基礎上，每天使用床旁超聲檢查肺臟2～4 次，根據超聲發現采取不同護理干預措施，具體如下：（1）超聲提示肺實變征象，見圖1：實變面積較大時予纖維支氣管鏡下或氣管插管下肺泡灌洗術；實變局限于胸膜線下，呈蟲蝕樣改變時以叩背、機械震動、手法震顫以及吸痰為主，根據嚴重程度選擇一種或多種方式進行排痰，扣背、機械震動、手法震顫等措施位置主要為實變區域，并將患兒體位管理為實變對側臥位為主。（2）超聲提示肺間質綜合征征象，見圖2：予固定時間翻身，不常規行拍背吸痰。

圖1 肺實變征象Fig.1 Signs of lung consolidation

圖2 肺間質綜合征Fig.2 Pulmonary interstitial syndrome

1.3 觀察指標

（1）接受機械通氣的患兒撤離呼吸機的時間；（2）接受普通給氧的患兒停氧的時間；（3）咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動癥狀體征消失的時間；（4）住院時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料中，對于符合正態分布的數據采用（）表示，2 組間用獨立樣本t檢驗進行比較；對于不符合正態分布的數據采用中位數和四分位間距即M（P25，P75）表示，2 組間采用非參數秩和檢驗（Wilcoxon’s signed rank）比較。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組超聲圖像比較

超聲下，對照組與研究組均顯示肺炎征象，包括胸膜線下蟲蝕樣改變、實變位置深、至少累及2 個肋間，胸腔積液、肺不張和支氣管充液征，且以累及2 個以上肋間以上的深度實變為主，多合并胸腔積液和肺不張，提示重癥肺炎的患兒肺臟感染重，滲出液多，存在因炎性分泌物導致的中小氣道堵塞。2 組超聲圖像特征均差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2 組超聲圖像比較[n（%）]Tab.2 Comparison of two groups of ultrasound images[n（%）]

2.2 2 組臨床癥狀緩解時間及住院時間比較

研究組咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動癥狀消失的時間中位數分別為8（6.5，10.0）d 及（4.5，10.0）d，住院時間中位數10（8.0，11.0）d；對照組咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動癥狀消失的時間中位數分別為11（10.0，12.3）d 及15（7.0，18.0）d，住院時間中位數14（12.0，15.3）d。研究組患兒咳嗽咳痰、肺部啰音消、少吃少動消失時間及住院時間均較對照組縮短（P<0.05），見表3。

表3 2 組臨床征象緩解時間及住院時間比較[M（P25，P75），d]Tab.3 Comparison of clinical remission time and hospitalization time between two groups [M（P25，P75），d]

2.3 2 組撤離呼吸機或停氧時間比較

研究組撤離呼吸機時間中位數為5（4.0，6.3）d，停氧時間中位數7（5.1，9.5）d；對照組撤離呼吸機時間中位數為8（6.0，9.3）d，停氧時間中位數10（8.0，12）d。研究組患兒撤離呼吸機或停氧時間均較對照組短（P<0.05），見表4。

表4 2 組撤離呼吸機或停氧時間比較[M（P25，P75），d]Tab.4 Comparison of extubation time or deaeration time between two groups [M（P25，P75），d]

3 討論

3.1 新生兒肺實變的特點

新生兒肺實變好發部位與成人和兒童有很大差別 很少有報道新生兒肺實變的好發部位，成人和兒童重癥肺炎時發生肺實變常見部位為肺下段，但新生兒發生肺實變的常見部位為脊柱兩側以及肩甲骨區域部位[15]。分析發現與體位有關，成人和兒童當患重癥肺炎時，臥床期間，肺下段處于低位，而新生兒臥床期間，一般下肢處于卷曲狀態，導致身體處于低位的部位為后備及胸廓段，由于重力的原因，痰液集聚在處于低位的肺段處，故存在新生兒肺實變的區域與成人和兒童不同。

3.2 超聲引導精準護理治療肺實變的價值

新生兒肺實變隱匿且治療困難 新生兒實變區域多數在脊柱兩側及肩胛骨區域，床旁X-線片很難發現脊柱兩側細小的實變區，但在B 超下能明顯顯示實變[16]。且該區域被骨組織覆蓋，在治療時考慮到施力后導致骨折的原因，導致在進行扣背、手法震顫等護理措施時力度不敢過大，加之震顫的穿透力在透過骨組織時會被大大的削弱，導致治療效果相對差[17-19]。故發生在新生兒脊柱兩側及肩甲骨區域的肺實變精準護理的時間相對長方能有效。

3.3 體位管理在新生兒肺實變精準護理中的價值

體位引流與兒童及成人差異較大 兒童和成年人建立翻身卡能明確左、右側臥位以及俯臥位，這類人群能自主維持相應的體位；但新生兒除了俯臥有明確的更換體位外，達到完全的側臥極為困難，新生兒不能自主維持任何體位，當新生兒處于俯臥位時，如果體位擺放不規范，可能會有“嬰兒猝死綜合征”的危險[20]。當新生兒擺放側臥位時，因為新生兒本身處于卷曲狀態，側臥位不能完全實現，導致體位引流效果不如成人及兒童，所以在施以新生兒體位管理時，需要有相應的輔助支撐的用具方能提高體位管理的效果。

床旁肺臟超聲在新生兒肺實變臨床診斷上有非常大的敏感性[21]。精準化護理措施在超聲動態監視下能動態監測肺實變的治療效果，但在精準化護理措施實施過程中，醫護協助極為重要，且治療過程中力度的掌握、病情的監護極為重要。