乙型肝炎病毒感染對妊娠期糖尿病孕婦的結局分析

趙己未 沙曉燕 伍金娟 吳 雪 張國正

1 廣州中醫藥大學金沙洲醫院消化內科（廣東廣州 510400）

2 廣州市婦女兒童醫療中心產科（廣東廣州 510623）

我國是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染大國。2014年，我國流行病學調查顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群乙型肝炎表面抗原，（hepatitis B virus antigen，HBsAg）流行率分別為0.32%、0.94%和3.84%［1］，而目前我國育齡女性的感染率仍然在5%～6%［2］，妊娠合并HBV感染對母嬰危害較大，妊娠期間HBV活動可能導致孕婦出現肝衰竭，危及孕婦生命。有研究表明急性HBV感染的孕婦出現足月低體重兒和早產的風險升高；慢性HBV感染導致的肝硬化與妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、早產及胎兒生長受限有關，并增加孕產婦和圍產期死亡率［3］。雖然慢性HBV 感染女性大部分可以很好耐受妊娠，但研究認為慢性HBV 感染可能與妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、早產、胎盤早剝、低出生體重兒以及產后出血有關［4-5］。HBV感染與妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM ）是否有關聯目前尚存在爭議。本文旨在探討慢性HBV感染對GDM孕婦的妊娠期并發癥、孕晚期生殖道B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）感染及母兒結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月1日—2020年12月31日期間，在廣州市婦女兒童醫療中心產科定期產檢并診斷為GDM的583例單胎足月的孕婦為研究對象。（1）納入標準：① 慢性HBV感染：孕婦在懷孕前檢查發現血清HBsAg陽性，且持續超過6個月，初次產檢時肝功能結果正常，服用或未服用抗病毒治療藥物均可；②患者在妊娠24～28周行75 g糖耐量（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查結果異常，診斷為GDM；③患者年齡21～35歲，分娩孕周在37周～41+6周。（2）排除標準：①妊娠期間合并其他疾病如自身免疫系統疾病、原有的糖尿病、高血壓、精神疾病等；②妊娠期間合并其他感染：人類免疫缺陷病毒/艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒、致畸四項（弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）或EB病毒感染；③合并其他類型肝炎及肝功能異常者；④心、肺、腎功能明顯異常。本研究內所有疾病診斷均根據第9版《婦產科學》的診斷標準。

新教師需求為工科新教師培訓目標之基石。學校培訓總目標與學校培訓分目標均以新教師需求為出發點，結合學校與國家之要求，高于新教師之需求，成為新教師參加培訓的指揮棒、力量發動機、效率生發器。

根據孕婦是否感染慢性H B V 分為G D M 組（n=535）和 GDM+HBV組（n=48），慢性HBV感染者中有9例孕婦在孕期口服替諾福韋抗病毒治療，所有孕婦孕期肝功能均正常。本研究已經通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者診斷為GDM后，營養科和產科聯合管理，對其進行飲食及運動指導，監測血糖情況，入組孕婦孕期血糖均控制良好，無需使用胰島素，達到末梢血空腹血糖≤5.6 mmol/L，餐后2小時血糖≤6.7 mmol/L。記錄孕婦出現妊娠并發癥，如妊娠期高血壓疾病、ICP、妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠期特發性血小板減少、羊水過多及羊水過少，孕晚期（孕35～37周）生殖道GBS感染（GBS培養法），以及足月胎膜早破的發生情況。分娩后，記錄并比較兩組孕婦的妊娠結局，如產后出血、胎盤早剝、小于孕齡兒、巨大兒的發生率，比較陰道分娩孕婦出現產時發熱、產后出血、羊水糞染、新生兒低Apgar評分以及新生兒入住新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）等情況。

1.3 統計學方法

通過對2組孕婦妊娠期并發癥的統計發現，GDM+HBV組ICP的發生率（P=0.033）、孕晚期（孕35～37周）生殖道GBS 感染率（P=0.044）高于GDM組。2組間妊娠期高血壓疾病、足月胎膜早破、羊水過多、羊水過少、妊娠期甲狀腺功能減退癥、妊娠期特發性血小板減少的發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

通過對2組陰道分娩孕婦的母兒結局統計發現，GDM+HBV組孕婦陰道分娩過程中出現產時發熱（P=0.029）、羊水糞染（P=0.026）和新生兒入住NICU（P=0.038）者比例高于GDM組。2組新生兒低Apgar評分及產后出血比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

2 結 果

2.1 2組孕婦妊娠基線資料比較

教學評價是利用可行的評價方法和技術對教學過程及預期效果進行價值判斷，是研究教師的教和學生的學的價值過程[4]。教學評價對教學活動具有引導、調控、完善作用，有利于推進教學改革，完善教學體系，提高教學質量。做好組織學與胚胎學的教學評價工作，能夠及時反映出課堂教學中存在的問題，利于教師改進教學方法和學生正確認識自己的學習效果。教學中采用形成性評價與終結性評價相結合的評價方式，進行終結性評價的同時兼顧形成性評價環節，因為終結性評價只是對成績進行最終的考核，不能有效反映出學生的真實能力，尤其是對于期末采用突擊復習的學生來說，評價不夠客觀。

表1 2組孕婦基線資料比較

2.2 2組孕婦妊娠并發癥情況比較

本研究共包括583例產婦，其中GDM組535例，GDM+HBV組48例。2組孕婦的年齡、分娩孕周、體質量指數（body mass index，BMI）、初產婦比率等基線情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表2 2組孕婦妊娠并發癥比較 ［例（%）］

2.3 2組孕婦妊娠結局比較

ICP是由于膽汁酸代謝異常引起的妊娠期特異性肝病，常發生于妊娠中晚期，其病因尚未完全清楚，可能與地域、種族、遺傳、免疫、環境及雌激素代謝異常等因素有關。ICP的發病率在世界范圍內差異很大，從0.1%～15.6%不等。已有研究［6］證明膽汁酸會導致人胎盤絨毛膜靜脈血管收縮，提高子宮肌對縮宮素的敏感性，母體高膽汁酸可能會導致胎盤結構受損，從而減少對胎兒氧氣和營養的輸送。大量研究［4，6-7］發現慢性HBV感染與ICP發生率有一定相關性，HBV感染對ICP的影響的可能生物學機制包括促進HBsAg載體狀態引起的肝細胞全身炎癥反應、加速病毒復制及其相互作用，并通過破壞肝細胞而導致雌激素代謝異常從而導致母體肝功能進一步惡化。本研究也顯示合并慢性HBV感染的GDM孕婦的ICP發生率高于無慢性HBV 感染組，與既往研究結果一致。

表3 2組孕婦妊娠結局比較 ［例（%）］

2.4 2組孕婦陰道分娩母兒結局比較

雖然類似的看法并沒有從這位牧馬人車主的言談舉止中流露出來，但我也能體會到他從一開始接觸到這輛全新梅賽德斯-AMG G 63 先型特別版時的些許抵觸已經逐漸被主駕駛席上舒適、柔軟且帶有豐富按摩功能的designo Nappa真皮材質座椅所征服。如此說來，牧馬人和G級越野車之間雖然擁有不少相似的進化歷程，但至少在乘坐舒適性方面，全新G級越野車座椅的文明程度明顯更高，當然選購的代價也更大。

3 討 論

妊娠期孕婦肝臟負荷加重，且妊娠免疫狀態改變，研究認為妊娠合并HBV感染患者更容易發生ICP、妊娠期高血壓疾病、早產、胎盤早剝、產后出血等。本研究顯示合并慢性HBV感染的GDM孕婦ICP發生率、孕晚期生殖道GBS感染發生率、妊娠期胎盤早剝的發生率高于無慢性HBV感染的GDM孕婦，且陰道分娩者出現產時發熱、羊水糞染、新生兒入住NICU者比例明顯較高。

通過對2 組孕婦妊娠結局的統計發現，GDM+HBV組出現胎盤早剝者比例高于GDM組（P=0.033）。2組孕婦的分娩方式（陰道分娩率、剖宮產率）、陰道分娩中轉剖宮產率差異均無統計學意義，產后出血、小于胎齡兒發生率、巨大兒發生率比較差異也無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

GBS是一種革蘭陽性、B族溶血性鏈球菌，正常寄居于胃腸道和泌尿生殖道，是一種機會致病菌，在孕婦泌尿生殖道的定植率約為12.7%，與母兒結局密切相關。GBS對絨毛膜有較強的吸附能力和穿透能力，感染后可快速吸附于母體組織，繼而侵入絨毛膜，主要通過產生黏附和侵襲因子，以及干擾免疫應答的毒力因子致病，引發宿主免疫應答而導致胎膜早破、早產、死胎、新生兒感染甚至死亡，以及產后子宮內膜炎、菌毒血癥等不良妊娠結局［4，8-9］。本研究顯示合并HBV感染的GDM孕婦，其孕晚期生殖道GBS感染發生率高于無HBV感染組。這可能與HBV感染的妊娠狀態，為了減輕對胎兒的排斥妊娠期間母體的免疫功能減弱，免疫清除功能不足等有關。因此，這種免疫狀態可能使GBS更易在生殖道定植。

滋養細胞是胎盤的主要細胞，在胚胎著床、胎盤發育及胎兒生長中發揮重要作用，而慢性HBV感染引起的亞臨床炎癥可導致滋養細胞功能障礙，進而影響滋養細胞的遷移和侵襲能力，進而引發相關疾病［10］。HBV感染胎盤組織，然后在滋養細胞中產生功能性蛋白HBxAg，進而造成滋養細胞凋亡減少、侵襲能力增強和炎癥反應增強，從而導致宮內感染及胎盤功能異常相關疾?。?1］。有研究表明胎盤慢性炎癥反應減少了絨毛外滋養細胞的侵襲功能［12］，表現為胚胎著床和母胎界面螺旋動脈重塑障礙，可能參與前置胎盤和胎盤早剝的發病機制。也有觀點認為，慢性炎癥所致的母胎界面免疫細胞的數量和功能變化可能是導致胎盤早剝等產科疾病的機制［13］。

按Minitab 17軟件中的 Box-Benhnken設計進行試驗,并進行響應面分析,試驗因素水平表見表1，結果見表2．

有研究認為，HBV 感染會導致妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、低出生體重兒、產后出血等不良結局。本研究未發現相似結果，可能與本研究內慢性HBV患者肝功能均正常有關，也可能由于樣本量不足?？傊?，本研究發現合并慢性HBV感染的GDM患者，其妊娠期和分娩期母兒風險均增加，臨床中應重視慢性HBV感染孕婦的妊娠合并癥篩查以及孕晚期GBS 感染篩查，關注產程中感染指標及羊水情況，加強分娩期母嬰監護，盡可能減少不良妊娠結局。