新斯的明拮抗順阿曲庫銨的時機對患者腹腔鏡結直腸癌根治術后肌松殘留和早期肺功能的影響

林 琳 朱 旭

廈門市中醫院麻醉科（福建廈門 361000）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為好發于患者結腸、直腸部位的惡性腫瘤，其發病率與致死率呈上升趨勢，嚴重威脅患者的生命健康［1］。目前，CRC根治術是最主要的治療方式。在進行全身麻醉手術時，會常規使用神經肌肉阻滯劑（例如順阿曲庫銨）來營造更好的手術環境，但同時會引起氣道殘余肌松，進而引起肺部感染、低氧血癥、氣道梗阻等嚴重不良反應，對患者預后造成嚴重不良影響［2］。為了改善現狀，臨床學者結合新斯的明進行拮抗治療，其在臨床中的應用較為廣泛，例如對小兒維庫溴銨的殘余肌松作用以及對行腹腔鏡手術全身麻醉肌肉松弛等拮抗作用［3-4］。但關于拮抗時機的選擇尚存在爭議。因此，本研究在對患者腹腔鏡結直腸癌根治術中通過設計雙盲試驗，結合患者4個成串刺激（train-of-four，TOF）比值進行分組，旨在明確新斯的明使用時的最佳TOF比值范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過我院倫理委員會批準，并取得患者及患者家屬的知情同意。選取于2021年2月—2022年9月在我院行結腸癌根治手術的194例患者為研究對象，首先采用隨機數字表法將患者分成空白對照組（n=33）和試驗組，試驗組結合給予新斯的明治療時所體現的TOF比值分為試驗組A（n=34，TOF≤0.1）、試驗組B（n=31，0.1＜TOF≤0.3）、試驗組C（n=32，0.3＜TOF≤0.5）、試驗組D（n=29，0.5＜TOF≤0.8）以及試驗組E（n=35，TOF＞0.5）。試驗組A男18例、女16例；年齡為（50.01±13.26）歲，體質量為（57.23±12.09）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ級20例、Ⅱ級14例。試驗組B男14例、女17例；年齡為（50.12±12.31）歲，體質量為（56.30±11.05）kg；ASA為Ⅰ級12例、Ⅱ級19例。試驗組C男10例、女22例；年齡為（49.62±10.21）歲，體質量為（59.38±10.76）kg；A S A 為Ⅰ級1 4 例、Ⅱ級1 8 例。試驗組D 男1 6例、女13例；年齡為（48.78±10.02）歲，體質量為（61.28±9.79）kg；ASA為Ⅰ級10例、Ⅱ級19例。試驗組E男15例、女20例；年齡為（48.91±9.82）歲，體質量為（62.08±9.97）kg；ASA為Ⅰ級14例、Ⅱ級21例?？瞻讓φ战M男10例、女23例；年齡為（48.69±8.97）歲，體質量為（62.24±10.77）kg；ASA為Ⅰ級15例、Ⅱ級18例。組間患者的性別構成、年齡、ASA分級等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①年齡≥20歲患者；②ASA分級處于Ⅰ～Ⅱ級患者；③行結直腸癌根治手術患者；④采取全身麻醉手術患者。

1.3 排除標準

①伴有嚴重心肝腎功能不全患者；②處于哺乳期或妊娠期患者；③伴有嚴重心血管疾病患者；④對試驗藥物過敏患者。

1.4 治療方案

患者進入手術室后，將肌松監測儀（南京歐加農制藥有限公司，國食藥監械（進）字2009第2210802號，規格TOF-Watch SX）妥善固定于其前臂上。觀察患者生命體征處于平穩狀態后，麻醉醫師開始進行麻醉誘導：丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，國藥準字HJ20170306，規格：20 mL∶200 mg），給予方式為靜脈注射，劑量為2 mg/kg；舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），給予方式為靜脈注射，劑量為0.5 μg/kg；順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字：H20203700，規格：5 mL∶10 mg），給予方式為靜脈注射，劑量為0.1 mg/kg。定標肌松監測儀，并將T1調成100%，觀察T1偏離＜10%持續3 min后，為患者行氣管插管，然后持續注射丙泊酚與吸入七氟烷進行鎮靜，同時恒速將瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）泵入進行鎮痛。手術期間，根據患者情況以及操作需求，可適量增加順阿曲庫銨進行鎮靜松弛。手術結束后，結合患者的臨床指征情況，給予其阿托品（湖北興華制藥有限公司，國藥準字：H42020590，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg與新斯的明（上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H310227702，規格：2 mL∶1 mg）1 mg；當患者出現咳嗽反應、吞咽反射，呼吸頻率和潮氣量轉歸正常以及滿足拔管指征時，進行拔管并送入復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.5 觀察指標

①肌松殘余情況：記錄患者在拔管前的TOF比值，同時詳細記錄患者的恢復時間（即患者在PACU接受觀察的時間）以及肌松恢復指數（即患者T1由25%回升至75%所需的時間）。②肺功能情況：分別于插管前、拔管0.5 h后以及拔管24 h后，仔細記錄患者1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）以及其比值（FEV1/FVC）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對相關數據進行統計學分析；符合正態分布的計量資料用（±s）表示，多組比較采用方差分析，2組比較采用LSD-t檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多組比較P＜0.05為差異有統計學意義，兩組間比較P＜0.01差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 組間患者肌松殘余情況對比

多組間拔管前TOF值、肌松恢復指數對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；多組間停留時間對比，差異無統計學意義（P＜0.05）。插管前，試驗組A患者TOF比值低于其他組（P＜0.05），空白對照組患者TOF比值高于其他組（P＜0.01）；組間患者在PACU接受觀察的時間比較差異無統計學意義（P＞0.01）；試驗組A患者肌松恢復指數低于其他組（P＜0.05），空白對照組患者肌松恢復指數高于其他組（P＜0.01）。見表1。

表1 組間患者肌松殘余情況對比 （±s）

2.2 組間患者肺功能情況對比

插管前、拔管0.5 h以及拔管24 h時，各組間FEV1、FEV1/FVC及FVC比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 組間患者肺功能情況對比 （±s）

續表

3 討 論

在進行外科手術時，為了保證患者骨骼肌處于較好的松弛狀態，常會應用神經肌肉阻滯劑，例如順阿曲庫銨、維庫溴銨等［5］。但因神經肌肉阻滯劑產生的殘余肌肉松弛作用，將導致患者在術后出現缺氧、呼吸道梗阻及肺部并發癥等，嚴重影響預后。新斯的明作為一種非去極化肌松藥，可通過在神經肌肉接頭處與非極化肌松藥進行受體競爭，阻礙神經阻滯傳遞。其在外科手術的應用中已取得良好效果［6-7］，但關于使用新斯的明進行拮抗的時機選擇尚無明確標準。本研究在對患者腹腔鏡結直腸癌根治術中通過設計雙盲試驗，同時結合患者TOF比值進行分組，旨在明確新斯的明使用時的最佳TOF比值范圍。

本研究數據顯示，插管前試驗組A患者TOF比值低于其他組（P＜0.01），空白對照組患者TOF比值高于其他組（P＜0.01）。即在患者的TOF比值≤0.1時，若給予新斯的明可使其在拔管時的TOF比值明顯小于處于其他TOF比值范圍給藥者；未給予新斯的明的空白對照組，拔管前其TOF比值高于TOF比值處于0.8以內的給藥者。姚明等［8］在一項隨機、雙盲、平行對照研究中，結果顯示Ⅰ組拔管前即刻TOF比值低于其他組，N組拔管前即刻TOF比值高于Ⅰ～Ⅳ組，與本研究結果具有一致性。試驗組A患者肌松恢復指數低于其他組（P＜0.05），空白對照組患者肌松恢復指數高于其他組（P＜0.01）。即未用藥者肌松恢復時間高于用藥者，同時當患者TOF比值≤0.1時給藥，其肌松恢復時間明顯短于其他TOF比值范圍給藥者。結果表明，當患者TOF比值≤0.1時給予新斯的明，有助于縮短其肌松恢復時間。Plaud等［9］在一項麻醉蘇醒后的殘余麻痹研究中指出，TOF值比值恢復至0.1時，給予患者新斯的明可促進神經肌肉阻滯恢復，與本研究結果具有一致性。分析原因：其一，新斯的明通過抑制乙酰膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿的水解，并使其濃度增高，進而在神經肌肉接頭處與非極化肌松藥進行受體競爭，恢復機體的正常神經肌肉傳遞，促進機體肌肉阻滯更快地恢復。其二，有研究表明［10］，當機體處于深度肌肉阻滯狀態時，給予大量的新斯的明并不能增加拮抗作用。

本研究數據顯示，插管前、拔管0.5 h以及拔管24 h時，組間FEV1、FVC及FEV1/FVC比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果表明，手術后立即給予新斯的明治療，并不能改善患者肺功能。分析原因：肺功能恢復情況受多重因素影響，例如患者術前肺功能狀態、伴隨疾病、麻醉插管、術后殘余肌松以及通氣模式等。因此，患者肌松變化對肺功能的改善作用可能被上述因素掩蓋。

綜上所述，結直腸癌根治術后當患者TOF比值≤0.1時給予新斯的明，有助于縮短肌松恢復時間，但不會影響PACU停留時間與肺功能水平。但研究仍然存在缺陷之處，即本研究的觀察指標較為單一，可能導致研究結果出現局限性，有待增加觀察指標進一步驗證結論。