小于4 cm 胃神經鞘瘤CT 誤診與漏診分析

吳輝行 張婉麗 吳嘉良 陳 婧 黃丹萍 楊蕊夢

1 廣州市老年醫院放射科（廣東廣州 510545）

2 廣州市第一人民醫院放射科（廣東廣州 510180）

3 香港大學深圳醫院放射科（深圳 518000）

4 宜昌市中心人民醫院 放射科（湖北宜昌 443000）

神經鞘瘤又稱雪旺細胞瘤，是一種間葉源性腫瘤，由神經鞘膜增生形成，以頭頸、四肢及脊柱旁最為多見。原發于消化道者少見，發生于消化道的最常見部位是胃，占所有胃部腫瘤的0.2%。胃神經鞘瘤（gastric schwannomas，GS）以良性多見，占所有胃良性腫瘤的4%［1］。既往文獻報道本病臨床及CT影像學缺乏特異性表現，易與胃其他良性腫瘤混淆而誤診，尤以誤診為低危險度的胃間質瘤為著［2-7］。然而，GS與低危險度間質瘤在臨床治療決策上具有較大差異，前者可在內鏡或腹腔鏡下安全切除，后者因具有潛在惡性生物學行為，需行開腹或腹腔鏡下手術切除。此外，當GS較小且發病位置較隱蔽時，CT上容易漏診而延誤患者的診治。因此，筆者回顧性分析并總結一組直徑小于4 cm GS的CT影像學特點，探討其常見誤診與漏診原因，以提高影像科醫師對該病的認識及診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年3月—2022年10月廣州市第一人民醫院收治且經手術病理及免疫組化證實的10例（廣州市第一人民醫院8例，宜昌市中心人民醫院2例）直徑小于4 cm的GS患者臨床、病理及影像學資料，其中男4例、女6例；年齡24～72歲，平均年齡（50.3±15.9）歲。患者表現為上腹部疼痛4例、腹脹2例、腹痛并腹脹1例、嘔血并黑便1例，無明顯癥狀于健康體檢發現2例。7例行胃鏡檢查，3例行超聲內鏡檢查，均發現黏膜下隆起，內鏡檢查提示4例懷疑間質瘤，5例性質待定，1例懷疑間質瘤或平滑肌瘤。10例患者術前均行腹部CT平掃+多期增強檢查。

1.2 CT檢查方法

10例患者均行CT平掃及增強掃描。所有患者檢查前空腹，檢查15 min前口服500～800 mL水，檢查前再喝200 mL水。采用Toshiba Aquision 320排或64排CT掃描儀，掃描參數：管電壓120 kV，管電流120～350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。所有患者先行常規腹部CT平掃，掃描范圍從右膈頂上10 mm至肝右葉下緣；再采用高壓注射器以1.5～2.0 mL/kg的劑量經肘靜脈注入非離子型碘對比劑優維顯（300 mgI/mL）行增強掃描，注射速率為2.5～3 mL/s，分別于注射對比劑后25～30 s（動脈期）、60～65 s（門靜脈期）、120～180 s（靜脈期）及5 min（延遲期）采集圖像。

1.3 圖像分析

CT圖像分別由一位主治醫師和副主任醫師在不知道病理結果的情況下，在PACS（Picture Archiving And Communication Systems）工作站上各自獨立觀察，觀察內容主要包括腫瘤的部位、大小、形態、邊界、生長方式、有無囊變、出血、壞死及鈣化、CT平掃密度、動脈期強化程度、動態增強強化方式、瘤周淋巴結及與相鄰組織關系等情況，當兩位影像診斷醫師意見不一致時經討論后達成共識。通過繪制感興趣區（region of interest，ROI），測量病灶平掃及增強各期的CT值，以判斷其強化特點，ROI的選擇要避開壞死、囊變、鈣化及血管。

2 結 果

2.1 CT

（1）病灶部位、形態、大小、邊界：本組10例GS均為單發，均位于胃黏膜下，發生于胃體7例（70%），胃竇-胃體交界部2例，胃竇1例；腔內生長3例，腔外生長1例，同時向腔內外生長6例；病灶形態均規則，9例（90%）為圓形或類圓形，1例為梭形，邊界均清晰；病灶最大徑范圍約0.6 ～3.8 cm，平均最大徑為（2.2±0.9）cm。其中2例病灶局部胃黏膜欠光整，其余病例鄰近胃黏膜均光整。（2）平掃及增強表現：10例病例CT平掃密度較均勻，未見明顯壞死、出血、囊變及鈣化，CT值范圍約27 ～ 40 Hu，平均（33±3.4）Hu，均低于同層面豎脊肌密度，CT增強掃描動脈期6例病灶輕度均勻強化，3例未見明確強化，1例中度強化，全部病例均呈漸進性強化，于靜脈期或延遲期達強化高峰，最終3例呈輕度強化，3例中度強化，4例明顯強化，其中1例最高強化峰值達138 Hu。（3）周圍淋巴結：3例病灶周圍見小淋巴結，短徑小于1 cm，其余7例周圍未見明確淋巴結。（4）誤診、漏診：術前CT誤診7例，其中6例誤診為胃間質瘤（如圖1），1例誤診為胃間質瘤/平滑肌瘤；另外，1例將間質瘤作為首要診斷，而神經源性腫瘤列為鑒別診斷，有2例漏診。漏診2例病灶位于胃竇-胃體及胃小彎近賁門處，均較小，大小分別為1.1 cm × 1.0 cm、1.2 cm × 0.9 cm。影像資料總結見表1。

表1 本組病例CT資料

圖1 一例57 歲GS 患者的CT 圖像

2.2 內鏡

本組10例病例均行內鏡檢查，其中7例行無痛胃鏡檢查，3例行超聲內鏡檢查，均發現黏膜下病灶，4例黏膜可見潰瘍，余黏膜光滑，其中1例超聲內鏡提示病灶源于固有肌層，見不均勻低回聲，邊界欠清。內鏡結果5例性質待定，4例懷疑間質瘤，1例懷疑間質瘤或平滑肌瘤。

2.3 病理

本組病例術后病理均提示為良性GS。大體標本顯示：所有腫瘤境界較清晰，無包膜，實性，質地韌，切面灰白或灰黃，未見出血、壞死及囊性變等。蘇木精-伊紅（HE）染色結果顯示：腫瘤位于胃壁固有肌層，瘤細胞呈卵圓形或梭形，呈束狀或編織狀排列，局部可見柵欄狀、旋渦狀結構，界限清楚，核小、圓形、居中，核分裂象罕見，周邊肌組織間可見淋巴細胞聚集灶，形成袖套樣結構，部分淋巴濾泡生發中心萎縮。免疫組織化學染色結果顯示：所有病例均表達S-100（+）；CD117、Dog-1、SMA（smooth muscle actin）、Desmin 均為陰性表達；1例CD34（散在+），其余CD34均陰性，Ki-67均小于10%。

3 討 論

GS多為良性腫瘤，極少發生惡變，生長緩慢，初期可無臨床癥狀及體征，隨著腫瘤的長大，可出現腹痛、腹脹等不適癥狀，部分患者可發生胃潰瘍、上消化道出血、黑便等表現，本組患者癥狀與既往文獻報道符合［5］。

CT作為一種快速、方便、高效檢查胃部腫瘤的影像學方法，能較好地顯示GS病變部位、范圍、形態、大小、密度、生長方式、強化方式、強化程度及與周圍組織關系等情況，有助于影像科醫師清楚觀察病灶內部囊變、壞死、出血、鈣化，是腹部腫瘤的術前首選檢查方法。對于良性GS，完整腫瘤切除為首選治療方法，無需進行淋巴結清掃；對于惡性GS，在完整腫瘤切除的前提下，對可疑腫大淋巴結進行清掃，放化療對其效果不佳［8］。本研究發現在10例＜4 cm的GS中，胃體、胃竇及胃體-胃竇交界區均可發生，以發生在胃體居多，與既往文獻報道相符［3-4，9-10］。此外，既往多項研究表明GS形態為圓形或類圓形為主，形態規則，與本組90%病例形態為圓形或類圓形相一致［3，11-13］；本研究的所有病例平掃密度均較均勻，較少出現囊變、壞死或鈣化等，多數學者認為這主要是因為多數GS在組織學上缺少細胞較為疏松的Antoni B區［14］，其次也可能與本組研究的病灶相對較小有關。GS以腔內外跨壁生長居多，增強掃描動脈期多無強化或輕度均勻強化，本組病例CT增強動脈期6例病灶輕度均勻強化，3例未見明確強化，與既往文獻報道一致［12］，Li等［15］研究發現CT增強掃描的動脈期強化程度＜ 15.4 Hu是區分GS與胃腸道間質瘤的重要指標，進一步證明了GS動脈期輕度強化的特征。本研究的10例病灶均呈漸進性均勻強化，與以往多數文獻報道相符［1，3，9，11-13，16］，認為該強化特征與病灶內供血血管纖細，對比劑從血管內緩慢滲出到周圍血管間隙有關［17］。目前大部分研究者認為，GS的強化峰值位于延遲期，但對于GS的強化程度尚有異議，部分研究認為GS呈輕-中度強化［11-12］，而部分學者則認為中度-明顯強化是GS延遲期的特征［14］。本組GS病例有6例為延遲期輕-中度強化及4例明顯強化，強化程度不一。這種差異可能與樣本量較小有關，另一方面是因為研究對于輕度強化與中度強化、中度強化與明顯強化的定義沒有達成共識，導致研究結果的不一致，需要在更大樣本量的多中心研究中進一步探索。

3.1 誤診漏診原因分析

GS發病率低，臨床少見，影像科醫師及內鏡醫師對其缺乏足夠的認識及重視。當接診胃部黏膜下占位性病變患者時更多地考慮為胃間質瘤、胃平滑肌瘤等胃部常見腫瘤，忽略了GS的可能性。

誤診分析：（1）GS缺乏特異性臨床表現和實驗室檢查指標［18］。GS臨床表現多樣，大多表現為腹痛、腹脹、黑便、腹部包塊等消化道癥狀，部分病例無任何臨床癥狀，于健康體檢時偶然發現。當腫瘤生長到一定程度時，黏膜發生壞死或潰瘍，可出現腹痛、消化道出血等臨床表現，但其癥狀與其他胃部腫瘤相似，因而誤診率較高。本研究病例臨床表現以腹痛、腹脹為主，與文獻報道相似［5］。（2）GS與其他胃間葉組織來源腫瘤在影像學檢查及內鏡所見較為相似，部分征象有重疊。雖然部分研究認為，周圍淋巴結在GS與胃間質瘤鑒別中具有顯著意義［19］，如符艷梅等［1］認為淋巴結腫大是GS的一種特殊CT表現，該研究病灶周圍出現淋巴結腫大的發生率高達73%（11/15）。而本組10例中僅有3例存在病灶周圍小淋巴結，這可能與本組病例均為＜4 cm的GS且樣本量較小有關，需要更大的樣本量以進一步驗證該研究結果。

漏診分析：（1）GS病灶較?。褐睆捷^小的GS，容易被影像診斷醫生或內鏡檢查醫生忽略；（2）腹部CT檢查前胃腸道準備不足：部分病例腹部CT檢查前胃腸道準備不足，胃充盈不佳，導致病灶顯示不佳而漏診，本組病例中徑線最小的一例（0.9 cm × 0.6 cm），由于胃腔充盈良好，病灶顯示佳而被發現，避免了漏診；（3）發病部位隱匿：部分GS的位置較隱蔽，容易受鄰近組織的遮擋而被忽略，如本組漏診病例中一例因位于胃體與胃竇交界處，且病灶較小顯示欠佳而漏診；另一例位于胃小彎賁門旁，誤以為是賁門正常結構而漏診，而CT MPR圖像多角度觀察有利于病灶的發現；（4）影像診斷醫生閱片欠全面：影像診斷醫生在閱片過程中缺乏細心觀察，沒有結合其他檢查結果，本研究的10例患者CT檢查前均行內鏡檢查，內鏡均發現有黏膜下病灶，仍出現了2例漏診的情況，這值得影像診斷醫生的深刻反思。

3.2 鑒別診斷

（1）胃間質瘤：胃間質瘤內部CT平掃密度常不均勻，增強掃描瘤體呈不均勻強化。直徑＞5 cm的胃腸道間質瘤多為惡性，形態多不規則，出血、囊變、壞死多見，更傾向于腔外生長；胃間質瘤一般不發生淋巴結轉移，可發生肝轉移［20］。最近的一項研究認為腫瘤大小指數、增強掃描動脈期CT值、增強掃描靜脈期CT值、有無壞死、鈣化、黏膜面是否完整及是否均勻強化是鑒別GS和胃間質瘤的影像學獨立預測因子，如胃間質瘤更多地表現為腫瘤較大、增強掃描動脈期及靜脈期CT值較GS高，常見壞死，鈣化少見，黏膜面不完整，強化不均勻［21］。GS絕大多數為良性腫瘤，惡變少見，CT平掃密度較肌肉密度低，出血、壞死、囊變少見。孫駿等［22］近年發現，采用增強CT紋理分析有助于≤5 cm 胃間質瘤和GS的鑒別診斷，其中熵和逆差距的鑒別診斷效能較高。王萍等［23］最新研究認為，延遲期/動脈期CT值（CTV-D/CTV-A）對GS與胃間質瘤具有較好的鑒別效能。

（2）胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多發于賁門或胃底，易累及賁門食管連接處，而GS好發于胃體；胃平滑肌瘤多向腔內生長，密度較均勻，多與肌肉等密度，囊變少見，且徑線相對較小，與本組＜4 cm GS鑒別較困難。若病灶密度較肌肉低，中度或明顯強化，多提示為GS；若病灶較肌肉相仿，輕度強化，多提示平滑肌瘤。李少明等［24］的研究認為平滑肌瘤及GS均在延遲期達到CT增強掃描的強化峰值，但GS的強化程度明顯高于平滑肌瘤，兩者的CT值比較差異具有統計學意義。也有研究認為，以長徑≤3.2 cm、靜脈期CT值≤63 Hu及長短徑比＞1.2為CT診斷要點鑒別胃平滑肌瘤與GS的準確性較高［25］。病理上神經鞘瘤S-100蛋白陽性而Desmin蛋白陰性，平滑肌瘤則反之。另外還需與平滑肌肉瘤鑒別，平滑肌肉瘤病灶見分葉，腫塊直徑大多＞5 cm，密度均勻或不均勻，其內有囊變或壞死區，增強不均勻強化。

（3）胃癌：胃竇是胃癌的主要好發部位，胃體前后壁發生率相對較低［26］，而GS胃體發病居多。胃癌CT影像主要表現為胃壁局部增厚或腫塊，腫塊呈菜花狀，多見半月征、瘤內壞死等改變，胃黏膜破壞，胃周見淋巴結轉移等；進展期胃癌主要為靜脈期團塊狀強化，動脈期線狀強化［27］，與胃GS動脈期輕度或無強化、動態增強掃描漸進性較均勻強化不同。此外，胃癌臨床上多有嘔血、黑便、漸進性消瘦、貧血等癥狀，病程相對較短，腫瘤指標異常升高，而胃GS多為良性，病程長，實驗室檢查多無明顯異常。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，且樣本量較小，需進一步納入更大樣本的影像及病理結果對該病進行更深入的研究和驗證。（2）由于本研究的樣本量小，未使用統計學分析，未來將會在更大樣本的研究中采用統計學方法分析驗證本研究的結果。（3）本研究使用了不同的 CT 掃描儀進行掃描，未考慮不同CT機型對病灶CT值產生的影響，未來我們將規范研究方法，通過標準化CT值來規范化考察GS的強化情況。

總之，盡管GS的CT表現不具有特異性，病理檢查仍為其診斷金標準，但若CT檢查發現胃黏膜下腫瘤表現為圓形或類圓形，邊緣較規則，較肌肉密度稍低，無囊變、壞死、出血，增強掃描呈漸進性強化，尤其位于胃體部，伴或不伴有周圍淋巴結腫大時，需要考慮到GS的可能。此外，患者行影像學檢查前的胃腸道準備極為重要，影像診斷工作者應熟悉及掌握GS的CT征象及相關鑒別診斷并仔細全面閱片，減少影像學漏診或誤診。