公立醫院財務內部控制問題與解決對策

丁 佳

（作者單位：中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院）

2006 年6 月，衛生部（現國家衛生健康委員會）印發了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》。這是國家首次從政策法規角度對醫療機構財務管理與內控制度建設提出要求。該規定在2020 年被國家衛生健康委員會同國家中醫藥管理局聯合印發的《公立醫院內部控制管理辦法》所取代[1]。

根據我國新醫改有關公立醫院改革的政策，公立醫院需要進一步革新運行監管機制，完善內部財務管理制度，逐步形成現代化的公立醫院管理模式，以更好地適應市場化環境，提高醫院運營水平，增強醫院在醫療市場中的競爭力。從近幾年公立醫院內審實踐來看，公立醫院內控制度雖有了明確的具體規定，但其執行力度仍需進一步加大。

一、公立醫院財務內部控制概述

公立醫院財務內部控制是指公立醫院為保證高效推進醫療業務工作，通過規劃設計工作規范及業務流程，有效降低醫院運營風險，加強風險防控。公立醫院財務內部控制不僅是一種制衡約束機制，還是一種規范管理手段，是醫院內部管理的重要環節，能夠為醫院管理者和有關部門提供真實可靠的信息，便于醫院作出科學的發展和管理決策。財務內控的屬性決定了其是公立醫院各項內控活動的基礎和中心環節，財務內控的特性也決定了其工作內容需要落實到公立醫院經營管理活動的各個方面[2]。由于公立醫院財務內控工作不僅需要醫院各部門的溝通與配合，還需要通過獨立運行來獲取各部門在各環節的數據反饋，所以公立醫院財務內控既要具有綜合性，又要保持獨立性，這樣才能發揮約束作用，使公立醫院能夠充分利用和有效配置各項經濟資源，更好地實現醫院綜合管理目標。

二、公立醫院提升財務內部控制水平的重要性

（一）有利于提升醫院整體效益

醫療衛生行業體制改革的全面深化，對公立醫院管理制度建設的規范化、精細化和制度化提出了更高的要求。公立醫院作為以公益性為主的事業單位，要想保證自身正常運營，就要重視醫院的整體效益，提升財務內部控制水平，構建完善的財務內部控制體系，加大財務內部控制力度。公立醫院可以進一步完善醫療材料、器材、設備等的預算、審批、監督制度及流程，提高成本評估核算的準確性，有效降低醫院整體運營成本，從而提升醫院整體效益[3]。

（二）有利于高效利用醫院資金

公立醫院的發展和運營離不開資金的支持，科學高效地使用資金是公立醫院穩健發展的重要保障。財務內控工作的核心工作目標是實現資金的有效控制，公立醫院提升財務內控水平，可以使財務內控人員更加精準地掌握資金的使用情況，更好地利用數據了解醫院發展現狀，進而科學地調配使用資金，提高醫院資金的配置效率，為醫院創造更多的收益。另外，公立醫院提升財務內控水平，加強資金使用審批控制，還能夠有效提高資金使用的安全性。

（三）有利于提升醫院的市場競爭力

新醫改推動了醫院財務管理的改革，醫院財務管理改革正在一步步成為醫院質量發展的優先事項，這對提升醫院在市場中的競爭力具有重要意義。加強財務內部控制有利于提高財務會計信息的真實性，有利于合理分配資源并降低醫院在運營過程中的風險，更有利于增強醫院的行業競爭力[4]。

三、公立醫院財務內部控制存在的問題

（一）財務預算審批和調整不規范

一是財務預算審批缺乏約束力，導致財務內部控制效率低下，不利于醫院長期規范發展。公立醫院的預算計劃主要由財務部門制訂，并由其他各職能部門責任人向財務部門提交部門預算計劃，經財務部門核準后準予實施。由于信息不對稱，財務部門無法對其他部門作出有效的預算提案指導，難以發揮財務部門的統籌規劃職能。二是預算調整流程不規范，缺乏相應數據分析統計作為參考依據，易導致財務風險發生概率上升。部分公立醫院沒有關于預算調整的相關規定，致使財務預算目標調整的偶然性增加[5]。另外，部分公立醫院還存在預算編制范圍不全面、預算執行不規范、預算監督不完善等現象。

（二）缺乏對財務活動的有效監督

一是醫院決策層對財務監督的重視不足，且財務管理的觀念淡薄。一般而言，醫院高層管理人員對于醫院的整體效益較為重視，且具有醫院會計人員的人事任免權，這一定程度上使得會計管理工作受制于醫院高層，難免出現一些管理人員為了短期利益，授權會計人員辦理違規會計事項，造成財務活動內部會計監督失控。二是外部監督不到位對內部會計監督產生消極影響。外部監督主要包括政府監督與社會監督兩部分。政府對醫院的監督重點更多在于臨床醫療服務而非財務，對于部分違規違紀現象處罰力度不夠，起不到震懾作用；而社會監督的執業質量和信譽不高，也未能對醫院財務活動起到應有的監督作用。三是財務內部控制監督體系不完善。當內部控制過程中發現問題時，多數公立醫院只是根據問題表象進行整改，未追究相關人員的責任，也未反思問題背后的深層次原因。這種治標不治本的處理方式，難以解決財務管理環節的系統性問題，使得制度漏洞得不到彌補，相關管理人員的短板得不到補全。

（三）信息化建設滯后

一是公立醫院目前還無法充分借助互聯網信息技術的支持開展財務內部控制。現階段，部分公立醫院的信息化建設較為滯后，在內部監督管理環節未能及時改善信息化設施，信息化局限于財務管理應用軟件，宏觀層面的系統性管理軟件應用較少，導致工作信息傳遞速度慢、效率低，各部門之間無法形成管理合力，無法為醫院的管理決策層提供及時有效的支持。

二是部分公立醫院缺乏高效的信息溝通體系，信息傳遞不通暢。雖然有的公立醫院引進了先進的內部監督管理網絡技術，但因為沒有配備整體性的配套設備和維護人員，內部監督系統不能完全發揮作用。比如，部分公立醫院未將財務部門與業務部門相關聯，導致無法及時完善財務與業務信息，醫院在財務內部管理監督過程中無法高效地調取相關資料，最終妨礙財務內部控制的實施。

三是部分公立醫院未構建在線報銷審核流程制度，尚未形成在線報銷審核閉環。部分公立醫院線下報銷審批流程的審核周期較長，審批環節中若某一負責人無法簽字審批，就會導致報銷流程被擱置，從而延誤報銷進度，影響工作效率。當審核發現問題時，線下審批也難以追根溯源，這就容易滋生徇私舞弊現象，從而影響監管審核質量。

四、公立醫院加強財務內部控制的思路

（一）不相容職務分離

公立醫院的各部門及崗位都必須在職權范圍內履行職責，根據職位特征認定不相容的職務，并確保其職權相互分離，尤其是關鍵崗位要做到相互制衡。將不相容的崗位人員分離，有助于規范工作流程并防控道德風險。公立醫院須審查和分析整個業務流程相關崗位及職能，并根據相關的內部控制制度科學分配崗位，以防止職務交叉、職責重疊，規避潛在風險[6]。

（二）授權審批監督

授權監督機制是公立醫院日常管理中的重要組成部分。公立醫院的一般授權是指在日常業務環節，按照已明確的流程授權和批準各職能部門的相關業務事項。首先，公立醫院的業務事項批準審核必須明確有關細則條款。其次，由于各項業務眾多，再加上時空限制，公立醫院無法對整個業務環節進行全程監督，因此，公立醫院必須選擇恰當的關鍵要素作為監督對象，由點到面發現并解決問題，同時落實風險控制措施。

（三）財務預算與內部審計

公立醫院財務預算涉及物資購置、資金劃撥等業務，在開展各項有關工作過程中，公立醫院可以通過規范預算編制、審核、批復、執行、監督、考核等步驟實施監督管理。為保證財務預算的整體有效性，公立醫院須實施相應的內部審計活動，并保證內部審計部門具有明確的獨立性，能夠屏蔽各部門的干擾。同時，內部審計部門的工作人員需要具備較高的專業素養，做到定期或隨機地對相關業務實施監督審查[7]。

五、公立醫院加強財務內部控制的策略

（一）加強財務預算評估與編制

公立醫院應完善財務預算評估工作，細化預算編制方案，提高財務預算的科學性，以便更好地實現財務預算目標。

首先，公立醫院各個部門都應加強對財務預算的認識，認清財務預算在內部控制方面的重要作用。各業務科室應根據自身情況，并綜合其他多方面因素，科學精準編制預算，減少預算執行過程中的預算調整。若預算方案不可避免地需要調整，應規范流程，待完成審批后方可調整預算支出。

其次，公立醫院財務部門在內部控制過程中需要做好成本預算管理。各部門上報預算方案后，財務部門需要根據醫院的實際情況統籌考慮，與各部門充分溝通協商，兼顧各部門發展計劃。

最后，在成本預算管理工作中，要核查不合理的預算計劃。公立醫院財務部門通過對成本費用進行評估與預算修正，形成初步預算方案，上報管理層。公立醫院管理層做集體決策，形成最終預算方案，下達各級科室落實。各科室在預算執行過程中需要根據指定的成本預算方案，科學規范地使用資金，充分發揮資金的價值[8]。

（二）建立科學完善的風險監督管理體系

公立醫院財務內部控制更多是為了規避風險、保證經營效益。公立醫院若想提升醫院的整體效益，就必須提升財務內部控制質量，通過建立一套科學完善的風險監督管理體系，依托制度體系實現對醫院運營過程的把控，排除風險因素，減少資金浪費，保證經營效益。

首先，構建審計監督管理系統。為確保內部監管控制工作有效落實，公立醫院需要構建適合自身的審計監管體系，設立專門的內部審計部門，由專人負責相關審計工作，并直接對醫院管理層負責。管理層要根據審計結果作出相應決策，對發現的問題及時采取措施進行解決。同時，內部審計部門職員要保證自身獨立性，以避免職務交叉、職責重疊。內部審計部門可以通過設定專人專崗，確保工作免受外部干擾，從而高質量地履行監督責任；通過獲取相關信息和數據，并予以全面細致的分析，找出財務管理環節中存在的風險，及時上報管理層。

其次，結合獎懲開展多元化監管。公立醫院財務部門應實施多元化內部控制管理，除了監管各科室部門的財務工作，還需要依據其工作現狀予以相應的處罰或獎勵，以此警示違規行為，鼓勵職員提升工作技能，并調動其工作積極性。

最后，進一步完善審批制度。公立醫院審批機制主要針對醫院重大事項的決策，完善的審批制度能夠規范財務業務流程，避免因重大決策失誤而出現較大風險損失，從而保障財產安全。因此，公立醫院在作決策之前，需要進行多次審核和預算，通過層層把關，綜合考慮評估和考量各種風險，進行風險規避，以保證醫院重大決策的科學性和可行性[9]。

（三）加強信息化建設

現代信息管理系統可以實現信息的實時更新與共享，便于公立醫院統籌全局，提高醫院內部控制管理效率。

首先，公立醫院可以通過公開招標尋找專業軟件服務商，建立完善的數字化信息管理系統，并將各項業務及管理活動納入該系統，為財務內部控制工作的落實提供專業的技術支持。同時，要求軟件服務商做好人員培訓服務，幫助醫院的使用者熟練掌握該系統的使用和維護。

其次，公立醫院應在綜合信息管理系統內設置相應的內部控制模塊，以此加強醫院內外部信息的溝通交流，保證信息共享渠道暢通，避免信息不對稱等問題。同時，在各科室應用界面設置內控管理功能，以財務內控為核心，整理和分析醫院相關數據，以便于各部門進行溝通及數據共享。

最后，信息系統的建設要將管理思想及內部控制需求融入其中，引入考核評價系統，將考核目標細化量化，并結合各科室情況逐步完善各評價指標。同時，完善績效評價流程設計，對財務管理、預算管理、內部控制等工作進行全面評價。根據考核數據，對相關部門人員實施獎懲，針對發現的部門及人員問題，進行深入分析，并督促其進行相應整改。

六、結語

我國公立醫院通過加大財務內部控制的管理力度，能夠更好地發現財務內部控制管理中存在的問題，并及時加以解決，從而提高內部管理效率。因此，公立醫院應重視財務內部控制，并將財務管理工作作為重點工作，以保證穩健經營，獲得良好的社會效益和經濟效益。