結腸鏡檢查腸道準備不足評估工具與影響因素的研究進展

尹慧芳,黃麗華

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

結腸鏡檢查是診斷腸癌的金標準,高質量的腸道準備是結腸鏡檢查準確的基礎[1]。腸道準備不足是指腸道準備的清潔度不足以檢測到大于5 mm的息肉[2]。目前,腸道準備不足發生率高達25%,不僅會延長檢查時間、降低腺瘤的檢出率、增加出血穿孔等并發癥,還增加檢查頻率,亦增加了患者的痛苦和負擔[3]。因此,識別腸道準備不足的高危人群并提前進行干預,對于預防腸道準備不足的發生有著重要的意義。目前國內外學者針對腸道準備評估工具、研究人群、腸道準備制劑服用方案等差異較少有統一的定論。因此,本研究通過回顧腸道準備不足的相關文獻,對評估工具、影響因素等進行綜述,旨在加強對結腸鏡檢查腸道準備的重視程度,以便為患者制定個體化腸道準備方案提供借鑒。

1 評估工具

目前,腸道準備質量評估工具較多,臨床上主要采用Aronchick量表、渥太華腸道準備評分量表(Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS)、波士頓腸道準備評估量表(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)等對腸道清潔度進行評估,但各個量表的評估時機和評估方法都不一致,缺乏明確和統一的評估工具或許是目前腸道準備質量報告差異的原因。

1.1 Aronchick量表

該量表由Aronchick等[4]研發,僅以摘要形式發表,通過糞便覆蓋整個結腸黏膜的百分比來進行判斷,分為優秀、好、一般、差、不充分。評估時機為抽吸腸道內液體或者沖洗之前。1分為優秀:腸腔內少量透明液體或>95%的腸腔表面黏膜可見;2分為好:大量透明液體覆蓋5%～25%的黏膜表面,但>90%的黏膜可見;3分為一般:一些半固體糞便可以被抽吸或沖走,但>90%的黏膜表面可見;4分為差:半固體糞便,無法抽吸或沖洗,黏膜表面可見度<90%;5分為不充分:需要重復準備和結腸鏡檢查。一般、差和不充分的腸道準備質量被定義為腸道準備不足。該量表由于難以準確評估腸道內糞便的覆蓋面積,且只對整個腸段進行評分,尚未得到正式驗證,因此并未在臨床廣泛應用。

1.2 OBPS

OBPS通過對結腸清潔度(12分)與腸腔液體量(2分)進行評價,總分14分[5]。該量表主要以是否需要沖洗或者抽吸的指標來判斷,因此評估時機為抽吸腸道內液體或者沖洗之前。結腸清潔度測量3個部位:右半結腸(升結腸和盲腸)、中結腸(橫結腸和降結腸)、直腸和乙狀結腸,每段結腸評分為0～4分,最差為4分。0分:腸黏膜清晰可見;如有液體存留,則為澄清液體;幾乎無糞便殘留,無需抽吸和沖洗。1分:有一些混濁液體或糞便殘留,但腸黏膜清晰可見;無需沖洗和抽吸。2分:混濁液體或殘留糞便掩蓋腸黏膜,抽吸后腸黏膜可見;不需要進行沖洗。3分:糞便覆蓋腸黏膜,沖洗和抽吸后,可以獲得清晰的視野。4分:固體糞便覆蓋腸黏膜,沖洗和抽吸后,仍無法獲得清晰的視野。結腸的液體量由少到多依次為0～2分,0分為少量液體,1分為中等量液體,2分為大量液體。分值越高代表腸道準備質量越差,OBPS>7分被定義為腸道準備不足[6]。該量表組內相關系數為0.94,各結腸段之間的一致性檢驗結果差異無統計學意義(右半結腸:0.92,橫結腸:0.88,左半結腸: 0.89),說明該量表具有良好的信度[6]。目前,OBPS在臨床得到廣泛的應用。

1.3 BBPS

Lai等[7]編制了該量表,刪除了OBPS腸道內液體量的評估內容,同時將結腸分為3段:右半結腸(包括盲腸和升結腸)、橫結腸(包括肝曲和脾曲)和左半結腸(包括降結腸、乙狀結腸和直腸)。評估時機為結腸鏡檢查到達盲腸后在撤退過程中進行沖洗或抽吸液體后。根據殘留物性質和黏膜可視情況賦分,每段結腸評分為0～3分,最差為0分。0分:大量固體糞便無法清除而導致黏膜不可見;1分:部分黏膜可見,其他部分由于染色、殘留糞便和/或不透明液體不可見;2分:結腸段黏膜大部分可見,但有少量殘留染色、糞便小碎片和/或不透明液體;3分:整個結腸段黏膜清晰可見,無殘留染色、小碎片糞便或不透明液體。3段結腸分數之和為BBPS總分,分值越高代表腸道準備質量越好。BBPS總分<6分或者任何一節段結腸評分<2分被認為是腸道準備不足[8]。高燕等[9]采用BBPS對我國人群進行相關的信效度評價,結果表明,采用BBPS評價腸道準備質量的可靠性高。BBPS已經在不同種族和人群中進行了驗證,信效度檢測是最高的,也被認為是最值得臨床推薦使用的工具[10]。但是該量表評分比較主觀,因此需要在臨床中定期、規范培訓以最大程度減少不同醫生之間評估的差異。

1.4 人工智能系統

Zhou等[11]基于BBPS評分,結合人工智能開發了一個腸道準備質量控制系統,稱為“ENDOANGEL”,每30 s自動計算1次BBPS評分。ENDOANGEL使用前需先安裝在結腸鏡檢查系統中,在結腸鏡撤退時ENDOANGEL對腸段圖像進行實時BBPS評分,研究結果顯示ENDOANGEL對腸道準備圖像進行了精確分類,準確率可達93.3%。國內學者[12]通過使用ENDOANGEL輔助技術應用于結腸鏡檢查腸道準備質量評估時,發現具有較好的準確性、特異性和敏感性。 2022年,國外另一團隊通過結腸鏡檢查視頻開發的卷積神經網絡算法[13],結合BBPS評分對腸道準備充分性進行客觀評估,在結腸鏡檢查撤退階段進行評價,研究結果顯示對腸道準備不足的區分度較高和準確度較好。隨著人工智能系統的發展,可以規避內鏡醫生腸道準備評判的個體差異,幫助內鏡醫生在臨床環境中一致、可靠地評估腸道準備質量。盡管人工智能系統可以實現較一致、客觀的評分,但目前仍處于探索階段,尚未推廣到實際臨床應用中,且面臨著數據稀少、算法透明度不足、倫理問題等嚴峻挑戰[14]。

2 腸道準備不足的影響因素

2.1 與患者相關的影響因素

患者的社會人口學特征、合并疾病、手術史、特殊藥物的使用等因素又被稱之為不可改變的因素,醫護人員可以通過實施強化的腸道準備方案,如大劑量的腸道準備制劑、添加促進腸蠕動的輔助藥物和采取更嚴格的飲食限制來提高腸道準備質量。

2.1．1社會人口學因素

高齡是腸道準備不足的預測因素[15]。徐苗苗等[16]對610例≥60歲的老年人的前瞻性研究發現,約1/3的患者發生腸道準備不足。性別被認為是另外一個影響腸道準備度的社會人口學因素[17]。白曉東等[17]研究顯示,男性的腸道準備不足風險是女性的2.5倍。經濟收入低、文化教育程度低等同樣與腸道準備不足相關[18]。具備這些社會人口學因素預示著患者腸道準備不依從的風險增加。因此,臨床醫護人員需要從提高患者依從性的角度出發,借助彩色宣傳手冊、智能化工具等加強患者教育以提高腸道準備質量。

2.1.2體重指數(Body Mass Index,BMI)

研究[15-16]發現,BMI≥24～30 kg/m2是患者腸道準備不足的獨立預測因素。推測其原因可能與肥胖患者的結腸蠕動減慢有關。另一項前瞻性研究[19]卻發現BMI與腸道準備不足不相關。但該研究采用Aronchick量表對腸道準備質量進行評價,因此對結果的可靠性有一定的影響。目前針對BMI較高的患者,建議從強化的腸道準備方案和飲食教育入手,適當延長飲食限制的時間和細化飲食指導來提高腸道準備質量。

2.1.3便秘

便秘與腸道準備不足密切相關。有研究[20]發現,Bristol糞便性狀量表評分1分是便秘患者腸道準備不足的預測因子。另一研究[21]發現,排便次數(<3次/周)是便秘患者腸道準備不足的獨立預測因素,不經常排便(<3次/周)會使腸道準備不足的風險增加約5倍。還有研究[22]發現,排便時需要中度用力排便是便秘患者腸道準備不足的獨立預測因子。便秘人群由于自身腸蠕動減慢,大劑量的腸道準備制劑有可能會增加患者的腸道負擔,可以采取在標準方案基礎上聯合輔助通便藥物,如乳果糖口服溶液等促進腸蠕動,同時輔助嚴格限制飲食管理,從而提高腸道清潔能力。

2.1.4糖尿病

糖尿病與腸道準備不足存在較大關聯[21]。一項前瞻性研究[21]發現,糖尿病會讓腸道準備不足的風險增加3.8倍。糖尿病阻礙胃腸蠕動,并延遲結腸轉運時間,對患者腸道準備不足產生潛在影響。糖尿病患者在腸道準備過程中容易發生低血糖以及對腸道準備制劑的耐受性較差。因此,實施多學科構建的多因素聯合干預措施[23],包括血糖的動態監測、飲食管理、瀉藥的服用方案、降糖藥物的管理等,可以提高糖尿病患者腸道準備質量、耐受性以及預防低血糖發生。

2.1.5腹部/盆腔手術史

一項前瞻性研究[24]中,腹部/盆腔手術患者腸道準備不足的風險是沒有相應手術史的1.6倍。有研究[25-26]表明,腹部/盆腔手術史中的闌尾手術史、胃切除手術史、結直腸手術史與腸道準備不足相關。有手術史的患者容易出現腸粘連,從而對腸道排空產生不利影響,進而降低腸道準備的效果。然而Gandhi等[27]的薈萃分析發現腹部/盆腔手術史與腸道準備不足沒有相關性。原因可能是多數研究中沒有明確定義腹部/盆腔手術史的類型。因此,未來研究需要進一步細化手術史分類,探索其與腸道準備質量之間的確切關系。結直腸手術史的患者一直以來被認為是腸道準備不足的高危人群,但是由于大多數評估腸道準備質量的研究將此類患者排除在外,因此有關這類患者最佳腸道準備的證據有限[28],需要未來加強此方面研究。

2.1.6特殊藥物服用史

有研究[29]發現,特殊藥物服用史包括抗抑郁藥物、阿片類藥物、抗精神類藥物等與腸道準備不足相關。其中,三環類抗抑郁藥物(tricyclic antidepressant,TCA)和阿片類藥物被認為是最密切相關。這與阿片類藥物和TCA藥物減緩腸道運動有關[29]。但國內研究[16]未發現抗抑郁藥物服用與腸道準備不足有關。分析可能原因,國內研究中服用藥物的患者數量較少導致差異沒有統計學意義或未對該影響因素進行分析。因此,未來的研究需要進一步探討特殊藥物服用史在我國人群中與腸道準備質量之間的關系。

2.2 與腸道準備過程相關的影響因素

2.2.1低纖維素飲食依從性

低纖維素飲食管理是腸道準備過程中重要的自我管理環節。然而研究[30]表明,患者低纖維素飲食的依從性并不高,且不依從飲食說明與腸道準備不足相關。目前指南[31]認為飲食限制超過24 h并不能提高腸道準備質量,而對于高風險人群則可以延長飲食限制時間至72 h。患者飲食依從性差的原因一方面在于無法耐受長時間的飲食限制,另一方面是對飲食的種類并不清楚。目前有關低纖維素飲食的具體標準比較模糊和存在爭議,攝入的種類和攝入量均無明確限制,因此,需要在臨床工作中打破傳統的教育方式,可以借鑒飲食食譜、飲食教育餐墊等量化的、可視化的方式來提高患者居家進行腸道準備時對飲食的依從。

2.2.2瀉藥服用劑量方案的依從性

研究[30]發現,瀉藥服用劑量不足與腸道準備不足密切相關,但對于瀉藥服用劑量不足的定義均不一致。患者依從性低原因是口服瀉藥引起的不適感和對大劑量瀉藥的耐受性差。目前,分次劑量服用方案被認為是最有效的腸道清潔策略之一[32]。然而研究[33]發現,不遵守瀉藥的服用方案同樣與腸道準備不足有關。因此,臨床醫護人員需要根據患者的預約時間實施基于循證的腸道準備指導,包括服用劑量和服用方案。同時,進一步探索改善瀉藥口感的可行性方案和借助智能化設備來使患者達到較好的瀉藥服用依從性。

2.3 與檢查相關的因素

腸道準備結束至結腸鏡檢查開始的時間間隔(the preparation-to-colonoscopy,PC)是腸道準備不足的獨立預測因素[34]。PC時間維持在2～5 h內是保持腸道準備質量高的黃金時間[32]。一項前瞻性研究[35]發現,時間間隔每增加1 h,右半結腸達到有效清潔度的概率則下降大約10%。楊文博等[36]發現,患者因就診等待時間過長導致PC延長從而引發腸道準備不足發生。目前我國結腸鏡檢查的需求較大,同時醫療資源的不均衡分布,因此,各醫療機構需要優化檢查流程,合理安排患者,需要深入探討如何在臨床工作中嚴格落實患者的PC在黃金時間內。因為這也是目前臨床醫護人員最可控的因素之一。

3 結語

結腸鏡檢查患者的腸道準備質量高低影響檢查效果,主要采用Aronchick量表、OBPS、BBPS等對腸道清潔度進行評估,但發現臨床上腸道準備質量現狀并不理想,受到患者的人口學特征、合并疾病、特殊藥物服用史、腹部/盆腔手術史、對腸道準備過程的依從性以及PC時間等多方面因素的影響,且影響因素錯綜復雜。因此,臨床醫護人員需要在充分了解相關影響因素的前提下,針對性地實施干預措施,包括基于循證的腸道準備方案、進一步改善腸道準備制劑的口感、通過新型的教育手段來提高患者對腸道準備過程的依從性以及在臨床工作中進一步優化就診流程,減少患者的等候時間等來提高患者的腸道準備質量。