妊娠合并胸腹聯體雙胎行古典式剖宮產術的手術配合

徐紅艷,趙杭燕,王姍姍,楊康亞

1.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江杭州 310006;2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310003

聯體雙胎是一類復雜而罕見的先天性畸形,是由單受精卵分裂而又分離不完全形成的,未完全分裂的受精卵繼續發育,從而形成聯體嬰兒,其發生概率大約是5萬分之一到20萬分之一,占單絨雙胎1%,胸腹聯體嬰兒是最常見的聯體嬰兒類型之一,約占聯體嬰兒的74%,其存活率也最高[1-2]。古典式剖宮產是剖宮產手術中最簡單、易掌握的手術,因從子宮體切口,故又稱子宮體剖宮產。但由于該術式出血較多,愈合較差,切口易與大網膜、腸管及腹壁粘連,且容易并發子宮內膜異位癥等,如今已基本被子宮下段剖宮產術取代,只在特殊緊急情況下才應用[3]。2022年9月,浙江大學醫學院附屬婦產科醫院收治1例孕33+周、聯體雙胎活胎孕婦,由于雙胎中腹部聯體,對其行古典式剖宮產術,手術經過順利,母嬰預后良好,現將手術配合報告如下。

1 病例簡介

患者,女,25歲,孕1產0,因“單絨單羊雙胎妊娠,聯體雙胎,選擇性生長受限Ⅰ型、輕度子癇前期”于2022年9月13日入院,胎心142次/min及136次/min,胎動正常。停經23+2周行產前診斷腹部B超示:A/B胎估測體重514/414 g,相差100 g,B胎估測體重低于同胎齡兒平均體重第十百分位,雙胎前腹壁近臍孔處局部相聯,B胎室間隔缺損,大血管異常(右室雙出口可能)。患者停經24周行診斷性羊膜腔穿刺檢查提示:胎兒染色體核型未見明顯異常,基因芯片分析結果為2q13區帶發生缺失,片段大小為1 756 kbp。現停經33+周,雙胎產前診斷腹部B超示:A/B胎胎位為骶左前位/骶右前位,胎盤前壁成熟度為Ⅰ級+,羊水最大平段為3.8 cm,胎兒臍動脈收縮壓/舒張壓比值為1.99/2.60,臍動脈搏動指數為0.69/0.95,胎兒靜脈導管無a波倒置/無a波倒置,臍帶插入處距胎盤邊緣距離為實質內。9月15日,MRI掃描示:雙胎間未見羊膜囊分隔,胎盤位于前壁偏右側,胎盤下緣至宮頸內口距離14 cm,胎盤下緣至恥骨聯合上方12 cm,胎盤上方臍帶內6根血管,雙胎腹部相聯接處見5根血管進入A胎,少量細小血管進入B胎,A胎位于宮腔右側,臍帶繞頸一周,B胎位于宮腔左側,臍帶繞頸一周,雙胎前腹壁臍部相聯,上下徑26.3 mm,前后徑20.7 mm,其內包含臍血管及皮膚、皮下組織及B胎少許腸管,腹部聯接處雙頭見橫徑17.2 cm,雙胎胸部背側間徑18.8 cm,雙胎相聯腹部背側間徑18.8 cm,雙側臍帶臍血管位于同一華通氏膠內,似先插入B胎臍部,并于胎兒聯接處A胎臍血管相通,B胎部分腸管似突入臍部相聯處,腹腔內肝臟、雙腎、膀胱未見明顯異常。初步診斷:胎兒聯體雙胎畸形,臀位/臀位,雙胎臍帶繞頸一周,選擇性宮內生長受限Ⅰ型,雙胎臍血管同一華通腔插入B胎,于聯體處臍血管交通,雙胎聯合部似包含B胎少許腸管影,B胎心臟異常(室間隔缺損)。入院后立即啟動多學科聯合診療模式,確定圍生期母嬰管理方案。9月16日,患者在腰硬聯合麻醉下行古典式剖宮產術,手術切口選擇下腹部正中切口,從恥骨聯合上方兩指至臍部左側,長約20 cm;術中見胎盤為前壁至右側壁,進腹后沿胎盤左側緣避開胎盤行體部縱切口(略偏子宮左側,長約15 cm),破水后同時牽引雙胎胎足娩出聯體嬰兒,聯體嬰兒腹壁部分相聯,聯接處上下徑約2.4 cm,僅見一根較粗臍帶,長約20 cm,插入于聯體嬰兒腹壁聯接處,迅速斷臍后聯體嬰兒轉移至輻射床進一步處理。A患兒,性別女,體重1 950 g, Apgar評分1 min 9分、5 min 10分;B患兒,性別女,體重1 410 g,Apgar評分1 min 9分、5 min 10分。當日轉運患兒至兒童醫院繼續治療,于出生40 d后在全身麻醉下行分離手術,手術經過順利,A患兒于術后第8天出院,B患兒繼續治療,待進行心臟手術。患者術后回產科病房,經抗炎、補液治療和剖宮產術后護理后恢復較好、無感染發生,術后第4天出院。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1制定個性化圍手術期診療方案

醫院產科、超聲科、放射科、麻醉科、手術室聯合外院兒科專家共同進行疑難危重病例會診,制定個性化診療方案,確定該患者的分娩時機及分娩方式。該患者孕33+周,聯體雙胎妊娠,同時系雙胎妊娠、選擇性生長受限Ⅰ型、輕度子癇前期,多學科會診建議限期剖宮產術終止妊娠,根據術前MRI及產前診斷B超結果,決定行古典式剖宮產術。古典式剖宮產術式目前應用較少,該患者由于聯體雙胎,且胎位為骶左前位/骶右前位,中腹部聯體,為該術式適應證。建議術中腹壁切口需長20 cm,達劍突下,盡量避開胎盤及胎膜,保持胎膜完整,減少術中出血及意外發生。

2.1.2制定新生兒搶救預案

該患者的聯體雙胎系中腹部聯體,雙胎兒可能存在共用腸管的情況。若術中B胎心功能異常,需A胎橋接血管供血,如分娩后立即手術,胎兒死亡風險極高,一般建議聯體嬰兒出生后3～6個月再行延遲分離手術。另外,考慮雙胎臍部位置偏高,雙胎分離手術時需行臍部整形手術;分娩過程中,可能出現雙胎腹部聯體突發破裂或斷裂風險,其相聯接處血供豐富,術中需兒科外科醫生在場行急診清創手術;若生后一嬰兒生命體征不平穩,必要時急診夾閉雙胎兒腹部聯接處,行產時宮外手術。該聯體雙胎出生后需呼吸支持可能性大,考慮聯體胎兒體位影響,氣道暴露困難,術中需兒科麻醉科醫生在場協助行呼吸支持。因此,手術室妥善準備呼吸皮囊、面罩、氣管導管、喉鏡等新生兒復蘇用物,再備產時外科手術間和新生兒手術器械、物品及保暖設備等。

2.1.3術前訪視

手術室訪視人員產前充分告知病情、手術風險及預后,讓患者對疾病及手術方式有理性的認識,同時向患者及家屬詳細講解產后生活質量和雙胞胎分離的可能性,雙胞胎出生后日常常規活動復雜、住院時間較長、手術難度大以及終身對醫療護理的需求等問題;介紹手術室環境、工作流程及注意事項,并給予心理指導,緩解其焦慮不安感。該患者和家屬接受手術風險并積極配合術前準備。

2.2 術中配合

2.2.1預防大出血

聯體雙胎剖宮產分娩較罕見,術中一旦出現突發情況,困難會加劇,且胎盤附著前壁,古典式剖宮產時子宮收縮欠佳,術中出現大出血的可能性較高。該患者入手術室后建立兩條及以上的靜脈通路,其中一路為中心靜脈,作為需大量輸血、補液的輸注通道,并保持通暢;建立有創動脈血壓監測,精準反映術中血壓動態變化;備好宮腔填塞碘仿紗條、促進子宮收縮的藥物,以及做好大量備血、妥善安置自體血回收機以備術中自體血回輸;術中嚴密監測生命體征,保證出入量平衡,為保證術中出血量評估正確,術中采用產科手術術中失血收集裝置(該裝置已申請國家實用新型專利,專利號:ZL 2016 2 1393951.0)收集術中出血,手術床上使用可計量產墊對陰道流血進行收集,從而實現對手術術中的失血全封閉的收集,達到精準評估出血量效果;護士熟練配合手術醫生,盡快結束手術。本例患者術中出血800 mL,自體血回輸270 mL,未發生術中大出血情況。

2.2.2新生兒護理

根據相關數據統計顯示,不需要立即分離的雙胞胎存活率為80%,而需要立即分離的雙胞胎存活率為30%;同時文獻報道各國進行擇期分離手術的年齡均不相同,新生兒期分離手術成功17%～50%,4個月后可達到90%,擇期手術年齡為 9～12個月[4-7]。本案例聯體嬰兒分娩后Apgar評分均為9～10分,遂按照擇期后期分離處理原則進行。巡回護士高位處理聯體嬰兒臍帶,使用氣門芯,動作輕柔,注意保護連接處的皮膚,觀察皮膚的完整性,熟練牢固地結扎臍帶,并配合做好新生兒轉運。患兒轉運前,提前準備好新生兒轉運車,并給予加溫,備兩套吸氧設備和新生兒復蘇設備。

2.2.3預防低體溫

該手術因聯體雙胎孕周小,體溫調節中樞不成熟,患者行古典式剖宮產,預計手術時間長,暴露范圍大,術中羊水和出血浸漬導致潮濕,都有可能導致患者和胎兒圍生期低體溫的發生。術前調整室溫并維持在24～26℃,使用充氣式保溫毯,所有術中液體管路使用輸液加溫儀,并設置溫度37℃;術中嚴密監測體溫變化,及時有效遮蓋患者裸露皮膚。新生兒輻射床、新生兒轉運車均提前預熱,避免新生兒低體溫的發生。本例患者和聯體嬰兒術中體溫均正常,未發生低體溫情況。

2.2.4預防感染

聯體嬰兒剖宮產手術時間長,出血量無法估計,增加感染風險。術中新生兒娩出后,患者按醫囑使用抗生素,手術過程中嚴格遵守無菌原則,禁止非手術人員進入,限制手術間人數,減少人員流動;手術結束后,縫合切口前用等滲鹽水徹底沖洗切口。該患者術后體溫最高37.2℃,聯體嬰兒體溫正常,未發生感染。

2.3 術后護理配合

由于本例患者術式特殊,護士術后重點關注子宮復舊及陰道流血情況,每日觀察宮縮情況,監測宮底位置及陰道流血量,囑患者若出現超過月經量的出血情況及時報告醫護人員;按照剖宮產術后護理常規進行術后切口護理,防止切口感染及脂肪液化;產后母嬰分離及對聯體嬰兒后續結局的擔憂,易導致患者出現焦慮情緒,心理護理亦是本例患者護理重點,護士重視患者主訴,對于患者提出的問題一一耐心解答,提供舒適護理,安撫患者焦慮情緒,指導家屬陪伴并安慰患者;此外,患者由于無法進行母乳喂養,護士教授患者正確的擠奶方法,囑咐患者每日定時擠奶,促進形成正常的泌乳機制,為后續母乳喂養做好準備;護士對患者進行術后飲食、運動指導,根據快速康復理念,囑患者早下床早活動。本例患者恢復較好,于術后第4天出院。患兒娩出后,放入提前準備好的輻射床、新生兒轉運車,轉運時使用包被遮蓋,嚴密關注患兒的生命體征,經周密的轉運準備,聯體嬰兒安全裝轉運至兒童醫院。

3 小結

聯體雙胎剖宮產術難度大,風險高,分娩時的胎兒方位及前壁胎盤位置、古典切口剖宮產的手術配合及術中止血等因素因缺乏經驗,都給團隊帶來極大的挑戰。本例妊娠合并胸腹聯體雙胎行古典式剖宮產通過術前多次的多學科會診討論,制定手術方案,準備新生兒搶救設備,加強術中團隊的密切配合,實施預防大出血、低體溫、感染措施,并做好新生兒娩出后配合搶救措施等,最終手術經過順利,術后正常恢復,母嬰結局良好。