無癥狀結腸鏡篩查人群中腺瘤檢出率影響因素分析

蹇明盛 張宏富 訾元云 袁永林 朱芃睿

（安寧市第一人民醫院消化內科 安寧 650300）

現階段我國早期結直腸癌的診斷率仍低于10%，85%以上的結直腸癌發現即已屬晚期，5 年生存率低于40%，然而早期結直腸癌5 年生存率可超過95%，甚至可以完全治愈[1]。目前結直腸癌的篩查手段包括侵入性的結腸鏡及乙狀結腸鏡檢查和非侵入性的電子計算機斷層掃描結腸成像（computed tomographic colonography,CTC）、糞便潛血試驗（fecal occult blood test, FOBT）、糞便DNA 檢測、血液檢測等，其中以結腸鏡檢查最為重要，結腸鏡篩查可以降低56%的結直腸癌發病風險（RR ＝0.44，95% CI：0.20 ～0.88）以及57%的死亡風險（RR ＝0.43，95% CI：0.35 ～0.53）[2]，但因其檢查費用相對較高、患者接受度低、需要腸道準備等缺點目前尚未得到廣泛推廣，且結腸鏡下腺瘤檢出率也會受多種因素影響。本研究通過對來我院進行結腸鏡篩查無癥狀人群的臨床資料進行分析，探討影響腺瘤檢出率的相關因素，以期為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年10 月—2021 年10 月期間來我院行結腸鏡篩查的無癥狀人群。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①完成結腸鏡篩查的無癥狀者；②無年齡限制；③對本研究知情并簽署知情同意書者。

排除標準：①各種原因未完成全結腸鏡檢查（未到達回盲部）；②未取材；③資料不完整；④患者拒絕參加；⑤有結腸鏡檢查禁忌證。

1.3 方法

檢查前一天由社區衛生服務中心工作人員聯系患者并告知術前準備情況，檢查當天8：00 左右來院開始服用甘露醇注射液250 mL，飲水1 500 ～2 000 mL，若可疑腸道準備不佳者再次加服甘露醇注射液250 mL 并增加飲水量。

為患者進行普通結腸鏡（非無痛）檢查，檢查過程中發現陽性病變若無禁忌證（服用抗凝、抗血小板等藥物）取材行病理檢查，病理報告由我院病理科醫生出具，若患者擇日來我院完成結腸鏡下息肉切除術，術后病理結果與取材結果不一致則以術后病理結果為準。

1.4 觀察指標

由檢查者收集并記錄患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、腹部手術史、糖尿病、文化程度、職業、慢性便秘、慢性腹瀉、腸道準備是否合格等數據。

腸道準備質量采用波士頓腸道準備量表（Boston bowel preparation scale, BBPS）評分。評分標準：0 分，由于無法清除的固體或液體糞便導致整段腸黏膜無法觀察；1 分，由于污斑、渾濁液體、殘留糞便導致部分腸黏膜無法觀察；2 分，腸道黏膜觀察良好，但殘留少量污斑、渾濁液體、糞便；3 分，腸道黏膜觀察良好，基本無殘留污斑、渾濁液體、糞便。BBPS 將結腸分為盲腸和升結腸，肝曲、橫結腸、脾曲，降結腸、乙狀結腸和直腸3 段進行評分，≥6 分提示腸道準備合格[3]。

1.5 統計學分析

按患者的性別、年齡、煙齡、飲酒、腹部手術史、糖尿病、文化程度等17 個因素的不同分別計算腺瘤檢出率，采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料以n（%）表示，各組間腺瘤檢出率的差異采用χ2檢驗進行分析，不滿足χ2檢驗條件的采用Fisher 確切概率法；兩兩之間比較采用Bonferroni 方法進行多重比較，應用logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入人群總體情況

2020 年10 月—2021 年10 月期間來我院行結腸鏡篩查的無癥狀人群共有375 例，排除9 人（3 例服用抗血小板藥物未取材，6 例未達到盲腸，盲腸插鏡率98.4%），共366 例患者納入該研究，其中男111 例（30.3%），女255 例（69.7%）；平均年齡（54.03±7.719）歲，檢出腺瘤66 例，陽性率18.0%（95% CI：14.2%～22.4%）。

2.2 不同人群腺瘤檢出率分析

不同人群腺瘤檢出率差異表現為煙齡≥10 年者高于從不吸煙者，飲酒者高于不飲酒，高中、中專及以上學歷者高于初中和文盲、小學學歷者，退鏡時間≥6 min者高于＜6 min 者，亞太結直腸篩查評分（Asia-Pacific colorectal screening score, APCS）風險分層高風險者高于中風險者（表1，P＜0.05）。

表1 不同無癥狀人群結腸鏡篩查腺瘤檢出率情況[n（%）]

2.3 多因素分析結果

納入性別、年齡組、煙齡、飲酒、腹部手術史、糖尿病等17 個因素構建多因素logistic 回歸方程。結果發現飲酒者有相對較高的腺瘤檢出率；退鏡時間≥6 min者腺瘤檢出率高于＜6 min 者（表2，P＜0.05）。

表2 無癥狀人群結腸鏡篩查腺瘤檢出率影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

結腸鏡檢查作為結直腸癌篩查的最主要方式，其活檢或者切除標本的病理檢查為結直腸癌診斷的金標準，但是相較于美國2015 年近62%的結腸鏡檢查率[4]及荷蘭等多個歐洲國家人群50%以上的結腸鏡檢查率[5]，由于人口基數較大，且醫療水平發展不均衡等因素導致我國結腸鏡檢查率仍較低。同時，結腸鏡檢查的漏檢率受到如患者的依從性、腸道準備質量、檢查者的經驗等諸多因素的影響。有研究表明，我國無癥狀人群結腸鏡檢查陽性病變的檢出率約為24%～40%之間[6-8]，無癥狀平均風險人群中腺瘤檢出率為14%～15%[1]，而在本研究中則為18.0%（95% CI：14.2%～22.4%）。此外，還有研究表明結直腸息肉的總漏檢率約為6.0%～27.0%之間[9]，腺瘤的漏診率為26%，進展期腺瘤漏診率達9%[1]。故而，根據目前我國實際情況，如何有效利用有限的醫療資源，充分發揮結腸鏡在結直腸癌篩查中的重要作用，提高陽性病變特別是腺瘤檢出率，降低結直腸癌發病率是臨床工作中需要面對的問題。

吸煙、飲酒、結直腸息肉史、糖尿病、肥胖等為結直腸癌的危險因素，有研究顯示，吸煙人群結直腸癌發病風險是不吸煙人群的1.27 倍，且與日吸煙量、煙齡、累計吸煙量呈正相關[10]。本研究中，煙齡≥10 年者的腺瘤檢出率高于從不吸煙者（分別為30.8%和15.0%，χ2＝9.199，P＝0.001），而多因素分析結果顯示飲酒者同樣具有相對較高的腺瘤檢出率（OR ＝2.193，95%CI：1.181 ～4.073，P＝0.013），這與國內的相關研究結果是一致的[11-12]。除吸煙、飲酒外其他危險因素并未表現出明顯差異，可能與本研究樣本量有限有關。

個人的結直腸癌認知水平是影響結直腸癌篩查的主要因素。洪尚游[13]的研究提示，相較于小學或者文盲，初中或者中專、大專或者以上學歷者隨著文化程度的增加，人群結直腸癌的認知水平逐步上升（OR 分別為2.342 和3.662，95% CI 分別為1.462 ～3.961 和2.182 ～6.118，P值均＜0.001）。因此，文化程度也是影響結直腸癌篩查參與率的因素之一[14]。本研究高中、中專及以上學歷者腺瘤檢出率相對較高，可能與本組人群健康意識及對疾病的認知水平較高，依從性較好，能夠獲得更好的腸道準備質量等因素有關。

退鏡時間作為結腸鏡檢查的重要質量控制指標目前已受到內鏡醫師足夠重視，退鏡時間≥6 min 與＜6 min的內鏡醫師相比有更高的腺瘤檢出率，中位退鏡時間為9 min 的腺瘤檢出率最高，我國指南推薦篩查時結腸鏡檢查的退鏡時間應保證在6 min 以上[2,15-17]。本研究退鏡時間≥6 min 者陽性檢出率高于＜6 min 者，提示篩查過程中保證足夠的退鏡時間的重要性。

APCS 作為篩選結直腸癌和進展期腺瘤高風險人群的工具簡便易用，適用于無癥狀人群的風險評估。翟愛軍等[18]研究顯示，APCS 高危組人群結直腸腫瘤的檢出率為低危組人群的6.32 倍（95% CI：1.45 ～27.71，P＝0.011）。本研究單因素分析顯示，APCS 風險分層高風險組高于中風險組（35.2%、15.4%，P＝0.002），對于高風險人群應進行結腸鏡檢查，同時充分保證結腸鏡檢查質量以降低漏檢率。

綜上所述，結腸鏡篩查無癥狀人群中煙齡≥10 年、飲酒及高中、中專及以上學歷者有相對較高的腺瘤檢出率，篩查過程中應保證退鏡時間≥6 min，對于APCS 評分高風險者應納入結腸鏡篩查范圍。由于本研究并非由同一內鏡醫師完成結腸鏡檢查且樣本量有限，對于其他可能影響腺瘤檢出率的因素如（糖尿病、體質量指數等）并未得出陽性結果，仍需更多研究證實。