補腎活血湯聯合PFNA 內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察*

雷環宇，盛炎炎

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

股骨粗隆間骨折是指發生在股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，常見于老年人[1]，被有趣的稱為“人生最后1 次骨折”。骨質疏松是股骨粗隆間骨折的主要內在因素之一，隨著年齡的增長，全身骨骼的骨基質和骨礦物質含量不斷減少，導致骨骼變脆，更加容易發生骨折，因此老年股骨粗隆間骨折的患病率也隨之不斷上升[2]。目前，本病有保守治療和手術治療兩種方法。保守治療最主要的就是要求患者局部制動，長時間臥床休息，這無形中增加了各種并發癥（如肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等）發生的風險，且骨折可能畸形愈合，下肢縮短，嚴重影響下地活動[3-4]，因此，手術成為了治療股骨粗隆間骨折的首選方式，其中，PFNA 內固定術為臨床主流術式[5]。盡管手術對骨折進行了復位與固定，但骨折的內因在于骨質疏松，術后的抗骨質疏松治療及如何加快康復進程，也是需要我們重視的問題。我科采用了補腎活血湯聯合PFNA內固定術治療老年股骨粗隆間骨折，取得了不錯的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 病例選擇標準

1.1 納入標準 ①影像學檢查，明確外傷史，診斷為老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，且患者符合行PFNA 內固定術指征；②65 歲≤年齡≤90 歲；③手術由同一治療組副主任資質以上醫生操作；④患者詳細了解后同意手術及后續治療；⑤近半年未接受過抗骨質疏松治療。

1.2 排除標準 ①病理性骨折患者；②年齡＜65 歲或年齡＞90 歲；③基礎疾病較多，不耐受手術者；④對藥物成份過敏者；⑤依從性差，對后續治療不配合者。

2 一般資料

選擇2020 年10 月—2022 年9 月在我院骨傷科行PFNA 內固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者52例，按隨機原則分為對照組和中藥組，2 組各26 例。中藥組男16 例，女10 例；年齡（76.50±4.37）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型1 例；受傷方式：摔傷18 例，車禍傷8 例。對照組男17 例，女9 例；年齡（75.38±3.91）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型1 例；受傷方式：摔傷19 例，車禍傷7 例。2 組患者從性別、年齡、骨折Evans 分型、受傷方式等方面進行比較，差異無統計學意義，具有可比性。

3 方法

3.1 手術方式 麻醉師對患者術前健康狀況進行總體評估，采用合適的麻醉，麻醉起效后，使患者仰臥于牽引床上，患側臀部墊高，外展健肢，患肢內收10°～15°，然后患肢內旋復位，G 臂透視見骨折端對位對線完全良好，常規無菌消毒鋪巾。取大粗隆頂點外側向上作一長約5cm 的縱向切口，逐層切開，顯露臀中肌，鈍性分離，觸摸到大粗隆頂點后在其前中1/3 處插入導針，透視見導針位置滿意，擴髓，導針引導下打入PFNA 主釘，G 臂透視確認主釘合適，骨折復位滿意，接下來在定位器引導下向股骨頸內鉆入導針，要求針尖到關節面要保留1cm 左右距離，正位片透視導針位于股骨頸中下1/3，側位片位于中央，導針位置合適，測深，選取長度適中螺旋刀片開孔打入，透視下植入遠端鎖定，擰緊尾帽，沖洗，縫合。

3.2 對照組 PFNA 內固定術后2 周予以常規消炎止痛、抗凝、預防感染等治療，術后48h 內拔除引流管，視傷口愈合情況定期換藥。

3.3 中藥組 基于對照組，自術后第2 天起，中藥組加用補腎活血湯內服，組方：熟地黃、淫羊藿各20g，山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子各15g，赤芍、當歸、延胡索、川芎各12g，桃仁9g，紅花6g。服用方法：每日1 劑，加水煎至約250mL 左右，早晚溫服，連續4 周。

4 觀察指標

4.1 消腫時間 統一測量距髕底上15cm 處雙側肢體周徑，記錄手術當天至患側與健側大腿周徑相一致的時間，即為消腫時間[6]。

4.2 骨折愈合情況 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中骨折臨床愈合標準：局部無異常活動、無壓痛及縱向叩擊痛；X 線檢查骨折線模糊且有連續骨痂通過；在解除外固定情況下，能夠連續徒手步行3 min，且不少于30 步；最后連續觀察2 周骨折處不變形，則觀察第一天即為臨床愈合日期。

4.3 術后不良反應發生情況 通過統計患者術后發生的髖關節痛、肺炎、傷口感染、下肢血栓等不良反應的發生情況，計算出不良反應發生率，以評估術后患者的治療效果。

4.4 髖關節功能恢復情況 術后3 個月，根據Harris評分系統[8]對2 組患者的髖關節功能進行評級。總分100 分，可分為優：（90 ～100 分）、良（80 ～89 分）、可（70 ～79 分）、差（～69 分）4 個等級。本研究將優、良級定為髖關節功能恢復標準。

5 統計學方法

采用SPSS26.0 統計軟件對數據進行分析，以P＜0.05 來表示差異具有統計學意義。性別、骨折分型、受傷方式、不良反應發生率、髖關節功能恢復率為計數資料，采用卡方檢驗；年齡、術后肢體消腫時間、骨折愈合時間為計量資料，均以（±s）表示。對于符合正態分布者采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗。

結 果

1 2 組患者術后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較

中藥組與對照組相比，前者肢體腫脹消退時間、骨折愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者術后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較（±s）

表1 2 組患者術后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較（±s）

組別 例數 患肢消腫時間/d 骨折愈合時間/d中藥組 26 6.42±1.79 69.62±3.13對照組 26 9.62±2.17 78.73±3.24 t 5.777 10.318 P＜0.05 ＜0.05

2 2 組患者術后不良反應發生率比較

2 組相比，中藥組術后不良反應發生率僅為7.7%，而對照組為30.78%，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者術后不良反應發生率比較

3 2 組患者術后3 個月髖關節功能恢復率比較

經過3 個月的術后恢復，中藥組的髖關節功能恢復率為88.46%，明顯高于對照組的65.39% （P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者術后3 個月髖關節功能恢復率的比較

討 論

股骨粗隆間骨折是老年人一種常見的骨折類型，因其年齡偏高，骨質疏松程度重，所以往往在遭受輕微外來損傷時，就可發生骨折并會損傷周圍的肌肉、韌帶、關節囊，進而影響髖關節活動[9]。對于此種老年骨質疏松性的股骨粗隆間骨折，現在臨床常用治療方法就是采取PFNA 內固定術治療，能夠有效預防保守治療帶來的褥瘡、呼吸系統感染、畸形愈合、下肢短縮等并發癥風險[10-12]，且有研究表明，PFNA 較其他術式具有創傷小、固定牢靠、下地活動早、術后并發癥少等優點，因此PFNA 在臨床上得到了大量應用。盡管PFNA 內固定術優點突出，但手術也給機體帶來一定的創傷，患者的骨質疏松問題也未得到根本解決，因此術后的康復及其抗骨質疏松治療也是必不可少的。

諸多研究表明，中醫藥在骨折術后腫痛及骨質疏松性骨折等骨科疾病的治療中常具有不錯的療效[13-16]。傳統醫學認為，股骨粗隆間骨折屬于“骨折病”范疇，骨質疏松屬于“骨痿”范疇，“腎虛”為本，“血瘀”為標，腎主骨而藏精，精充髓足，腎虛則骨髓不足，導致骨質疏松；骨折內動經絡，閉塞血行之道，瘀積不得離散，則為腫為痛。由此可見，對于老年骨質疏松性骨折的治療，當以“補腎活血”為根本大法。本研究所選取的補腎活血湯是安徽省中醫院骨傷科對于骨質疏松性骨折治療的經驗方，方中熟地黃、淫羊藿相須為用，共同發揮補腎陽、滋養腎陰、填精益髓的功效；加入肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子，入肝腎兩經，肝主筋，腎主骨，肝腎同補，從而起到強筋壯骨、療傷續折、促進骨細胞新生的作用；延胡索、川芎為骨科臨床常用藥對，活血行氣，氣行則血行，血行則痛消；桃仁、赤芍、紅花活血通經、化瘀止痛，有利于改善血液循環，緩解腫痛；瘀血得去，新血得生，遂加入當歸補血活血。諸藥合用，充分發揮出補腎活血湯補腎健骨、活血散瘀消腫的功效。現代藥理學方面，陶怡[17]等研究證明，就熟地黃與其他中藥配伍而言，“熟地黃-淫羊藿”聯合治療糖尿病大鼠骨質疏松癥的效果最好，能顯著提高骨鈣及其骨磷含量。卜寒梅[18]等基于OPG/RANKL/RANK信號通路對肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子等補腎類中藥治療原發性骨質疏松機制做出了詳細總結，為補腎類中藥治療骨質疏松打下了堅實的理論基礎。潘祥龍[19]等研究表明，活血化瘀類中藥具有擴張微血管，加快微血管內血流速度來達到活血化瘀的作用，還可減少炎癥因子的表達，保護和修復內皮細胞來改善微循環，促進血腫機化吸收，ALP 分泌，鈣磷沉積，來加速骨痂形成[20-22]。

近些年來，不少學者廣泛論證了補腎活血湯的臨床治療作用。黃琛[23]等臨床研究發現，骨質疏松性椎體骨折術后患者口服補腎活血湯有助于緩解疼痛，提高骨質含量，改善脊柱關節功能，彰顯了良好療效。另有張曦[24]等研究指出，術后早期予以補腎活血湯口服，還可以有效預防隱性失血，避免重度貧血等不良反應的發生。本次研究從中醫整體觀念及辨證論治出發，老年股骨粗隆間骨折患者術后多見于腎虛血瘀證型，在PFNA 內固定術后，當施以“補腎活血”之法，標本同治。通過研究結果發現，術后服用補腎活血湯的患者，肢體腫脹時間、骨折愈合時間明顯縮短，不良反應明顯減少，術后髖關節恢復速度加快，且改善顯著優于對照組術后患者，達到了最初的治療預期，也論證了該理法方藥的合理性。這些結果與袁韓濤[25]等報道的結果也相類似，補腎活血湯可有效促進骨痂的生長及關節功能的恢復，為臨床基于“腎虛血瘀”理論中醫藥治療老年股骨粗隆間骨折提供了新依據。

綜上，在PFNA 內固定術的基礎上聯合補腎活血湯內服治療老年股骨粗隆間骨折，療效確切，這種中西醫結合治療的方式可作為老年股骨粗隆間骨折常規治療手段，值得臨床推廣。但由于客觀條件的限制，本次研究樣本量過少，隨訪時間不足，可能導致結論出現一定缺陷，有待今后臨床研究中進一步完善。