經典名方小青龍湯方證特點及應用概況*

王亞楠，孫宏，王秀珍，裴思穎，蔡國鋒，劉凱，劉璐佳，崔成，張金朋

1 黑龍江中醫藥大學 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院 黑龍江哈爾濱 150001

經典名方，是出自于古代經典醫籍或者有代表性的古醫籍，凝聚著中國歷代醫家的豐富臨床經驗，臨床應用廣泛，其療效確切。隨著2018 年國家中醫藥管理局、國家藥監局頒布的《古代經典名方目錄（第一批）》[1]和《古代經典名方關鍵信息考證原則》[2]，秉著“傳承精髓，守正創新”的原則，經典方劑的中醫藥文化經典元素梳理考證將成為中醫藥現代化研究的熱點。古代經典名方小青龍湯出自漢代醫圣張仲景的《傷寒論》，由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、半夏、五味子八味藥組成。雖未納入首批經典名方目錄，但臨床應用極其廣泛，深受各代醫家的關注。本方具有解表散寒，溫肺化飲的功效，主治外寒里飲證，癥見惡寒發熱、無汗、喘咳、咳白色稀痰、苔白滑、脈浮等。現代臨床多將本方用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、肺間質纖維化等呼吸系統疾病，病態竇房結綜合征、心力衰竭等心血管疾病，過敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏綜合征、喉瘖等五官科疾病，關節炎、腰痛等骨科疾病以及癲癇、腦梗死后流涎癥等疾病。臨證應用中，通過辨證論治結合小青龍湯方證原文中用方的關鍵指征，對證做以加減，效果甚好。現通過回顧小青龍湯古代論述，結合其古今應用與研究，進而深化對小青龍湯的認識，使小青龍湯應用于更多的疾病治療中，更好地指導臨床。

方證溯源

小青龍湯出自《傷寒論》第40 條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”；第41 條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寬去欲解也。小青龍湯主之”。麻黃（去節）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）；若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。由條文可知，其辨證關鍵在于：惡寒，發熱，無汗，頭痛，身痛，干嘔，咳嗽，喘息，痰多稀薄，薄而滑，脈浮或弦緊；副證當為：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或脈弦細、細滑。

方證特點解讀

“傷寒表不解，心下有水氣”，可見其病機為外寒內飲。對外，是個典型的外感風寒表實證，見惡寒發熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊；在內，有寒飲，咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶。寒飲內停，發作時阻滯氣機，肺氣上逆，除出現咳喘之外，阻滯氣機還可以反映胸膈滿悶。在臨床上外寒和內飲往往是密切聯系的，外邪往往引動內飲，內飲可以招致外邪。

“干嘔”是因為水飲之邪犯胃，胃氣上逆。無物有聲，叫嘔，無聲有物叫吐，有聲無物叫干嘔。現代醫學中的胸腔積液，心包積液，鞘膜積液等，中醫叫水氣。干嘔，是個排異反應，膈肌劇烈的收縮，腹肌也在收縮，擠壓胃，把胃里的內容物擠出來，胃內無物，形成了干嘔，即是心下有水氣。

“發熱”是外有表邪不解，臨床表現除見發熱外，還伴有惡寒、無汗、頭身疼痛等屬風寒表證；“或喘”是因體內本有的水飲之邪和外感的寒邪相合，水寒之邪射肺則導致肺失宣降，表現為咳喘。“或渴”的病機為水飲內停，津液不能正常生化，津液不足故口渴。“或利”，水寒邪氣浸漬于腸道，出現下利。“或噎”，噎指食物下咽時有梗阻不順感，是因食道的水腫，可見于氣滯或痰阻引起的非食道病變的假性噎膈癥；也可見于食道器質性病變引起的食道阻隔，包括現代醫學中的食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病[3]。“或小便不利，少腹滿”，水飲之邪下注膀胱，膀胱氣化失司故小便不利，少腹滿。

小青龍湯的方后注，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根（即天花粉）。小青龍湯本可以用于止渴，但此渴是因為水飲阻遏，津不得上承的假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽干口燥，舌紅而干，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這里是因為飲邪走下，水飲去，則利自止。蕘花，目前已改用芫花，以其皆有利水之功也。若噎，去麻黃，加附子一枚（炮）。這里的“噎”，因水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，干姜、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和。小便不利，少腹滿，均是水飲停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹滿為何都要去麻黃？過去不少注家對此方后注表示過懷疑，認為不是仲景之文。《醫宗金鑒》說是“遠表而就里也”，也就是說，上述五證都是里證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內，有平沖、化飲之功。說服力似乎不強。

古代臨床應用

小青龍湯不獨見于《傷寒論》，后世醫家遵仲景之意或有獨到見解，論述精辟，大量文獻證實小青龍湯可治多種疾病。

1 痰飲

小青龍湯為治療痰飲病的常用方劑之一。《金匱要略》中詳細的論述了痰飲病的辨治過程，多次使用該方治療溢飲、支飲。“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”、“咳逆依息，不得臥，小青龍湯主之”。《臨證指南醫案》痰飲篇中亦指出:“飲家而咳，當治其飲，不當治咳，今胸滿腹脹，小水不利，當開太陽以導飲逆。小青龍去麻、辛，合越婢”。《吳鞠通醫案》痰飲篇中記載治寒飲案、咳嗽胃中停水案等多例，均以小青龍湯加減治之。《醫宗金鑒》云：“咳嗽呼吸氣促不得臥，久病多屬痰飲，新病每兼形寒，故宜以小青龍湯汗之，以散內飲外寒也”。

2 哮病

哮病是因內有伏痰，外邪引動，導致痰阻氣道，氣道攣急，肺氣宣降失常，從而出現的發作性痰鳴氣喘疾病。小青龍湯可以化飲平喘，宣肺散寒，是經典的治療哮病方。《張氏醫通》云：“哮證多屬寒包熱邪，所以遇寒即發，喉中水雞聲，有積痰在肺絡中，必用吐法以提散之，不可純用寒涼，常須兼帶辛散，小青龍湯探吐最妙，年高氣弱人忌吐”。

3 肺脹

中醫學認為肺脹是由于多種慢性肺系疾患反復遷延發作，導致肺氣脹滿，不能斂降，屬本虛標實疾病。常常與肺陽虧虛，復感寒邪有關。《金匱要略》云：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。論述的是寒飲挾熱咳喘的證治。《醫學從眾錄》云：“小青龍湯，肺脹咳而上氣，心下有水氣，脈浮者”。《醫宗必讀》：“肺脹躁喘，脈浮，心下有水，小青龍湯加石膏”。

4 噎

《傷寒論》中的噎包括兩種意義，一是指由于氣滯或痰阻引起的非食道的病變，二是指食道器質性改變所致的食道阻隔。明·劉純《玉機微義》云 ：“膈噎之證，皆由氣逆成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病，以其病在咽膈，故以膈噎名病”。可見痰飲積聚可引起膈噎發生，故小青龍湯可治療痰飲內阻型的噎嗝。

藥理研究

1 抗炎作用

王金鳳等[4]研究小青龍湯治療過敏性鼻炎大鼠的實驗發現，小青龍湯可以通過抑制大鼠炎癥介質SP、VCAM-1 的表達，上調Annexinl 的表達，調節Th1/Th2 細胞因子失衡來改善炎性癥狀。賴永健等[5]通過建立寒飲內蘊型慢性腎小球腎炎（CGN）大鼠模型，發現小青龍湯可能是通過調控TLR4/MyD88/NF-κB 信號通路的表達來治療CNG 大鼠，并減少該通路所介導的TNF-α、IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8 炎癥因子，進而降低CGN 大鼠腎臟炎癥反應。孟泳[6]利用小青龍湯治療支氣管哮喘模型大鼠，發現小青龍湯可以抑制黏蛋白Muc5ac、Muc5b 的分泌，從而有效抑制哮喘大鼠的黏液高分泌狀態，減輕氣道炎癥，緩解哮喘癥狀。張嘉駿等[7]用雞卵清白蛋白誘導變應性鼻炎小鼠模型，實驗研究發現小青龍湯可以通過調節IL-33/ST2 信號通路及2 型T 輔助細胞（Th2）炎癥因子，從而減輕Th2 型免疫反應，緩解鼻黏膜損傷。

2 抗過敏作用

楊榮剛等[8]采用全身致敏聯合局部變應原攻擊法進行變應性鼻炎（AR）小鼠造模，實驗研究發現小青龍湯不但能顯著降低AR 小鼠鼻黏膜及鼻腔灌洗液中胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）含量，同時使血清中IL-4、IL-5、IL-13 及sIgE 的產生減少，提示小青龍湯可以抑制胸腺基質淋巴細胞生成素（Th2）細胞因子的釋放，使免疫功能恢復及抗過敏的作用。肖閣敏等[9]采取隨機對照單盲法，發現小青龍湯合小柴胡湯可促進調節性T 細胞（Treg）增殖，減少IL-17 的表達，分泌IL-10 與TGF-β 抑制Th2 細胞免疫反應來氣起到抗過敏的作用。

3 止咳平喘作用

張巖等[10]研究結果表明小青龍湯可通過直接增強肺組織中β2-AR 的表達或阻斷RhoGDI2/GRK2/β-arrest-in 信號傳導通路來實現對β2-AR 增敏作用，且聯合糖皮質激素使用效果更優，從而有效控制哮喘發作。徐瑞和張曉[11]通過給予哮喘模型小鼠不同劑量的小青龍湯變方，結果發現高劑量組的小鼠體內誘導型一氧化氮合酶（iNOS）含量降低的更明顯、活性表達更受抑制， NO 產生降低更明顯， 從而哮喘癥狀及肺組織病理變化改善更為明顯。

現代臨床應用

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續性不可逆的氣流受限為特征的慢性肺系疾病[12]，為我國發病率高、病死率高、社會負擔重的疾病之一[13]。現代醫學主要以控制病情進展，改善臨床癥狀，減輕患者痛苦為主，存在不良反應大、易產生細菌耐藥，且無法使肺功能的持續下降逆轉等的弊端[14]。COPD 屬于中醫學“痰飲”“肺脹”“喘病”等疾病范疇，其中以“肺脹”最符合疾病特點[15]。中醫藥治療COPD 有很大優勢，可改善癥狀，不良反應小，縮短病程。本病屬本虛標實，因外感風寒，且內有伏痰導致肺氣斂降功能失調、痰飲內蘊。日久肺虛累及脾腎，影響疾病后期的康復和營養狀態[16]，也會導致慢阻肺反復發作。因此正虛邪盛加重本病進程，風寒外侵是引起急性加重最主要誘因，約占73%[17]。現代學者對小青龍湯治療慢性阻塞性肺疾病的研究頗多，臨床中有較好的療效。陳科伶等[18]通過分析小青龍湯的化學成分，觀察小青龍湯對慢性阻塞性肺疾病急性發作期（AECOPD）小鼠的作用，發現小青龍湯可能通過抑制炎癥反應機制有效治療AECOPD。張美萃等[19]將98 例患者隨機分成2組，小青龍湯聯合常規治療可安全有效的緩解外寒內飲型AECOPD 患者的炎癥反應，預防氣道重塑，使肺功能改善。張傳濤等[20]以伏邪理論為指導，通過對79 例AECOPD 患者進行系統研究，發現加用小青龍湯組的患者臨床癥狀、肺功能、炎癥指標、血氣分析、運動能力等方面改善的更明顯，提示小青龍湯能有效治療AECOPD。雷佩珊等[21]研究發現小青龍湯能使AECOPD 患者氣道炎癥有所改善，降低AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者再次急性加重的機率，同時可提高患者的生活質量和臨床預后。

2 支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是一種具有氣道高反應性和慢性炎癥等臨床特征的復雜性疾病，常見反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽等臨床表現[22]。目前治療哮喘的一線用藥仍為糖皮質激素，但不良反應較多，依從性差，故研究氣道炎癥的發生機制以及藥物干預尤為重要。中成藥治療成人支氣管哮喘臨床應用指南中最后達成共識并形成推薦意見的共計10 個，排在第一位的即是小青龍制劑[23]。張巖等[24]研究發現服用小青龍湯對β2 腎上腺素能受體減敏哮喘小鼠的作用機制可能通過影響肺組織β2-AR 的表達RhoG-DI2/GRK2/β-arrestin信號傳導來實現，且效果與地塞米松相當。方小燕[25]選取86 例外寒內飲型支氣管哮喘患者隨機分成2 組，分別給予西藥及聯合加減小青龍湯治療，結果發現采用加減小青龍湯治療的患者取得更好的效果，不但癥狀改善還使肺功能改善。楊紅偉[26]觀察86 例支氣管哮喘患者，對照組予蘇黃止咳膠囊，觀察組聯合小青龍湯，結果顯示小青龍湯聯合蘇黃止咳膠囊治療支氣管哮喘療效顯著，改善T 淋巴細胞、炎性因子水平。常彩虹等[27]對65 例支氣管哮喘持續期患者在西醫治療的基礎上加用小青龍湯進行研究，結果顯示聯合應用可提高臨床療效，還能使患者血清炎癥因子水平降低，改善氣道重塑和免疫功能。臧凝子等[28]基于網絡藥理學和生物信息學研究小青龍湯治療支氣管哮喘的關鍵基因和信號通路，結果發現小青龍湯以多成分、多靶點、多通路的形式干預哮喘，為進一步挖掘小青龍湯治療哮喘的機制提供了有力的依據。

3 肺炎

肺炎指終末氣道肺泡和肺間質的炎癥，部分具有傳染性。常表現為咳嗽、咳痰、胸悶胸痛等癥狀。陶媛媛等[29]通過隨機對照臨床試驗使用小青龍湯加減治療小兒支氣管肺炎，與常規西醫治療比較，小青龍湯加減組能明顯縮短患兒的咳嗽咯痰、氣喘、啰音消失時間及退熱時間。趙麗紅[30]運用小青龍湯聯合阿奇霉素治療小兒肺炎，可使炎性因子水平和T 淋巴細胞亞群細胞因子水平顯著降低，并使患兒免疫功能改善，臨床癥狀和體征改善。楊春燕和江炳源[31]以小青龍湯聯合西醫治療重癥肺炎患者39 例，比較西醫治療在FEV1、PEF、FVC 水平、血清TNF-α、IL-4 水平方面明顯下降，使重癥肺炎患者肺功能改善。李瑛[32]在常規西醫治療基礎上加用小青龍湯治療小兒喘息型肺炎，聯合用藥組效果較好，安全性較高。

4 變應性鼻炎

變應性鼻炎（AR），又名過敏性鼻炎，是一種臨床中發病率較高的非感染性慢性炎癥性鼻病，往往合并有支氣管哮喘、過敏性結膜炎、鼻竇炎等疾病。臨床表現以鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞多見，部分患者也會出現眼癢、皮膚癢、咳嗽等癥狀[33-35]。本病主要病機為外感風寒，肺失宣降。肺開竅于鼻，故會出現鼻息不利，津不自收。現代臨床中常將小青龍湯用于治療肺氣虛寒型變應性鼻炎。朱漢豪[36]運用小青龍湯聯合布地奈德噴霧劑治療變應性鼻炎，結果發現機體免疫功能得以改善，臨床療效也大大提升，減輕了炎癥反應。李文明等[37]通過隨機對照臨床研究觀察84 例患兒，發現氯雷他定的基礎上加用小青龍湯可更好的改善患兒的臨床癥狀，對改善血清Ig E、IL-4、IL-6、IFN-γ 水平亦有顯著效果。孫秉奎等[38]將變應性鼻炎患兒隨機分為觀察組和對照組，觀察組在對照組常規口服氯雷他定片基礎上聯合小青龍湯加味，結果提示聯合用藥臨床療效更好，且青龍湯加味可通過恢復Th1/Th2 免疫平衡，促進患兒康復。

5 慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是心血管疾病患者終末期死亡的主要原因，雖現代醫學藥物干預和血運重建等治療可改善癥狀，但效果不佳。近年來中西醫聯合治療慢性心衰的病例逐年增多，且取得了一定的療效[39]。慢性心衰多具有乏力、畏寒肢冷、胸腹脹滿、胸悶、水液疏布失調引起的癥狀，治療以益氣溫陽、行氣利水為基本治則，選用小青龍湯散寒解表、溫肺化飲[40-42]。趙鋒等[43]通過隨機對照臨床研究觀察90 例慢性心衰患者，在西醫常規治療的基礎上加用小青龍湯可使臨床癥狀與心功能得到改善，使病情發展延緩，亦可調節自主神經平衡，降低炎性因子水平。李兆鈺等[40]運用小青龍湯加減治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭患者42例，研究結果發現加用小青龍湯組不僅在改善癥狀方面占優勢，且對LVEF、NT-proBNP、HRV 中SDNN、RMSSD、HF、LF 等指標的改善亦有顯著效果。劉宏波[44]選取50 例慢阻肺合并心衰患者進行研究，隨機分成2 組，西醫治療加小青龍湯組可改善血氣分析指標，且降低不良反應發生率。

6 其他

除以上小青龍湯主治疾病外，還有一些其他臨床應用，治療思路新穎，值得借鑒。王夏葉等[45]結合臨床，發現小兒腺樣體肥大多是由于外感風寒，陽氣不行，寒凝水聚而成，符合小青龍湯外寒內飲的病機，且成功治療此類患兒多例，并以二則典型案例進行總結分享，為中醫治療腺樣體肥大提供了思路。劉賽男等[46]分析近代遼寧名醫胡萬魁運用小青龍散治療癲癇，從“飲”論治，認為其病機是由于肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，飲邪內停，從而引動經絡發為癲癇；將湯劑改為散，取其“散者，散也”之意，辛溫以散逐經絡水邪。李穎等[47]將小青龍湯用于分泌性中耳炎的治療，臨床觀察40 例患者常規西醫加小青龍湯治療2 個療程后，免疫狀態均有所改善，有較高應用價值。孫繼飛等[48]鑒于《內經》中提到的“形寒飲冷則傷肺”思想，提出運用小青龍湯“蠲飲散寒法”治療部分因“形寒飲冷”致痛經的方法，且臨床具有一定的療效。馮奕鳴等[49]單獨應用小青龍湯加附子治療腰椎間盤突出導致神經根水腫的患者，治療總有效率為93%，疼痛評分明顯下降，具有較好療效。

總 結

現今，國家對中醫藥經典名方的的規范化發展高度重視，并頒發了多項政策來推動中醫藥行業的標準化發展，尤其近些年在新冠肺炎疫情防控救治中，經典名方做出了重要貢獻。可見，提高對古代經典名方研創工作的認識、挖掘和傳承經典名方對臨床應用至關重要。小青龍湯作為中醫經典名方之一，是治療“外寒內飲”的代表方，方劑配伍嚴謹，組方巧妙。臨床中通過異病同治合理的增減組方藥對，將小青龍湯應用范圍不斷擴大，且治療效果確切，尤其對過敏性疾病、支氣管哮喘等療效顯著，印證了中醫辨證論治理論體系的重要性和中醫治療不良反應小、不易復發等的優勢。通過整理發現小青龍湯的研究著重于臨床研究及以動物和細胞實驗為主的藥理作用機制的研究，并得知小青龍湯可調節機體多個靶點、調控多個信號通路，但信號通路和作用靶點方面的研究尚欠深入，需進一步探索。對小青龍湯的臨床研究也尚存不足，缺少大樣本的、聯合多中心的研究，需要制定更加嚴謹的觀察指標和研究方案，從而對小青龍湯進一步深入挖掘，以期能在臨床中得到更廣泛應用。