甘愛萍教授治療慢性非萎縮性胃炎的首診用藥規律探討

楊 萍 陳宏慈

慢性非萎縮性胃炎(CNAG)是指不伴有胃黏膜腺體萎縮,常以淋巴細胞和漿細胞為主的炎癥細胞浸潤可伴有膽汁反流和糜爛的慢性胃炎[1],是臨床常見病之一,部分患者可無明顯自覺癥狀,有癥狀者也多無特異性表現,常以胃痛、早飽、燒心、反酸等癥狀表現為主。現代醫學認為其主要與幽門螺桿菌(Hp)感染、藥物、飲食和環境、自身免疫、情緒障礙等相關[2],治療主要以藥物根除Hp、抗酸或抑酸、促胃腸動力、保護胃黏膜等,但西藥治療的不良反應較多并且目前發現Hp對多種抗生素的耐藥性逐漸上升,根除率逐漸下降[3],中醫學并無“胃炎”說法,但根據患者癥狀表現,可歸屬于“胃脘痛、胃痞、嘈雜”等范疇。慢性胃炎作為中醫藥治療的優勢病種,在治療時常因人制宜,根據每位患者的四診信息辨證論治,實現個體化治療,諸多研究表明中醫藥在根除Hp、提高機體免疫力、改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量等方面具有極大優勢。

甘愛萍教授為湖北省知名中醫,全國第五、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國家中醫藥管理局甘愛萍名醫工作室指導老師,在脾胃病的中醫診治上具有豐富的經驗,臨床療效顯著[4-6]。筆者有幸在甘教授門診跟診學習,收獲滿滿,希望通過古今醫案云平臺數據挖掘功能探析甘教授診治CNAG患者的用藥規律及治療思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源2020年7月—2022年7月就診于湖北省中醫院甘愛萍教授門診的175例CNAG患者。

1.2 診斷標準參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會發布的《慢性非萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見(2017年)》[1],以患者的臨床表現為診斷依據,以胃鏡和胃黏膜組織病理學檢查為診斷的金標準。

1.3 納入標準胃鏡或病理組織學檢查結果符合CNAG的診斷標準;處方記錄完整。

1.4 排除標準合并有其他重大疾病如惡性腫瘤、重癥肌無力等。

1.5 資料處理參照《中華人民共和國藥典》[7],對藥物名稱規范化,如“二冬”規范為“麥冬、天冬”,“二花”規范為“金銀花”等。嚴格按照古今醫案云平臺對數據導入格式要求將患者臨床資料錄入到Excel工作表中建立數據庫。

1.6 數據庫標準化及數據挖掘將Excel工作表中數據批量導入古今醫案云平臺“我的數據庫中”并執行標準化,將標準化后的數據庫導入分析池中并進行相應的數據分析,包括藥物頻次、四氣、五味、歸經、功效、關聯、聚類等。

2 結果

2.1 治療CNAG單味用藥頻次分析結果顯示,在治療CNAG 175例患者中,甘教授所用中藥共198味,其中單味用藥頻次最高的是茯苓117次,其次為蒲公英、浙貝母、砂仁、百合、佛手、白及、石斛、炒白術、玉竹等。見表1。

表1 治療CNAG高頻單味中藥頻次分析

2.2 治療CNAG中藥屬性分析通過古今醫案云平臺對198味中藥進行屬性(四氣、五味、歸經和功效)統計。結果顯示,四氣以寒、微寒、溫、平為主;五味以甘、苦、辛為主;歸經共涉及12經,其中以肺、脾、胃、心、肝、腎經為主,功效以清熱解毒類最多,其次為疏肝理氣、益胃生津、燥濕化痰、寧心安神等。見圖1、圖2,表2。

圖1 治療CNAG的四氣統計雷達圖

圖2 治療CNAG的五味統計雷達圖

表2 治療CNAG的中藥歸經及功效統計分析

2.3 藥物關聯分析藥物關聯分析用于挖掘甘教授常用藥對規律,設置置信度≥0.7,支持度≥0.3,統計出8條關聯規則,按照置信度降序排列,最高的組合是炒白術-茯苓,其次為百合-蒲公英,按照提升度降序排列,最高的組合為砂仁-百合,其次是百合-砂仁,炒白術-茯苓,置信度和支持度最高的組均為炒白術-茯苓。見表3、表4。

表3 治療CNAG按置信度降序排列關聯規則表

表4 治療CNAG按提升度降序關聯規則表

2.4 藥物聚類分析將甘教授治療CNAG患者用藥頻次前10的中藥進行聚類分析,設置距離類型為歐氏距離,聚類方法為最長距離法,得到3個聚類方。①白及、茯苓、炒白術;②佛手、浙貝母;③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。見圖3。

圖3 治療CNAG高頻中藥聚類分析圖

3 討論

3.1 根據藥物四氣 五味 功效分析結果推斷臨床CNAG患者的主要證型根據四氣統計結果發現,四氣以寒、微寒為主,其次為溫。根據中醫學“熱者寒之”理論大致推斷出CNAG患者邪氣以“熱”為主,臨床癥狀如口苦、燒心、失眠等可為佐證。溫性藥物使用頻率也較高,初步推斷致病還存在“陰邪”,臨床癥狀如脘腹痞滿、手足不溫等可為佐證。藥物功效以清熱解毒類藥使用頻率最高,其次是疏肝理氣、益胃生津、燥濕化痰類,可推斷出致病因素以濕熱為主,同時兼有氣滯和陰虧。脾主運化水濕,脾胃受損,運化失司,水濕內停,濕性重濁黏滯,易阻滯氣機,氣郁久而化火,胃為陽明燥土,濕邪又易化熱化燥,故形成脾胃濕熱證;脾胃居中央與肝關系密切,情志不舒,肝失疏泄,肝氣郁滯,橫逆犯胃,肝氣郁結日久化火耗傷胃津,甘教授認為CNAG總屬于虛實夾雜之證,故臨床治療時常補瀉兼施,既清熱解毒、燥濕化痰、行氣疏肝,又益胃生津、補益脾氣。五味以甘味藥使用頻率最高,其次為苦味、辛味,中醫學認為“甘,能補、能和、能緩”,甘味入中焦,可補益脾胃、扶助正氣、緩急止痛;“苦,能泄、能燥、能堅”,有清熱瀉火、燥濕、存陰之效;“辛,能散、能行”,可行氣、行血,使中焦氣血調和。四氣五味相配使用又有甘寒養陰、甘溫益氣、辛開苦降、辛甘化陽[7]之效,以恢復脾胃正常生理功能。因此綜合四氣、五味、功效分析,臨床CNAG患者的證候類型通常以脾胃濕熱證為主,同時兼有氣滯和胃陰不足,治療上強調補虛瀉實,在清熱燥濕理氣的同時給予健脾益胃,共達邪去正安之效。

3.2 根據藥物歸經和高頻中藥分析甘教授用藥規則在175例CNAG患者中,藥物歸經主要是肺,其次是脾、胃、心、肝、腎等。充分體現出甘教授以脾胃為治療中心的“五臟一體觀”學術思想,用藥注意和諧五臟[9]。

3.2.1 清熱燥濕 行氣解郁以治其標現代醫學認為HP感染是CNAG的主要病因,甘教授認為其屬于“邪氣”范疇,常見于脾胃濕熱證、肝胃不和證,根據學術界公認的胃癌發展級聯學說[10]：“正常胃黏膜→慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”,可知CNAG是整個過程的開端,且Hp作為一類致癌物質,會加重胃黏膜的炎癥及組織損傷[11],所以甘教授在治療CNAG患者時注重祛除致病邪氣,臨床常用蒲公英、浙貝母、枳實、白花蛇舌草、半枝蓮等藥抑制或殺滅Hp,對于伴有胃黏膜糜爛的胃炎,甘教授常配白及,以增強胃黏膜屏障、促進胃黏膜修復,現代藥理學研究表明蒲公英、白及、白花蛇舌草、半枝蓮等都具有抗腫瘤的作用,蒲公英、白及還有抗潰瘍、促進局部血液循環、保護胃黏膜的作用,枳實具有殺菌作用,浙貝母有逆轉細菌耐藥、抗潰瘍、鎮痛等作用[12-16]。現代人社會壓力增大,情緒因素逐漸成為慢性胃炎的獨立性致病因素,肝主疏泄,喜條達惡抑郁,五行中木克土,無論是木旺乘土,還是土虛木乘,都會導致肝脾同病,甘教授秉承古訓“補脾必以疏肝,疏肝即以補脾”,臨床上常用佛手、香櫞、郁金、枳實、玫瑰花、合歡花疏肝行氣解郁,其中佛手、香櫞溫而不燥,疏肝氣的同時不耗傷肝陰。臨床上甘教授在疏肝氣的同時用枳實、砂仁降胃氣,炒白術、茯苓健脾氣,浙貝母、杏仁宣肺氣,充分體現了甘教授“脾胃為本,調氣為先”的學術思想。

3.2.2 益胃生津 補脾寧心以治其本中醫學認為“邪之所湊,其氣必虛”,甘教授亦認為“虛”是老年脾胃病發生的根本原因,常表現為氣陰兩虛。《黃帝內經》云:“陽明司天,其化以燥”,濕邪中阻易化熱化燥,耗氣傷津,導致胃氣陰兩傷,胃失濡養,受納腐熟功能受損,氣血生化乏源,脾胃更為虛弱。故臨床常以茯苓、砂仁、炒白術健脾氣,玉竹、石斛、百合滋養肺胃腎陰,茯苓、百合、郁金、合歡花、茯神寧心安神。茯苓作為使用頻率最高的藥物,茯苓益心脾,安心神可以補益人體正氣,現代研究表明茯苓具有提高機體免疫力,改善大腦記憶和抗衰老等作用[17]。《本草匯言》云:“砂仁,溫中和氣之藥也,若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷”,濕阻滯中焦,氣機壅塞不通,用砂仁化濕行氣健脾。炒白術,為脾臟補氣第一要藥,《本草求真》云:“脾虛不健,術能補之”。現代研究認為炒白術具有提高機體免疫力、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。體內津液的輸布主要依賴于肺脾胃三臟,當胃津不足、脾失運化、化生乏源,必導致肺中津液虧虛,肺輸布功能失常,亦會導致胃失濡養,形成惡性循環。腎陰為元陰,全身陰液的根本,所以滋補胃陰的同時要兼顧肺腎之陰,甘教授常用玉竹滋養肺胃之陰、石斛滋養胃腎之陰、百合滋養心肺之陰。另甘教授認為五臟六腑功能失調均會導致失眠,而胃氣不和為常見,正如《黃帝內經》曰:“胃不和則臥不安”[19],所以臨床上甘教授在驅除致病邪氣的同時注重健脾氣、益胃陰,以“和胃”達“臥安”,并配伍茯苓、茯神、郁金、合歡花、酸棗仁等共奏安心神之效,改善臨床上的睡眠問題。

3.3 根據藥物關聯和聚類分析結果探討甘教授用藥組合規律數據挖掘結果顯示共有8個藥對組合,同現頻率最高的是炒白術-茯苓。炒白術益氣健脾、燥濕利水;茯苓利水滲濕、健脾止瀉。炒白術,甘溫,為補脾胃臟氣第一要藥;茯苓,甘淡滲濕,健脾運,兩者合用強健脾胃之氣,扶助正氣以助抗邪。提升度排名第一的是砂仁-百合。百合養陰潤肺、清心安神;砂仁化濕行氣開胃,兩者一溫一寒、一行一養,化濕不傷陰,清心不傷陽,兩藥配伍共達健脾化濕、清心益胃之效。3個聚類方分別為:①白及、茯苓、炒白術,取四君子湯之意,補益脾胃又寧心安神;②佛手、浙貝母,浙貝母擅于降泄肺氣,佛手能疏肝脾氣,兩者合用條達全身氣機;③石斛、玉竹、蒲公英、砂仁、百合。石斛、玉竹、百合三者滋養肺胃腎陰,砂仁化濕行氣,蒲公英清肝胃之火,五藥合用正虛得補、邪氣可除,達邪去正復之功。

4 小結

《黃帝內經》曰:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也”。《血證論》曰:“脾氣上輸心肺,下達肝腎,外灌溉四旁,充溢肌肉”。可見脾胃正常的生理功能在維持生命活動中的重要作用,甘教授40多年的臨床經驗逐漸形成了“以脾胃為中心的五臟一體觀”。本研究通過古今醫案云平臺數據挖掘功能對甘教授的175名CNAG患者的臨床資料進行分析和總結,希望可以通過數據挖掘技術傳承及推廣名老中醫的學術思想和用藥規律,但臨床治病用藥并不是簡單的核心藥物疊加,要根據不同的伴隨癥狀因人而異,四診合參,重在辨證,隨證立法、依法開方,所以也提醒廣大中醫學子及中醫臨床醫師在未來的工作學習中仍然要不斷向前輩們學習,不斷總結和分析名老中醫的臨床診治經驗,提高自身臨床水平,為中醫藥的傳承及推廣擔起一份責任。