活血舒筋湯對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)的影響

田長(zhǎng)松 肖 毅

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分,對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及保證膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)發(fā)揮著重要作用[1],前交叉韌帶維持著膝關(guān)節(jié)86%的穩(wěn)定性[2]。前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)的損傷中是最常見的損傷之一[3-5],在日常生活及交通事故對(duì)膝關(guān)節(jié)造成的損傷中常伴隨前交叉韌帶的撕裂,影響生活質(zhì)量。然而由于前交叉韌帶斷裂后難以自我修復(fù),會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失常,甚至造成關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能失常及并發(fā)后交叉韌帶、半月板損傷等疾病,非手術(shù)治療難以甚至無法恢復(fù)其正常功能[6]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,是治療前交叉韌帶斷裂的主要治療方式之一[7]。在臨床診療中,中醫(yī)療法在術(shù)后恢復(fù)過程中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),常規(guī)功能鍛煉結(jié)合活血舒筋湯便能達(dá)到更為理想的診療效果。本研究選取70例患者,以常規(guī)康復(fù)鍛煉、結(jié)合活血舒筋湯治療為依據(jù)分組進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究,旨在觀察活血舒筋湯對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,評(píng)估其療效,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月—2022年1月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院微創(chuàng)骨科因前交叉韌帶斷裂行手術(shù)治療的患者共70例。其中男性36例,女性34例;平均年齡為34.53歲;前交叉韌帶損傷部位皆為單側(cè),其中左側(cè)33例,右側(cè)37例;致傷原因:59例摔倒扭傷傷,11例交通事故傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)分為對(duì)照組35例和試驗(yàn)組35例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定,患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①因外傷導(dǎo)致單側(cè)前交叉韌帶斷裂;②有MR等影像學(xué)資料檢查結(jié)果支持,診為前交叉韌帶斷裂;③患者前交叉韌帶損傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間<14 d;④年齡≤50歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并骨折及其他韌帶損傷者;②既往有膝關(guān)節(jié)外傷史或畸形者;③患有包括代謝性骨病在內(nèi)影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)疾病者;④既往有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,難以對(duì)研究藥物有效性及安全性做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)者。

1.3 治療方法2組手術(shù)方式均選擇關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建,重建韌帶均選用同側(cè)自體腘繩肌腱。2組術(shù)后均開始康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后3 d內(nèi),患者患肢以支具固定于伸直位,抬高患肢并高于心臟,術(shù)后第2天即可行股四頭肌收縮鍛煉及直腿抬高練習(xí):指導(dǎo)患者直腿抬高與床面呈30°～60°夾角,停留15 s,休息10 s后重復(fù)上述動(dòng)作,每天3次,每次30 min;第3天開始主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉,根據(jù)患者的耐受情況,每次主動(dòng)屈曲30 min,每天2次,每日增加10°左右,每次屈曲練習(xí)后進(jìn)行冰敷30 min左右,以預(yù)防加重關(guān)節(jié)疼痛和腫脹,2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲活動(dòng)達(dá)90°,4周內(nèi)達(dá)到120°,6周內(nèi)可正常屈伸;術(shù)后2周可持雙拐佩戴支具下床適當(dāng)活動(dòng)并開始進(jìn)行減重站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)患者保持正確的站立姿勢(shì)及穩(wěn)定,然后根據(jù)患者耐受情況再進(jìn)行前、后、左、右的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,每次5 min,每周增加20%負(fù)重,術(shù)后6周改持單拐佩戴支具下地負(fù)重進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),每日30 min,術(shù)后8周雙下肢完全負(fù)重,進(jìn)行正常行走及起蹲活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均采用支具護(hù)膝保護(hù)。

觀察組在以上康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以活血舒筋湯治療,活血舒筋湯藥物組成:當(dāng)歸尾15 g,赤芍15 g,片姜黃12 g,伸筋草15 g,松節(jié)6 g,海桐皮15 g,牛膝12 g,路路通12 g,羌活12 g,獨(dú)活12 g,防風(fēng)9 g,桂枝10 g,甘草6 g。水煎服,日1次,早晚分服,連續(xù)服藥6周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①觀察2組患者完全負(fù)重時(shí)間及分別于術(shù)后2周、6周、12周患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:分別于術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)(HSS)及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,HSS評(píng)分內(nèi)容包括功能、活動(dòng)度、疼痛、屈曲畸形、肌力、穩(wěn)定性等方面,滿分為100分,分值越高,表明癥狀越輕,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。IKDC評(píng)分內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)評(píng)估和韌帶檢查2大部分,滿分100分,得分越高表示患者主觀癥狀和客觀癥狀改善越明顯。③膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)情況[8]：分別于術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周,采用膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)情況,儀器采用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)(CPM),選擇3個(gè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍測(cè)試段,第1段0～30°,第2段40°～60°,第3段80°～120°,指導(dǎo)患者佩戴眼罩,平躺,將患肢置于CPM機(jī)上,在3個(gè)測(cè)試段中選擇1個(gè)測(cè)定角度,使患者的膝關(guān)節(jié)以最緩慢的速度被動(dòng)活動(dòng),當(dāng)患者感覺到抵達(dá)初始測(cè)試位置時(shí)告知醫(yī)師,停止機(jī)器,記錄此時(shí)患者感知角度與初始到達(dá)角度之間的差值,也即是屈曲角度差值關(guān)節(jié)位置覺(JPS),JPS越小,表明膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 完全負(fù)重時(shí)間及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度2組患者完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后2周、6周、12周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (例,

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較術(shù)后6周、12周HSS評(píng)分及IKDC評(píng)分2組均較術(shù)前提高,而且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分,

2.3 膝關(guān)節(jié)不同角度JPS評(píng)分2組術(shù)后在3個(gè)階段不同角度JPS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,而且術(shù)后觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)不同角度JPS評(píng)分比較 (分,

3 討論

前交叉韌帶從股骨遠(yuǎn)端延伸,并連接到脛骨的前內(nèi)側(cè)部分,上緣為股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁與髁間切跡交界處下緣和后緣距股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)緣3 mm,在脛骨上,前交叉韌帶的后緣為脛骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁間結(jié)節(jié)之間的前結(jié)節(jié)嵴,前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)邊界是脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴,外側(cè)邊界為外側(cè)半月板,嵴前交叉韌帶股骨止點(diǎn)的骨性標(biāo)志物,前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨性標(biāo)志物為內(nèi)側(cè)與外側(cè)髁間結(jié)節(jié)的前邊界,并與外側(cè)半月板前角相連[9,10]。前交叉韌帶的主要作用是限制脛骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)外翻及過伸等,并輔助內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前交叉韌帶損傷后,半月板、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增大。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是目前臨床治療前交叉韌帶損傷的常規(guī)術(shù)式,可以有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性。而術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)則能有效促進(jìn)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量[11]。在術(shù)后的早期功能康復(fù)訓(xùn)練中,部分患者因疼痛腫脹等問題而對(duì)訓(xùn)練存在排斥抵抗心理,而中醫(yī)中藥聯(lián)合干預(yù)則可以有效促進(jìn)患者早期功能康復(fù)。

中醫(yī)上認(rèn)為前交叉韌帶損傷及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙屬于“筋傷”范疇,為氣血凝滯所致,患者因外傷及手術(shù)創(chuàng)傷致膝關(guān)節(jié)經(jīng)脈受損,血溢脈外,瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,“不通則痛”;病久,氣血虧損,筋脈失養(yǎng),再致“不榮則痛”。遂前交叉韌帶重建術(shù)后早期應(yīng)以活血化瘀,舒筋通絡(luò)。本次研究所用活血舒筋湯,當(dāng)歸尾、赤芍、片姜黃具有活血祛瘀,涼血消腫、行氣破瘀,通經(jīng)止痛之效;伸筋草、松節(jié)、海桐皮行祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之功;路路通、羌活、防風(fēng)、續(xù)斷具有祛風(fēng)活絡(luò),利水通經(jīng)之效;牛膝的作用在于行氣利水消腫;桂枝溫經(jīng)止痛;甘草以調(diào)和諸藥。諸藥合用,共起活血化瘀、舒筋通絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的完全負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)不同階段活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組,取得了良好的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉必不可少,而配合活血舒筋湯聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能發(fā)揮了重要作用。綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后,予以活血舒筋湯有助于患者早期功能鍛煉,能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量。