四逆散治療慢性非萎縮性胃炎臨床觀察

謝 偉 呂春姬 吳莉芳

慢性非萎縮性胃炎(CNAG)是慢性胃炎的常見(jiàn)類型,約占各型慢性胃炎的59.3%[1],是指受氣候、自身免疫、生活飲食習(xí)慣、藥物、幽門螺旋桿菌(Hp)等因素影響,導(dǎo)致胃黏膜被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),但未出現(xiàn)萎縮性改變的一種慢性胃部疾患。其臨床癥狀以上腹部疼痛或不適、反酸、噯氣等為主,且少數(shù)患者可伴有消瘦、貧血等全身性癥狀。目前西醫(yī)針對(duì)慢性非萎縮性胃炎主要強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療,如Hp陽(yáng)性者通常給予三聯(lián)或四聯(lián)療法根除Hp,對(duì)緩解臨床癥狀和保護(hù)胃黏膜有積極作用,但有部分患者效果不敏感,Hp轉(zhuǎn)陰失敗。此外維持治療中需長(zhǎng)期用藥,雖改善了患者臨床癥狀,緩解了胃黏膜炎癥程度,但不良作用大且易復(fù)發(fā),故而需要探尋一種更優(yōu)效的治療方案。筆者從中醫(yī)方劑角度入手,探究了四逆散加味治療慢性非萎縮性胃炎臨床效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究患者來(lái)源于興國(guó)縣人民醫(yī)院,2019年2月—2022年1月收治。76例慢性非萎縮性胃炎患者滿足入組標(biāo)準(zhǔn)后,運(yùn)用Excel表隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組,每組38例,年齡25～59歲,病程1～5年。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本次研究已在院內(nèi)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)備案,同時(shí)患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2012,上海)》[2]：患者有上腹部疼痛或不適、燒灼感、泛酸、噯氣等癥狀,胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜有紅斑、出血點(diǎn),伴或不伴充血滲出、水腫等。Hp感染根據(jù)《第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[3],采用13C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[4]：胃脘脹痛,痞塞不舒,噯氣頻繁,泛酸,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈弦。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床癥狀、體征、胃鏡檢查和病理組織學(xué)檢查確診為慢性非萎縮性胃炎;②Hp陽(yáng)性;③年齡18～65歲,性別不限;④近4周未采用中西醫(yī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并消化性潰瘍、胃癌等;②妊娠或哺乳期女性;③既往胃部手術(shù)史;④合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害;⑤伴有精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予四聯(lián)療法: 口服奧美拉唑腸溶片(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20044871,10 mg×28片)每次1片,每日2次;枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字 H10920098,0.3 g×10?！?板)每次2粒,每日2次;阿莫西林膠囊(湖南安邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H43022245,0.25 g×10?！?板)每次2粒,每日3次;克拉霉素膠囊(修正藥業(yè)集團(tuán)長(zhǎng)春高新制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050292,0.125 g×6粒)每次2粒,每日2次。觀察組于上述療法另給予四逆散加味治療:組成:枳實(shí)10 g,柴胡9 g,白芍12 g,甘草6 g,香附10 g,厚樸12 g,焦麥芽10 g,焦神曲10 g,焦山楂10 g。武火煮開(kāi),文火煎制,每日1劑,分早晚2次溫服。2組均治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥狀積分:參照《胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表》[5]對(duì)2組突出癥狀胃脘痞滿、胃脘疼痛、噯氣進(jìn)行評(píng)估,每項(xiàng)按照無(wú)、輕度、中度及重度4級(jí)分別記為0、2、4、6分,得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。②胃鏡下胃黏膜炎性改變:亦參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[2]對(duì)患者胃黏膜紅斑、糜爛及黏膜內(nèi)出血進(jìn)行評(píng)估,每項(xiàng)均采取4級(jí)(0～3分)計(jì)分制。紅斑:與周圍黏膜比較,存在明顯紅斑。0分代表無(wú)紅斑,1分為斑點(diǎn)分散或呈間斷線狀,2分為斑點(diǎn)密集或呈連續(xù)線狀,3分為廣泛融合;糜爛:黏膜破損,周圍黏膜隆起疣狀或平坦。0分代表無(wú)黏膜破損,1分為糜爛灶單發(fā),2分為糜爛灶多發(fā)局部≤5處,3分為糜爛灶廣泛多發(fā)≥6處;黏膜內(nèi)出血:黏膜內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血,不隆起的紅色、暗紅色出血斑點(diǎn)。0分代表未見(jiàn)出血,1分為局部出血,2分為多部位出血,3分為彌漫性出血。③Hp轉(zhuǎn)陰率:隨訪1個(gè)月,13C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)檢查Hp轉(zhuǎn)陰情況。④Hp轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)率:隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)Hp轉(zhuǎn)陰患者再次感染Hp情況。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)從臨床癥狀、體征、胃鏡與病理組織學(xué)檢查4方面進(jìn)行療效判斷[6]。臨床治愈:上腹疼痛或不適等主要癥狀、體征基本消失,胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥基本消失;顯效:主要癥狀、體征、胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥均明顯改善;有效:主要癥狀、體征、胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥有所減輕;無(wú)效:癥狀、體征等較治療前無(wú)變化或加重?？傆行?臨床治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)癥狀積分2組間治療前胃脘痞滿、胃脘疼痛及噯氣積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,上述癥狀積分較治療前均下降(P<0.05),且觀察組積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.2 2組患者胃鏡下胃黏膜炎性改變比較2組間胃黏膜紅斑、糜爛及黏膜內(nèi)出血積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,上述胃黏膜積分較治療前均下降(P<0.05),且觀察組分值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者胃鏡下胃黏膜炎性改變比較 (分,

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組臨床總有效率比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.4 2組患者Hp轉(zhuǎn)陰率和Hp轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)率比較觀察組Hp轉(zhuǎn)陰率比對(duì)照組高(P<0.05),Hp轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)率比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者Hp轉(zhuǎn)陰率和Hp轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)率比較 (例,%)

3 討論

慢性非萎縮性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛、痞滿、胃痞”范疇,多與感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失和等因素有關(guān)。外感六淫之邪,表邪入里,誤下傷中,邪氣乘虛內(nèi)陷,結(jié)于胃脘,阻塞中焦氣機(jī),導(dǎo)致升降失司,遂而發(fā)病;過(guò)食肥甘或恣食生冷或饑飽失常,損傷脾胃,致使脾失健運(yùn),胃失和降,氣機(jī)升降失常而引起痞滿;抑郁惱怒,情志不舒,肝氣郁滯,失于疏泄條達(dá),乘脾犯胃,以致脾胃升降失?；驊n思傷脾,脾氣受損,運(yùn)化失職,胃腑失和,氣機(jī)不暢,遂成痞滿,如《景岳全書(shū)·痞滿》所載“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”?？梢?jiàn),此病的發(fā)生與胃、肝、脾三臟關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃者,倉(cāng)廩之官,二者同居中焦,一主升清,一主降濁,共司水谷的納運(yùn)和吸收,清升濁降,納運(yùn)如常,則胃氣和暢,若因各種因素導(dǎo)致脾胃損傷,則納運(yùn)失職,升降失調(diào),胃氣壅塞,則形成痞滿。而肝與胃是木土乘克的關(guān)系,若肝氣橫逆,勢(shì)必克脾犯胃,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,胃失和降而致胃痛。因此,此病的病機(jī)以肝郁脾虛、肝失疏泄、胃失和降等較為常見(jiàn),治療多以調(diào)和肝脾胃為法。

四逆散源自《傷寒雜病論》“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,是疏肝法的鼻祖方,由柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草四味藥組成。方中柴胡疏肝解郁,可退六經(jīng)邪熱之往來(lái),行肝經(jīng)逆結(jié)之氣,止左脅肝氣疼痛。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),柴胡具有抗病原微生物、抗炎、增強(qiáng)免疫功能等多重作用[7]。枳實(shí)破氣除痞,化痰消積,《名醫(yī)別錄》記載其“除胸脅痰癖,逐停水,破結(jié)實(shí),消脹滿,心下急痞痛,逆氣,脅風(fēng)痛,安胃氣”。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),枳實(shí)既能雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌,又能抗Hp[8]。二者相配伍,一升一降,相互制約,相互為用,共奏疏肝理氣和胃、散結(jié)消痞之功。白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,《本草求真》言其“有斂陰益營(yíng)之力,能于土中瀉木”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、解痙和微弱的抗Hp作用[9]。與柴胡相伍,柴胡可解白芍之膩,白芍可緩柴胡之燥,二者相輔相成,調(diào)肝護(hù)陰,剛?cè)嵯酀?jì)。甘草則緩急止痛,諸藥配伍和解樞機(jī)、調(diào)和肝脾等。由于此病的臨床癥狀多樣化且不典型,中醫(yī)證候虛實(shí)夾雜,因此在原方的基礎(chǔ)上,加香附、厚樸、焦麥芽、焦神曲及焦山楂以增強(qiáng)/補(bǔ)充原方疏肝、健脾、和胃的功效。從單味藥來(lái)看,香附疏肝解郁,理氣寬中,可保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)胃腸功能;厚樸健脾燥濕,下氣寬中;焦麥芽、焦神曲及焦山楂統(tǒng)稱焦三仙,均屬于消食類中藥,具有開(kāi)胃和中,消化飲食的功效。其中焦麥芽健脾開(kāi)胃,消食和中,《醫(yī)學(xué)啟源》中記載“麥芽補(bǔ)脾胃虛,寬腸胃”。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),麥芽可促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌,能幫助淀粉類食物消化;焦神曲亦能健脾胃,助消化,其含有的消化酶、乳酸、維生素等,可調(diào)節(jié)腸道菌群,增強(qiáng)胃腸功能,有助于五谷雜糧類食物的消化;焦山楂健脾開(kāi)胃、消食化積,有助于油膩之物的消化。本研究顯示,治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分、胃鏡下胃黏膜積分、臨床總有效率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,表明了四逆散加味治療慢性非萎縮性胃炎效果顯著(P<0.05),與郗洋等[10]研究結(jié)論一致。

綜上所述,四逆散加味治療慢性非萎縮性胃炎效果較好,可改善患者臨床癥狀和胃鏡下胃黏膜炎性改變,提高Hp轉(zhuǎn)陰率,降低Hp陰性者復(fù)發(fā)率,值得臨床推薦。