通督調神針刺法對缺血性卒中后認知障礙的影響*

楊曉鴻

卒中后認知障礙(PSCI)是卒中后最常見的神經系統后遺癥,臨床患者主要表現為記憶力、執行力、計算力、定向力及視空間功能障礙[1,2]。流行病學顯示,缺血性腦卒中為臨床最常見的卒中類型,占腦卒中的69%～70%[3],其中65%的缺血性腦卒中患者會出現認知功能障礙[4]。PSCI患者因執行力、理解力等認知功能發生異常,故會對卒中后的康復治療產生一定的阻力,并嚴重影響患者生存質量,加重了患者家屬負擔,若不經治療或治療不當則易發展為癡呆[5]。目前,針對卒中后認知障礙的治療以藥物及認知康復訓練為主,可以在一定程度上緩解疾病進展。近年來,中醫針灸治療因其簡便、綠色、安全、療效佳等優勢在治療PSCI中受到越來越多的臨床工作者關注[6,7]。本研究采用通督調神針刺法治療缺血性PSCI,以期探究通督調神針刺法對缺血性PSCI患者的療效及腦內動脈血流阻力的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年3月在贛州市人民醫院就診的60例缺血性PSCI患者為研究對象,按照隨機數字表法將60例患者分為治療組和對照組,每組30例。其中,治療組有男性16例,女性14例;年齡47～75歲,平均(62.10±7.88)歲;病程3～4個月,平均病程(3.10±0.87)個月。對照組有男性17例,女性13例;年齡46～75歲,平均(61.73±9.49)歲;病程3～4個月,平均(3.17±0.78)個月。經統計學比較,2組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準缺血性卒中診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》[8]相關內容。PSCI診斷標準參考《卒中后認知障礙管理專家共識2021》[9]：①具備臨床影像學支持的缺血性發作及缺血性卒中;②經專業醫學工作者評估存在卒中后認知功能損害,存在至少1個認知功能減退的神經心理學證據;③認知功能減退發生在缺血性卒中事件之后并持續至少3個月。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準;②年齡45～75歲;③ 11分≤MMSE評分≤24分;④生命體征穩定并能配合本研究方案;⑤對本方案知情并簽署知情同意。

1.4 排除標準①出血性腦卒中或其他疾病后出現的認知障礙;②恐針、暈針;③合并嚴重臟腑功能不全或器質性病變;④妊娠期及哺乳期女性。

1.5 治療方法基礎治療:參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》[8]中治療方案,依據各患者卒中后情況,對2組患者基礎疾病進行管理治療并進行卒中后二級預防,如降血壓、降血脂、改善微循環、抗血小板凝聚等治療。 對照組在基礎治療的基礎上配合傳統針刺(傳統針刺方法參照《針灸學》[10]中“癡呆”處方進行)針灸取穴:四神聰、百會、太溪、懸鐘、足三里、氣海。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規消毒,四神聰、百會平刺10～20 mm,余穴直刺15～30 mm,留針30 min。治療組在基礎治療的基礎上配合通督調神針刺法。通督調神針刺法取穴:百會、神庭、印堂、風府、大椎、至陽、命門、腰陽關、內關、神門。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規消毒,百會、神庭、印堂平刺10～20 mm,風府向下頜方向刺入15～30 mm,至陽穴從第一胸椎棘突下向上斜刺15～30 mm,余穴直刺15～30 mm。針刺得氣后對百會、神庭、印堂小幅度高頻率捻轉行針2 min,留針30 min。2組針刺均每日1次,每周6次,連續治療8周。

1.6 觀察指標①整體認知狀態:采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)從視空間與執行力、延遲回憶和理解力等方面評估患者整體認知狀態,總分30分,MoCA評分≤26分即認為患者存在認知功能障礙,分值越低,認知功能障礙越嚴重。②認知功能精神狀態:采用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評估患者認知功能精神狀態,MMSE評分對患者的定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、回憶及語言能力等方面進行評分,總分30分,MMSE評分≤24分即認為患者存在認知功能障礙,分值越低,認知功能障礙越嚴重[11]。③大腦動脈血流動力學比較:采用多普勒超聲測定患者大腦雙側前動脈、中動脈及椎動脈的血流阻力指數(RI)。RI值 = (收縮期峰值流速-舒張期最低流速)/收縮期峰值流速。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥治療慢性疲勞綜合癥的臨床研究指南》[12],根據治療前后的MoCA積分計算療效指數進行評定,療效指數(N)= (治療后MoCA積分-治療前MoCA積分)/治療前MoCA積分×100%。因PSCI為臨床不可完全治愈疾病,故臨床評定標準以顯效,有效及無效進行等級資料劃分。臨床顯效:N≥20%;有效:12%≤N<20%;無效:N<12%。總有效率 = (顯效例數+有效例數) /總例數×100%。

2 結果

2.1 整體認知狀態治療前,2組患者MoCA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者MoCA評分與治療前比較有所增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MoCA量表評分比較 (分,

2.2 認知功能精神狀態治療前,2組患者MMSE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者MMSE評分均較治療前增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者MMSE量表評分比較 (分,

2.3 大腦動脈血流阻力指數治療前,2組患者大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療8周后,2組患者大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值均較治療前降低(P<0.05),且治療組大腦前動脈、大腦中動脈及椎動脈RI值均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者大腦動脈血流RI值比較 (例,

2.4 臨床療效2組患者治療8周后,治療組總有效率達到86.7%,對照組總有效率為76.7%,治療組總有效率優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

缺血性PSCI是由缺血性腦卒中事件引起的從輕度認知障礙到癡呆的一系列綜合征,發生在腦卒中事件后并持續存在6個月以上以認知功能受損為特征。因卒中后病情的遷延不愈引起腦神經的退行性病變,影響認知功能,出現記憶力、視空間結構、注意力、執行力及理解力等功能的下降。缺血性PSCI病因十分復雜,涉及到各腦區大動脈疾病、腦內小血管病變及非血管相關性的神經退行性病變等復雜多樣的病理生理改變。目前臨床主要通過服用膽堿酯酶抑制劑和認知功能訓練等方法改善患者認知功能及日常生活能力。針灸作為中醫學的重要組成部分,在治療PSCI過程中受到越來越多的重視。大量研究發現,針灸可抑制海馬區星形膠質細胞增生,降低海馬及皮層內質網的應激反應,改善腦內血液循環,抑制卒中后認知障礙的進展[13-15]。本研究中治療組采用通督調神針刺法與對照組傳統針刺治療做對比,并通過觀察大腦動脈血流阻力探究通督調神針刺法的可能作用機制。

PSCI歸屬中醫學“呆病、癡呆”范疇,病位在腦,與心、肝、腎等臟腑關系密切。中醫學認為PSCI的發病多因情志內傷、飲食失調、久病體虛等內因導致臟腑精氣虧虛,髓海空虛,腦失所養,神機失用。《景岳全書·雜證論》云:“癡呆證,凡平素無痰,而或以郁結,或以不遂……而漸至癡呆。言辭顛倒,舉動不經”卒中后患者多行動不便,久臥病床,氣虛血瘀,臟腑失養,髓海空虛發為呆病。本研究采用通督調神針刺法治療缺血性PSCI,注重對腦-心-腎的調節可以達到充養腦竅、補腎填精、養心安神的作用。

通督調神針刺法是一種以中醫整體觀為理論依據,以腦-心-腎為理論核心,以督脈循行和主治為理論基礎進行選穴針刺治療神志相關疾病的方法。PSCI病位在腦,而督脈絡腦自脊而下,又絡腎,《莊子集釋》曰:“腦為髓海、命門為精海,實皆督脈司之”。督脈將腦、腎、髓和精密切連接起來,故針刺督脈上的腧穴可調節腦、腎等相關臟腑的功能。百會穴為頭部陽經與督脈的匯聚之所,位于頭頂部,與腦的功能發揮關系密切,針刺百會穴可通陽、醒腦、調神、開竅、益氣。神庭者,神之居所也,印堂居顱腦眉心正中,針刺二穴可安心神、開腦竅。風府穴為督脈和陽維脈交會穴,陽維脈維系一身之陽經,針刺風府穴可調節督脈及各陽經氣血灌注,對卒中后腦血管病變的治療效果較好。《黃帝內經》言:“氣府,督脈氣所發者”,故針刺風府穴既可調氣血、祛風邪,亦可激發督脈經氣,通過督脈加強腦與臟腑的聯系,調節臟腑氣機,氣血調達則神機正常。大椎穴為六陽經與督脈交會穴,總督一身之陽氣,主治久病體虛,陽氣不振引起的神志不清,心智減退等疾病。《難經·三十九難》曰:“命門者,精神之舍也”,命門穴藏精、藏神,居腰府,針刺命門穴可填精、益髓、養神,提高患者記憶力、注意力。至陽、腰陽關督脈要穴可益精填髓。此外,心藏神、腦為元神之府,五臟皆藏神,神魂意魄志是分屬五臟的精神思維活動,而心藏神則可統領和主宰五臟之精神、思維活動。因此針刺心經神門穴及心包經內關穴可直接調控患者精神、思維,提高患者的理解力、記憶力、視空間能力等認知功能。諸穴合用,并對百會、神庭、印堂3個頭部腧穴行小幅度高頻率捻轉手法,讓針感透過顱骨直接作用于大腦皮層,提高腦內神經元的活性。本研究重用督脈腧穴,充分發揮督脈調元神、益腦髓、增加腦血流灌注量的優勢,結果顯示,與對照組治療后比較,治療組可顯著改善缺血性PSCI患者MoCA、MMSE評分;且治療組的總有效率明顯高于對照組,提示與傳統針刺方法比較,通督調神針刺法可更有效地改善缺血性PSCI患者的認知功能。

有研究發現,PSCI患者存在大腦中樞神經的退行性改變和血管損傷的雙重病變,二者病理性相互作用引起蓄積性的腦內神經損傷及認知功能的降低[16]。故針對PSCI的治療不僅要局限于認知功能改善,同時應注重腦血管修復,改善神經損傷狀態,從而降低認知水平下降程度。本研究結果顯示,與對照組治療后比較,治療組缺血性PSCI患者大腦前動、大腦中動脈及椎動脈血流RI值均顯著降低,提示通督調神針刺法治療缺血性PSCI可更有效地降低患者大腦動脈血流阻力,增加大腦動脈血流灌注,改善腦循環,減輕患者認知障礙。

綜上所述,通督調神針刺法治療缺血性PSCI療效確切,可明顯改善患者的記憶力、注意力、執行力、視空間結構力等認知功能,其可能機制與通督調神法針刺后提高腦內缺血部位的血流量有關。但本研究仍存在不足之處,樣本量較少、未進行后期隨訪,后期將進一步擴大樣本量并增加隨訪時間。