多囊卵巢綜合征合并先兆流產辨證論治*

周 雨 盧鈴菁 馬紅霞 胡 敏

多囊卵巢綜合征(PCOS)危害6%～10%育齡期女性的生殖健康[1]。其主要發病原因可能與多種遺傳基因和自然環境因素作用有關,主要早期臨床病理特征為女性雄激素分泌旺盛、持續性稀發排卵或無質量排卵,并常伴有胰島素抵抗等多種代謝紊亂等癥狀,導致女性月經周期失調、不孕、流產以及2型糖尿病等[2]。PCOS女性妊娠期最常見的并發癥之一為先兆流產,在中醫可歸屬于“妊娠腹痛、胎漏、胎動不安”疾病范疇,以妊娠20周內陰道見少量出血繼而出現腹痛、無妊娠產物的排出為主要臨床特征。PCOS育齡女性發生先兆流產的概率為30%～50%,且PCOS妊娠婦女與正常孕婦相比先兆流產率增加2倍[3]。目前西醫主要應用黃體酮等黃體支持藥物治療,但其療效和不良作用尚在研究。本文就以中醫基礎理論為基礎,通過辨證分型探討PCOS患者在未孕及孕期的中藥使用和針灸治療,為目前早期預防與治療該疾病提供臨床參考依據。

1 PCOS合并先兆流產的中醫病機和辨證分型

中醫認為“腎主生殖,藏精”,五行屬水,推動人體先天生長和胚胎發育,《女科經綸·引女科集略》云: “女子腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也,若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。指出腎氣對胎兒的重要作用。又以脾胃為人體后天發育之本,人體氣血生化的來源,若氣血無以生化乏源,胎失所養,亦可發展為疾病,稱之為胎漏、胎動不安[4]。縱觀近年來的文獻研究報道,PCOS的根本臨床病因為腎虛,與人體腎、肝、脾三臟臟腑功能失衡有關,加之痰濕、瘀血等多種病理代謝產物相互作用于整個機體,使生殖子宮軸發生功能紊亂,導致先兆流產或繼而發生難免流產[5]?；诖?中醫將其分為腎虛痰濕、腎虛血瘀、肝郁血熱、脾腎虧虛4個主要證型[6],通過中醫辨證施治,調節生殖軸,達到人體氣血和諧協調、胞胎相生乃固的治療目的[7]。

1.1 腎虛痰濕腎為人體的先天之本,腎藏精氣,脾為后天之本,可化生后天之氣血,五行學說中二者相互資生、相互影響,腎氣的資助和調節使得脾臟充分發揮運化水谷的功能,反之腎的先天之精需要脾所運化的水谷精微加以充養,兩者互為因果,腎之精氣充盛與否影響脾的水谷精華運化;脾氣虛弱,則痰濕水飲互生阻滯胞宮[4],證見腎虛痰濕?！陡登嘀髋啤酚涊d:“婦人有身體肥胖……不知濕盛者多肥胖。婦人肥胖多見氣虛,氣虛者則多生痰涎,外似健壯但內實虛損也……則胖之婦,內肉必滿,遮蔽子宮,不能受精,此必然之勢也”。痰濕與女性生殖功能密切相關,痰濕聚于胞宮,胞宮氣血不暢,胞失所養,胎元不固。PCOS患者發生先兆流產的根本原因可歸屬于腎,加之與痰濕等病理產物有關[8]。

1.2 腎虛血瘀《景岳全書》云: “腎乃精血之?！?。腎為先天之根本,藏精,精血互生。PCOS患者妊娠期需陰血滋養胞胎,若氣血虧虛,陰精虧虛失潤,瘀血阻滯于體內,使得新血無以得生,瘀阻胞宮、瘀阻胎元。瘀血留于胞宮為此病的病理產物,長期滯于子宮氣血失調,新血無以得生,胎元失養,繼之為致病因素,此外腎為人體氣血之根本,與精血相互滋生,女子得血以滋養胞胎,胞宮氣血充足方能孕育胎兒。氣能攝血,腎氣虛弱可致沖任不固,無力攝血養胎,胞胎無所系,瘀血內停;若胞宮胞脈之氣機不暢,精血匱乏,胞脈空虛無以滋養,元氣虛弱無力推動血脈運行則導致腎虛血瘀,從而出現滑胎、墮胎的發生[9, 10]。

1.3 脾腎虧虛大部分PCOS患者由于生活作息紊亂,素食肥甘厚味,臨床表現為肥胖,其原因主要由于痰濕凝聚于體內[11, 12]。 先天之根本為腎,后天之根本為脾,脾虛乃致水谷之精不足,腎精無以充養,則腎氣愈虛。“脾為生痰之源”,脾陽不振,脾氣虛,水液失司,水濕聚集成痰,痰濕聚四肢體內,痰阻氣機升降失司,血不得行,瘀血不去,滯于胞宮,繼則見經量少、閉經、女性不孕等;加之腎陽不足,無力溫煦使體內的痰濕更盛,痰濕阻滯于胞內阻礙氣血運行,胎失所養致胎墮。

1.4 肝郁血熱女子以肝為先天,可藏血,為婦女的經血之源,女性的月經來潮則關乎肝,肝腎精血本同源,腎為肝之母,肝腎二臟關系密不可分,兩者之間相互作用影響[13]。肝主疏泄,性喜條達而惡抑郁, PCOS致病的關鍵因素是肝氣郁滯,氣能行津,肝之氣機不暢,津液無以得行,日久生痰,郁久則熱,繼之成瘀,諸多病理因素可加重PCOS病情導致流產發生。PCOS患者往往因“屢孕屢墮”,治療的過程周期長,導致嚴重的焦慮緊張情緒產生,肝氣過于郁結,則引起人體內的肝火旺盛,暗耗陰陽之血,陽氣浮于上,則擾動人體的五臟氣血,引起沖任不固而導致胎兒死墮[14]。

2 中醫治療PCOS先兆流產的方法及優勢

2.1 未孕先調 預培其損對于PCOS患者在備孕期間補益腎氣、兼顧肝脾,以預培其損、祛除病因。歷任醫家認為腎虛為PCOS的根本病機,腎-天癸-沖任-胞宮生殖性軸功能紊亂失調,胎失所養,以致流產[7]。因此在未孕時開始預防,體現中醫“治未病”“未病先防、既病防變”的優勢,應用中醫方法調節生殖軸的功能,改善卵泡功能,優化宮內、胚胎生長環境,防止PCOS患者孕期先兆流產的發生。孕婦使用中藥的人群比例在7%～79.9%,與西醫相比不良作用較小?，F代研究表明,育齡期PCOS患者由于缺少鍛煉,飲食不節,大多存在肥胖和胰島素抵抗,故應改善生活方式、加強運動、積極減輕體質量,備孕期間調理體質,應用蒼附導痰湯健脾行氣、化痰除濕,在治療腎虛痰濕型PCOS患者方面獲得良好的臨床療效[15]。另外,現代醫家應用養精種玉湯以補腎填精養血,為胚胎著床提供優良的宮內環境,并且發揮拮抗高雄激素抑制卵巢顆粒細胞的發育作用。張良等[16]以養精種玉湯為干預手段,改善了反復種植失敗患者的子宮內膜容受性和其炎性環境。于婷兒等[17]認為在輔助生殖技術當中運用養精種玉湯能夠調節種植窗期促黃體生成素(LH)水平,調節生殖軸之間的關系。PCOS根本病因在于腎,與血瘀有關,治療上應溫補脾腎、活血化瘀、疏肝調經[18]。PCOS患者卵巢血液供應量與健康女性相比較低,卵泡發育與卵巢血供關系密切,現代研究認為采用補腎祛瘀化痰湯能夠調節患者激素水平,可以增加卵巢的血流量、改善卵巢的儲備功能,提高PCOS患者妊娠率[19]。

2.2 孕后保胎 中西結合中西醫結合治療先兆流產在提高臨床妊娠率有顯著作用,中藥單獨或聯合西藥使用證實對改善陰道出血、腰腹痛更有益,改善妊娠結局療效顯著,且毒副作用小[20]。目前,最常用的治療先兆流產的經典方劑是壽胎丸[21],臨床常與孕激素和其他黃體支持等西藥聯合應用,補腎安胎,改善子宮內膜功能,調節免疫反應,促進胚胎發育。壽胎丸由紫蘇、續斷、阿膠和菟絲子4種中藥組成,紫蘇、菟絲子、續斷補肝腎,阿膠滋陰養血。陳瑞雪教授對于先兆流產患者的經驗方選用壽胎丸加減,保胎療效顯著[22]。門成福教授以獨特門氏婦科思想結合多年的臨床經驗使用壽胎丸,治療流產患者,補腎保胎[23]。這4種成分已被中國藥典記載,并已被世界衛生組織(WHO)批準用于臨床試驗。在妊娠前5個月單用或與西藥聯合使用的有效率已被證明優于單用西藥,且未見不良事件報道[24]。在壽胎丸的基礎上,根據臨床個體化的先兆流產臨床表現,進一步發展了保胎常用藥如補腎安胎湯、保胎丸、滋腎育胎丸等。補腎安胎湯在治療早期女性先兆流產中具有非常顯著的療效,改善了流產患者的臨床不良癥狀。羅元愷教授認為PCOS先兆流產是因為腎氣虛損、腎精功能不足,沖任失固、氣血運行不調,而導致胎漏、胎元不固,治以益腎安胎為基本,兼有調節肝臟和脾胃的功能,創制滋腎育胎丸用于臨床治療流產,菟絲子和黨參在方中用量大,固腎培元[12]。大多數孕婦在妊娠期使用中藥,以減輕先兆流產癥狀,但中藥應用對母嬰的安全性需要更多的大規模臨床多中心隨機安慰劑對照試驗研究的證據進一步加以支持[25]。

2.3 針灸療法針灸是中醫學最常見的治療方法,廣泛使用于慢性疾病的早期預防和治療,同時在世界各地都發展為治療先兆流產的替代藥物療法[26]。針灸已被證明通過增加子宮內膜的血流量和協助受精卵著床來降低流產的風險,且已被證明可以改善激素反應,因此它在治療先兆流產方面有很大的潛力[27]。歐洲4%～13%的孕婦在孕期前3個月接受針灸治療,預防先兆流產[28]。這些發現表明,針灸是一種可行且實用的干預手段,可能對先兆流產的女性有效[29]。

3 總結

綜上所述,PCOS合并先兆流產是目前的研究熱點與難點,治療周期長,伴隨癥狀多,對患者及其家庭的生理和心理都有較大的影響。中醫在治療PCOS先兆流產方面充分發揮其“未病先防、既病防變”的優勢,研究證實中藥、針灸對母體和胎兒的不良作用均比較小,患者在心理上更加容易接受[30]。通過臨床辨證論治和周期治療,孕前早期預防、孕后保胎調理,能明顯改善PCOS合并先兆流產患者的臨床癥狀,維持妊娠。