內熱針治療髕下脂肪墊炎30例臨床觀察

張 萍 王 月 唐 越

1.寧夏醫科大學附屬中醫醫院 康復科，寧夏 吳忠 751100；2.寧夏醫科大學總醫院 康復醫學科，寧夏 銀川 750001

髕下脂肪墊炎，又稱髕下脂肪墊損傷，是膝關節的一種退行性改變。主要臨床表現為活動時出現膝關節疼痛，尤其在膝過伸時加劇，并伴有功能活動受限，不同程度影響著患者的工作和日常生活[1]。然而在膝關節疾病方面我們往往忽略了髕下脂肪墊炎癥引起的疼痛，因為通常認為髕下脂肪墊是一種沒有代謝功能的脂肪結構，在關節功能中只具有促進潤滑、減震等作用，而不會引起關節疼痛。但是近幾年研究發現，髕下脂肪墊是膝關節前方疼痛的致病因素之一，膝前痛的患者髕下脂肪墊炎癥介質會增加[2]，這些炎癥介質是引發膝關節疼痛的主要病因。目前治療髕下脂肪墊炎的西醫方法大多采用關節鏡，中醫方法包括溫針灸、小針刀、推拿、中藥外敷等，這些方法近期都可以達到止痛的療效，但遠期效果不理想。所以，我們在臨床實踐中努力尋找一種療效較確切的治療方法，近幾年筆者發現對髕下脂肪墊炎患者行內熱針治療后，近遠期療效均較顯著，現進行具體的臨床報道。

1 資料

1.1 一般資料 選取60例就診于我院康復科且符合髕下脂肪墊炎診斷的病例。隨機分為2組，對照組中男性患者 17 例，女性患者13例，年齡在44～88歲之間，平均年齡為(60.60±12.09)歲，病程1～8年，平均病程(3.53±2.38)年。觀察組中男性患者 18 例，女性患者12例，年齡在 43～85歲之間，其平均年齡為(60.20±10.24)歲，病程1～7年，平均病程(3.23±1.94)年。兩組性別、年齡、病程均不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準[3]① 有膝關節外傷、勞損或受涼病史；② 膝關節下方疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗陽性，髕腱松弛壓痛試驗陽性；③ X線膝側位片可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數可見脂肪墊鈣化陰影。

1.3 納入標準 ① 符合診斷標準；② 髕下脂肪墊壓痛點檢查高度敏感；③ 影像學檢查，僅有膝關節退行性改變或未見明顯異常；④ 經患者同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 因腫瘤、感染、結核、類風濕及痛風引起的膝關節疼痛；② 合并嚴重心、腦血管疾病，傳染病以及凝血功能異常者；③ 胃腸道出血、潰瘍及穿孔，利多卡因等藥物過敏者。

1.5 方法 對照組采用口服藥物治療：雙氯酚酸鈉膠囊(國藥準字H10960217，規格 50 mg/片)50 mg，1次1粒，1日2次，連續服用 7 d 為1療程，共服用2個療程。觀察組采用內熱針治療。體位：患者取仰臥位，膝下墊枕，使膝關節微屈曲，便于進針。布針：在髕骨下方與脛骨粗隆2條平行曲線，每間隔 1 cm 定一個點，用記號筆標記進針點，用愛爾碘[山東利爾康醫療科技股份有限公司，魯衛消證字(2002)第0059]消毒三遍、鋪洞巾，操作者戴帽子、口罩、無菌手套，用0.5%利多卡因做局部麻醉，麻醉起效后進針，選擇規格為直徑 1 mm，長 100 mm 的內熱針進針，避開髕韌帶，刺入過程中如有落空感應退針并調整進針方向，避免刺入關節腔，進針結束后勿行提插捻轉手法，用KF型內熱針治療儀[濟寧市佳科醫療科技有限公司，魯食藥監械(準)字2013第2270172]加熱套套在針尾上，加熱 30 min，溫度設定 42 ℃。治療結束后取出內熱針，按壓針孔后用愛爾碘再次進行皮膚消毒后，用無菌敷料包扎施術部位。囑患者3天內勿沾水，局部保持干燥以免感染，飲食清淡，并減少行走，注意休息。治療1次即可，1次為1療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬量表(VAS)評分 采用視覺模擬量表(VAS)對疼痛程度進行評分[4]，分值0～10分，評分越高疼痛越嚴重。分別對治療前，治療后2周，治療后3個月進行評定。

1.6.2 膝關節Lysholm功能評分 采用膝關節Lysholm功能評分[5]，同樣在治療前，治療后2周，治療后3個月對膝關節功能活動情況進行評定。包括跛行、是否需要支撐、交鎖、腫脹、疼痛、不穩定、爬樓梯、下蹲等項目。評分100分為完全正常，90～99分為優，75～89分為良，50～74分為中，<50 分為差。

1.7 療效標準 按照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]有關髕下脂肪墊損傷的療效評定標準。治愈：癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95% ；顯效：癥狀明顯好轉，關節活動不受限，積分減少≥70%～95% ；有效：癥狀基本消除，關節活動輕度受限，積分減少30%～70%；未愈：癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少不足30%。好轉為顯效及有效之和。積分計算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 觀察組治療后2周VAS評分下降，治療后3個月VAS評分明顯下降，兩組治療前后VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組VAS評分比較表 (分，

2.2 兩組治療前后Lysholm評分比較 觀察組治療后兩周Lysholm評分顯著上升，治療后3個月Lysholm評分仍有明顯提高，兩組治療前后Lysholm評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組Lysholm評分比較表(分，

2.3 兩組臨床療效比較 兩組治療后臨床療效比較，對照組有效率為83.3%，觀察組有效率為90%，觀察組有效率明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較表 [例(%)]

3 結論

3.1 髕下脂肪墊炎的病因及傳統治療方法 髕下脂肪墊從矢狀位層面看位于股骨內、外側髁前下方，髕骨面下方，髕韌帶的深面，脛骨平臺的前上方，呈現一個三角形的脂肪組織，它在生理結構決定了在關節腔內具有充盈空間的特性，由于它可以分泌滑液，所以對膝關節起到穩定作用，同時在促進關節潤滑和減震等方面起重要作用[7]。當關節受到外力損傷后，它可能會擴大并成為疼痛的重要原因。所以說，髕下脂肪墊炎是膝關節退行性病變的早期病理改變，據統計，髕下脂肪墊炎患者的發病率占膝關節疾病的80%以上[8]。髕下脂肪墊炎的成因包括膝關節的急性損傷，比如突然摔倒，或膝關節急劇的扭轉，脂肪墊嵌頓在關節面之間；或者因重體力勞動以及其它因素導致膝關節反復的磨損造成慢性損傷；或者關節自身的炎癥性疾病導致，如滑膜炎、半月板損傷等；還有因關節畸形所致，綜合各種因素致使膝關節早期出現充血、水腫等無菌性炎癥反應。當炎癥沒有得到及時的治療，或者因診斷錯誤、治療方法不當，久之則使局部出現炎性粘連、纖維組織增生，最后出現炎性組織變性和攣縮，脂肪墊與髕韌帶之間出現粘連，失去彈性，從而在膝關節活動時產生疼痛以及功能活動受限[9-10]。目前針對髕下脂肪墊的治療方法較多，主要包括手術治療和非手術治療。髕下脂肪墊的手術治療主要是在關節鏡下切除脂肪墊，但多數患者因為手術創傷大，恢復慢，不愿接受手術治療，更愿意采取非手術療法。脂肪墊炎的非手術療法方法多樣，包括針灸推拿、艾灸、中藥外敷、穴位注射、沖擊波、小針刀治療等，在臨床上緩解關節疼痛都可以取得一定的療效。如朱虹[11]采用0.45 mm×50 mm的針灸針在阿是穴垂直進針得氣后，行多方向的快速提插，至疼痛消失或減輕后出針，有效率達63%。張利平等[12]采用鈹針川字松解法對髕下脂肪墊進行松解，每個進針點松解3～5針，總有效率可達93.94%。王福生等[13]采用圓利針圍刺并在膝關節局部以及壓痛點采用熱敏灸，30～60 min進行治療，與對照組行電針治療后進行對比，治愈率更高，達78.1%。綜上，臨床上治療髕下脂肪墊炎采用一種或者是以上幾種方法的綜合治療，短期在臨床上均能取得一定的療效，但是大部分的臨床研究均沒有后期療效的對比以及患者膝關節功能活動的改善情況對比，所以長期療效無法考究。

3.2 內熱針治療髕下脂肪墊炎的優勢 髕下脂肪墊炎屬中醫“膝痹”范疇，痹證是由于機體正氣不足，風寒濕邪入侵，閉阻經絡關節，致氣血凝滯，絡脈瘀阻，關節出現紅腫、重著、疼痛等表現。寒邪偏甚者屬“痛痹”[14]，痛痹的主要表現為膝關節的疼痛較劇烈，且遇寒痛甚，得熱痛減，晝輕夜重，關節無紅腫表現，但屈伸困難。髕下脂肪墊炎患者多因膝關節長期勞損，致使筋骨失養、風寒濕邪易侵襲關節，寒凝經脈，氣血閉阻，從而出現關節疼痛，因此該病治療以祛風散寒，溫經通絡為法則。以往通常采用溫針灸治療，但溫針灸在治療過程中產生的煙霧比較大，而且艾灸燃燒過程中溫度不恒定，不能持續的到達肌肉深層，還可能會出現艾灰脫落燙傷等意外情況的發生。因此近幾年研究發現，內熱針治療該病有明顯的優勢。內熱針是一種集針刺、艾灸于一體的治療方法，從中醫學角度認為，內熱針具有溫經散寒、活血通絡的作用，與傳統的艾灸療法相比內熱針具有顯著的優勢。首先，內熱針的溫度時間可調可控，溫度可控制在(38～60 ℃)之間；其次，溫度可持續地滲透到組織深部，而且整個治療過程恒溫；再次，內熱針針體較針灸針粗，對局部組織粘連可以起到更好的松解作用，加強針刺刺激強度[15]。當脂肪墊受到各種急慢性損傷時，就會產生無菌性炎癥而導致疼痛、水腫等病理表現，久之則脂肪墊周圍組織發生粘連、機化、失去彈性，使伸膝活動受到限制而產生疼痛[16]。內熱針的密集型針刺方法可以降低肌張力，改善局部血流量，促進炎性的吸收以及致痛物質排除，增強細胞活性，促進組織再生[17]。本實驗中采用雙氯酚酸鈉膠囊口服作為對照，雙氯酚酸鈉是臨床利用率較高的一種非甾體抗炎藥，和其他非甾體類藥物相比具有較強的抗炎作用和較高的安全性[18]，它的作用機制主要是通過降低環氧酶(COX)的活性，并阻斷炎癥因子前列腺素E2的合成，從而緩解關節及其周圍腫痛發揮臨床作用[19]。本研究中觀察組在治療后2周VAS評分明顯下降，治療后3個月VAS評分仍在下降，在治療后2周膝關節Lysholm功能評分顯著提高，在治療后3個月后，膝關節Lysholm功能評分又有所增高，說明內熱針不止對患者近期的疼痛癥狀及功能有所改善，遠期的療效也十分明確。因此，內熱針療法治療髕下脂肪墊療效值得我們推廣使用。但是，內熱針治療髕下脂肪墊損傷的機理仍需進一步探索、研究。另外，在眾多的中醫治療方法中不難發現，治療大部分是集中在對髕下脂肪墊局部的治療，而沒有對膝關節周圍的肌肉或者從整體考慮該病的治療，今后需要進一步研究膝周肌肉的力學失衡對髕下脂肪墊所產生的影響。