不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于單側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)PCIA中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響

耿佩亮,郭 斌,陶偉平

新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)巴楚縣人民醫(yī)院麻醉科,新疆喀什 843800

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病的一種常見(jiàn)治療方法。老年患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)需要全身麻醉,但由于年齡增長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病等因素,大多數(shù)患者對(duì)麻醉藥物的耐受性較差[1]。麻醉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者的身心健康,因此,鎮(zhèn)痛藥物的選擇對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能尤為重要[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法多種多樣,以患者鎮(zhèn)痛自控(PCA)為主要方法,患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是最易被接受的PCA方法[3]。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼常用于PCIA鎮(zhèn)痛中。右美托咪定是一種高選擇性的α腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用,以及鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等藥理作用[4]。舒芬太尼是PCIA常用藥物,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,能有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)[5]。目前,右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于不同疾病和不同人群的適宜劑量尚不明了。本研究選取單側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行PCIA的患者作為研究對(duì)象,探討不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在PCIA中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2022年6月本院收治的90例單側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行PCIA患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組各45例。觀察組男24例,女21例;年齡50～80歲,平均(64.72±7.86)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21.39～26.17 kg/m2,平均(23.87±2.12)kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[6]分級(jí):Ⅱ級(jí)27例,Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組男26例,女19例;年齡52～80歲,平均(65.12±7.98)歲;BMI為21.31～26.23 kg/m2,平均(23.63±2.24)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)20例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合單側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;(2)術(shù)后均行PCIA;(3)年齡50～80歲;(4)ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心血管疾病的患者;(2)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者;(3)正在服用鎮(zhèn)靜、β受體抑制劑的患者;(4)伴有認(rèn)知功能障礙的患者;(5)伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者;(6)對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者術(shù)前均禁食12 h、禁水4 h,術(shù)前均未用藥。入室后開(kāi)通靜脈通道,于L3～L4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,于蛛網(wǎng)膜下腔注射1.5 mL羅哌卡因,于硬膜外腔間斷性注射5 mL利多卡因。所有患者在手術(shù)過(guò)程中均不使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后予以PCIA。對(duì)照組PCIA:0.5 μg/(kg·h)右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)加2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)加5 mg托烷司瓊用生理鹽水配制成100 mL;觀察組PCIA:1.0 μg/(kg·h)右美托咪定加2 μg/kg舒芬太尼加5 mg托烷司瓊用生理鹽水配制成100 mL。手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢給予靜脈負(fù)荷劑量4 mL,PCIA干預(yù)劑量2 mL/h,自控劑量調(diào)整為每次1 mL。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者麻醉清醒后、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括平均動(dòng)脈壓和心率。(2)分別于麻醉清醒后、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)[7]對(duì)兩組患者疼痛感進(jìn)行評(píng)分并比較,以標(biāo)有0～10的標(biāo)尺量化疼痛度,10分為疼痛難忍,評(píng)分低則疼痛度輕。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[8]記錄患者認(rèn)知功能,總分為30分,輕度術(shù)后認(rèn)知功能障礙:25～27分,中度術(shù)后認(rèn)知功能障礙:19～24分,重度術(shù)后認(rèn)知功能障礙:0～18分,評(píng)分越高表明術(shù)后認(rèn)知功能障礙越輕。(4)分別于麻醉清醒后、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h采集患者靜脈血3 mL,靜置待血清分離后以3 000 r/min離心15 min后分離血清,置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用黃嘌呤氧化酶法(試劑盒購(gòu)于上?？瓢┥锛夹g(shù)有限公司)檢測(cè)丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(5)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率,包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動(dòng)過(guò)緩。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者麻醉清醒后和術(shù)后24 h平均動(dòng)脈壓和心率,以及觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后2、12 h平均動(dòng)脈壓和心率均低于對(duì)照組,對(duì)照組患者術(shù)后2、12 h平均動(dòng)脈壓和心率均高于麻醉清醒后和術(shù)后24 h,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2兩組患者VAS評(píng)分比較 觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組患者術(shù)后2、12 h VAS評(píng)分均高于麻醉清醒后、術(shù)后24 h,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者麻醉清醒后VAS評(píng)分與術(shù)后24 h比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h MMSE評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后1、3 d MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.4兩組患者M(jìn)DA、SOD水平比較 兩組患者麻醉清醒后、術(shù)后2 h MDA、SOD水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后12、24 h MDA、SOD水平均高于麻醉清醒后、術(shù)后2 h,觀察組患者術(shù)后12、24 h MDA、SOD水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)DA、SOD水平比較

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.257,P=0.612)。見(jiàn)表5。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種,主要是緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,矯正畸形,但術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、認(rèn)知功能受損等癥狀[9]。目前,臨床上使用較多的鎮(zhèn)痛方式為PCIA,PCIA是接受度最高的術(shù)后鎮(zhèn)痛PCA方式[10]。PCIA是通過(guò)靜脈給藥,并通過(guò)設(shè)置好的程序提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛藥物血漿濃度,可根據(jù)自身疼痛程度調(diào)整藥物用量,從而避免出現(xiàn)術(shù)后疼痛或鎮(zhèn)痛過(guò)度[11]。PCIA常將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼使用,右美托咪定可通過(guò)對(duì)神經(jīng)元突觸后膜與脊髓前較突觸作用,阻斷疼痛信號(hào)達(dá)到止痛的目的,而舒芬太尼是一種神經(jīng)系統(tǒng)類藥物,具有起效快的優(yōu)勢(shì),但其藥效持續(xù)時(shí)間較短[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組患者術(shù)后2、12 h平均動(dòng)脈壓和心率均高于麻醉清醒后和術(shù)后24 h,說(shuō)明大劑量使用右美托咪定的患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。可能是由于右美托咪定可緩解術(shù)中其他因素刺激導(dǎo)致的血壓及心率不穩(wěn),而劑量較大時(shí)效果更佳。本研究與王永祥等[14]研究相似,手術(shù)治療后使用大劑量右美托咪定的患者血流動(dòng)力學(xué)水平比小劑量更穩(wěn)定。

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)刺激作用于外周感受器,通過(guò)神經(jīng)末梢傳輸中樞系統(tǒng)整合后產(chǎn)生疼痛感和疼痛反應(yīng)。相對(duì)于單一模式的鎮(zhèn)痛干預(yù)而言,右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的安全性和鎮(zhèn)痛效果明顯較好[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明大劑量右美托咪定復(fù)合小劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好,可能是由于右美托咪定可通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入中樞系統(tǒng),與腎上腺素受體結(jié)合后抑制神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,減少疼痛信號(hào)向上傳遞,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,而大劑量右美托咪定抑制作用更強(qiáng)。相關(guān)研究顯示,右美托咪定對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯,且大劑量?jī)?yōu)于小劑量[16],本研究與上述研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后1 d MMSE評(píng)分均低于術(shù)前,說(shuō)明術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可提高患者術(shù)后短期MMSE評(píng)分,減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。

SOD是一種清除內(nèi)源性自由基物質(zhì),其表達(dá)水平可以間接反映體內(nèi)自由基的形成[17]。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化物的分解產(chǎn)物,MDA水平升高說(shuō)明體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物較多[18]。臨床檢測(cè)SOD和MDA水平可以包括體內(nèi)氧自由基對(duì)細(xì)胞的損傷程度。本研究結(jié)果顯示,兩組患者麻醉清醒后、術(shù)后2 h SOD和MDA水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后12、24 h SOD和MDA水平均低于對(duì)照組,說(shuō)明與小劑量右美托咪定比較,大劑量右美托咪定可降低患者氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)研究顯示,使用大劑量右美托咪定可有效降低患者氧化應(yīng)激損傷程度[19],本研究與上述研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明使用大劑量右美托咪定不會(huì)增加不良反應(yīng)。

綜上所述,大劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于單側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)PCIA中的鎮(zhèn)痛效果較好,能夠有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué),保護(hù)其認(rèn)知功能,改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng),且安全性較高。